診斷糖尿病常犯的那些錯(cuò)

王建華

我國糖尿病患病率為11.6%，其中約70%的患者并不知情。是哪些原因?qū)е?成糖尿病患者未被診斷呢？有醫(yī)生的因素，也有患者的因素。

我國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前沿用的仍是1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的標(biāo)準(zhǔn)：①如果患者具有“三多一少”（多飲、多食、多尿及消瘦）典型癥狀，只要空腹血糖≥7.0毫摩/升，或口服葡萄糖糖耐量試驗(yàn)（OGTT）餐后2小時(shí)血糖≥11.1毫摩/升，或隨機(jī)血糖≥11.1毫摩/升，便可確診為糖尿??；②如果患者沒有“三多一少”典型癥狀，則需另日再測(cè)一次血糖，如果兩次血糖檢測(cè)結(jié)果均達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，也可以診斷為糖尿病。

美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）于2010年首次正式批準(zhǔn)將糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于我國HbA1c檢測(cè)在基層尚未普及，檢測(cè)方法及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，因此這一診斷標(biāo)準(zhǔn)目前在中國仍未普及。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，診斷糖尿病并非難事。但就是這個(gè)看似很容易診斷的疾病，卻時(shí)常被漏診或誤診，還有很多患者從未就診，錯(cuò)失早期治療時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥，令人痛心不已。為此，筆者就常見的漏診、誤診原因加以歸納總結(jié)，希望可以幫助更多的糖尿病患者早日得到診斷和治療。

錯(cuò)誤1：依靠“三多一少”癥狀來判斷糖尿病

有些患者，甚至包括少數(shù)醫(yī)生在內(nèi)，認(rèn)為“凡是糖尿病患者都有‘三多一少癥狀”，若沒有這些癥狀，就可以排除糖尿病。這樣一來，許多癥狀很輕或沒有癥狀的糖尿病患者就會(huì)被漏診。這種情況在老年人中非常多見。

分析：通常情況下，只有當(dāng)血糖明顯升高（超過10毫摩/升）時(shí)，患者才會(huì)出現(xiàn)“三多一少”癥狀。而根據(jù)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，只要空腹血糖≥7.0毫摩/升就可以診斷糖尿病。空腹血糖在7.0 ～10毫摩/升的輕癥糖尿病患者，如果單純依賴“三多一少”癥狀來判斷是否有糖尿病，十有八九會(huì)被漏診。需要指出的是，“口渴、多飲、多尿”并非糖尿病的“專利”，其他內(nèi)分泌疾?。ㄈ缒虮腊Y）也可出現(xiàn)上述癥狀。因此，不能完全根據(jù)癥狀來診斷或排除糖尿病。

錯(cuò)誤2：對(duì)糖尿病臨床表現(xiàn)多樣化認(rèn)識(shí)不足

許多糖尿病患者（尤其是老年患者）“三多一少”癥狀不明顯，而是以各種并發(fā)癥作為突出表現(xiàn)，有的因視物模糊就診于眼科，有的因頻繁尿路感染或蛋白尿就診于腎內(nèi)科，有的因手腳麻木或中風(fēng)就診于神經(jīng)科，有的因心動(dòng)過速、體位性低血壓、心絞痛就診于心內(nèi)科，有的因性功能障礙就診于男科，還有的因惡心、嘔吐、腹痛就診于消化科。如果接診醫(yī)生對(duì)糖尿病癥狀多樣化認(rèn)識(shí)不足，勢(shì)必造成診斷延誤或漏診。

分析：糖尿病是一種累及全身的慢性疾病，臨床癥狀多樣化是其一大特點(diǎn)。除了“三多一少”癥狀外，還要熟悉和了解糖尿病的其他癥狀，切不可頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳。當(dāng)今醫(yī)院分科越來越細(xì)，?？漆t(yī)生要具備一定的全科知識(shí)，不能僅僅滿足于首發(fā)疾病的診斷，還要注意查找隱藏在背后的原發(fā)病，不放過任何蛛絲馬跡。

錯(cuò)誤3：對(duì)餐后血糖檢測(cè)重視不夠

一提到血糖檢測(cè)，人們往往習(xí)慣于空腹抽血化驗(yàn)，片面地認(rèn)為，只要空腹血糖正常，就沒有糖尿病。其實(shí)未必。根據(jù)國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查，只查空腹血糖會(huì)導(dǎo)致至少60%的糖尿病患者被漏診。

分析：在2型糖尿病早期，盡管患者胰島B細(xì)胞受損，但尚殘留部分分泌胰島素的功能，患者往往表現(xiàn)為空腹血糖正常、餐后血糖升高。當(dāng)餐后血糖升高并超過11.1毫摩/升時(shí)，即可診斷為糖尿病。因此，診斷糖尿病不能光查空腹血糖，還應(yīng)重視餐后2小時(shí)血糖的檢查。空腹血糖大于5.6毫摩/升且肥胖的人，應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，以免漏診。

