保肝降酶藥：為抗病毒治療“保駕護(hù)航”

尹有寬

轉(zhuǎn)氨酶是細(xì)胞中的一種催化劑，在肝細(xì)胞中含量較高，血液中含量較低，肝臟受損時(shí)從肝細(xì)胞釋放出來(lái)進(jìn)入血液。大多數(shù)乙肝患者都特別重視血液中兩種轉(zhuǎn)氨酶——丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT，原稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移（AST，原稱谷草轉(zhuǎn)氨酶）的數(shù)值是否正常。一旦這兩項(xiàng)指標(biāo)偏高，他們就會(huì)到處求醫(yī)，服用各種保肝降酶藥，而忽視了最關(guān)鍵的抗病毒治療。事實(shí)上，使用保肝降酶藥只是乙肝綜合治療中的一部分，并不能取代抗病毒治療。

保肝降酶藥：使ALT達(dá)到“最佳”

乙肝病毒所致肝組織炎癥、壞死及纖維化是乙肝進(jìn)展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)，因而，抗病毒治療是治療慢性乙肝的關(guān)鍵。及時(shí)選擇正確的抗病毒治療，可以獲得比較理想的療效，有可能將乙肝“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)為乙肝“小三陽(yáng)”，少數(shù)患者甚至?xí)霈F(xiàn)表面抗原陰轉(zhuǎn)，產(chǎn)生表面抗體，獲得臨床治愈。在抗病毒治療中是否需要使用保肝降酶藥？在抗病毒治療病程中，可依據(jù)病情不用、少量使用或靜脈使用保肝降酶藥，既能有效抗病毒又可延緩病情進(jìn)展，但不可單純使用保肝降酶藥。

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）是肝組織損害的指標(biāo)，也是清除乙肝病毒免疫反應(yīng)的比較直觀的指標(biāo)。ALT正常時(shí)，一般不適合抗病毒治療，除非ALT≥正常者上限2倍、肝臟有中等程度炎癥或纖維化，但ALT在正常值上限3～5倍時(shí)，抗病毒療效更佳?？梢哉f(shuō)，沒(méi)有ALT升高，乙肝“大三陽(yáng)”難以轉(zhuǎn)為乙肝“小三陽(yáng)”，因而把握好ALT幅度變化很重要。如ALT大于正常值上限5倍以上，應(yīng)該給患者適當(dāng)加用保肝降酶藥；如ALT降至正常值上限3倍以下，應(yīng)適當(dāng)減少保肝降酶藥用量。在抗病毒治療過(guò)程中，保肝降酶藥可以起到調(diào)節(jié)ALT水平，為抗病毒治療“保駕護(hù)航”，提高抗病毒療效。

我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》認(rèn)為：HBVDNA陽(yáng)性，同時(shí)ALT水平≥正常值上限2倍可進(jìn)行抗病毒治療；使用干擾素，ALT不要超過(guò)正常上限10倍。如ALT偏低，療效較差。

7種情況需要使用保肝降酶藥

1，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）明顯升高者：抗病毒治療初始階段，當(dāng)ALT在正常值上限3～5倍時(shí)，可不使用保肝降酶藥，以免干擾清除乙肝病毒的免疫反應(yīng)。當(dāng)ALT顯著增高（正常值上限5倍以上）或伴有總膽紅素增高時(shí)，應(yīng)該適當(dāng)加用保肝降酶藥，但當(dāng)ALT有所下降時(shí)，可考慮減量或停用保肝降酶藥。

2，雖然抗病毒療效明顯，但ALT或AST繼續(xù)時(shí)續(xù)升高，或持續(xù)波動(dòng)，或肝脾B超檢查示病情不斷進(jìn)展，或肝臟瞬時(shí)彈性硬度繼續(xù)上升者，應(yīng)該使用保肝降酶藥。（不太明白？）

3，有重度纖維化和肝硬化者，不論ALT正常與否，抗病毒治療時(shí)必須使用保肝降酶藥，以減少肝細(xì)胞進(jìn)一步損害，減輕肝臟炎癥，以免加重肝纖維化，或使肝硬化惡化。

4，乙肝病毒所致原發(fā)性肝癌有肝損害者，不但應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，而且還應(yīng)使用保肝降酶藥。接受化療、放療的患者，也需要加強(qiáng)降酶保肝治療。

5，慢性乙肝合并原發(fā)性膽汁性膽管炎，不但需要抗病毒治療，且在使用優(yōu)思弗同時(shí)，還需長(zhǎng)期使用甘草酸類等保肝降酶藥。（準(zhǔn)確嗎？）

6，通過(guò)足量、正規(guī)的抗病毒治療，HBV DNA已檢測(cè)不到，HBeAg滴度下降顯著，而ALT、AST仍異常者，應(yīng)尋找其他病因，如是否為乙肝合并脂肪肝，或其他非嗜肝病毒感染，并使用保肝降酶藥治療，或作其他相應(yīng)處置。

7，抗結(jié)核、抗癲癇等藥物可導(dǎo)致藥物性肝炎，乙肝患者聯(lián)合使用抗結(jié)核、抗癲癇等藥物時(shí)，需要進(jìn)行保肝降酶治療。

總之，在乙肝患者的治療過(guò)程中，保肝降酶藥起到的作用只是保駕護(hù)航，ALT明顯升高或者肝組織明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療基礎(chǔ)上，可適當(dāng)加用保肝降酶藥。不宜同時(shí)應(yīng)用多種保肝降酶藥，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)，以及因藥物相互作用而引起的不良反應(yīng)。

保肝降酶藥主要分為以下幾類：抗炎類藥，如甘草酸制劑；肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑，如多烯磷脂酰膽堿；解毒類藥，如谷胱甘肽；抗氧化類藥，如水飛薊制劑；利膽類藥，如S-腺苷蛋氨酸等，這些藥均有不同程度的抗炎保肝、保護(hù)肝細(xì)胞膜和細(xì)胞器等作用。endprint