錯(cuò)誤4：用尿糖檢測(cè)結(jié)果診斷糖尿病

在許多人看來，糖尿病患者尿中必定含糖，否則就不是糖尿病。這種觀點(diǎn)其實(shí)是不對(duì)的。

分析：在血糖水平正常的情況下，血液流經(jīng)腎小球時(shí)濾出的葡萄糖可被腎小管全部重吸收，故尿糖檢測(cè)呈陰性。當(dāng)血糖升高到一定水平時(shí)，腎小球?yàn)V液里的葡萄糖不能完全被腎小管重吸收，剩余的部分隨尿排出，于是尿糖檢測(cè)呈陽性。在腎功能正常的情況下，血糖與尿糖具有一致性，即血糖越高，尿糖越高。醫(yī)學(xué)上將能夠出現(xiàn)尿糖的最低血糖值稱為“腎糖閾”。正常成人的腎糖閾為10毫摩/升左右，老年人的腎糖閾要更高一些。也就是說，血糖濃度達(dá)到10毫摩/升時(shí)，尿糖才會(huì)呈陽性。而空腹血糖≥7.0毫摩/升就可以診斷為糖尿病。那些空腹血糖在7.0～10毫摩/升的早期輕癥糖尿病患者，如果靠尿糖陽性來診斷，就會(huì)被漏診。

此外，尿糖陽性也未必一定就是糖尿病。例如，某些腎小管疾病，由于腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收障礙，盡管患者血糖正常，尿糖卻呈陽性，我們稱之為“腎性糖尿”；婦女在妊娠期間，腎糖閾往往降低，也可出現(xiàn)血糖正常而尿糖陽性的情況。

因此，不能靠尿糖陽性與否診斷或排除糖尿病，而應(yīng)以空腹血糖、餐后兩小時(shí)血糖或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)檢查結(jié)果作為糖尿病的診斷依據(jù)。

錯(cuò)誤5：用快速血糖儀的檢測(cè)結(jié)果診斷糖尿病

血糖儀檢測(cè)血糖具有便捷、快速的優(yōu)點(diǎn)，非常適合院外血糖監(jiān)測(cè)。但如果用血糖儀的檢測(cè)結(jié)果來診斷糖尿病，就不妥了，因?yàn)檠莾x的檢測(cè)結(jié)果與醫(yī)院生化儀的檢查結(jié)果存在一定的差異。

分析：診斷糖尿病應(yīng)根據(jù)靜脈血漿（血液去除紅細(xì)胞等有形成分后剩余的部分為血漿）血糖的測(cè)定結(jié)果。而血糖儀測(cè)的是毛細(xì)血管全血血糖，它比靜脈血漿血糖低10%～15%。因此，如果以快速血糖儀的檢測(cè)結(jié)果來診斷糖尿病，很容易使空腹血糖輕度升高的早期糖尿病患者被漏診。血糖儀只能作為糖尿病病情監(jiān)測(cè)，而不能作為糖尿病的診斷依據(jù)。

錯(cuò)誤6：對(duì)糖尿病發(fā)病日漸年輕化認(rèn)識(shí)不足

在不少人眼里，糖尿病是中老年人的“專利”，與年輕人關(guān)系不大。因此，對(duì)出現(xiàn)在兒童及年輕人身上的“蛛絲馬跡”往往視而不見。

分析：隨著生活水平的提高和生活方式的改變，糖尿病發(fā)病的年輕化趨勢(shì)愈發(fā)明顯。許多肥胖兒童，小小年紀(jì)就患上了2型糖尿病。對(duì)有糖尿病家族史、黑棘皮病的肥胖兒，家長或醫(yī)生要格外警惕。一旦孩子出現(xiàn)不明原因的食量大增、體重銳減、口渴、多尿、疲乏無力、皮膚愛長癤腫或傷口不易愈合等，應(yīng)及時(shí)檢查，排除糖尿病。

專家提醒：

根據(jù)血糖水平確診糖尿病只是“定性診斷”，之后還要對(duì)糖尿病進(jìn)行“分型診斷”。糖尿病大致分為四大類型：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿?。ㄅf稱“繼發(fā)性糖尿病”）。某些藥物（如糖皮質(zhì)激素、利尿劑）、慢性肝病及某些內(nèi)分泌疾?。ㄈ缙べ|(zhì)醇增多癥、生長激素瘤、甲亢等）所致的糖尿病，都屬于繼發(fā)性糖尿病。

此外，雖然血糖是診斷糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)，但還要注意排除某些特殊情況。許多應(yīng)激因素，如高熱、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等，均可引起血糖升高。這種血糖升高往往是一過性的，隨著應(yīng)激因素的解除，患者血糖可隨之恢復(fù)正常。在診斷糖尿病時(shí)，應(yīng)將應(yīng)激因素導(dǎo)致的一過性血糖升高排除在外。endprint