國(guó)家治理現(xiàn)代化視角下的衛(wèi)生治理創(chuàng)新

劉曉宇 傅曉婷

（青島大學(xué)，山東青島 266000）

前言

全面深化改革的總目標(biāo)是完善和發(fā)展中國(guó)特色社會(huì)主義制度，推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化[ ]。從原來(lái)更加注重政府的管理能力，轉(zhuǎn)變?yōu)楦訌?qiáng)調(diào)治理，其權(quán)威來(lái)源于社會(huì)成員的認(rèn)同與共識(shí)，由政府、社會(huì)與企業(yè)合作共同管理公共事務(wù)，實(shí)現(xiàn)共管共治。同時(shí)，健康是一切之本，衛(wèi)生事業(yè)涉及到每個(gè)人的健康問(wèn)題，應(yīng)給予高度的重視。全國(guó)衛(wèi)生與健康提出了我國(guó)衛(wèi)生工作方針：“以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)比重，將健康融于所有政策，人民共建共享[ ]?！苯ㄔO(shè)健康中國(guó)，需要立足我國(guó)國(guó)情，建設(shè)中國(guó)特色的醫(yī)療衛(wèi)生制度，努力提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平。

目前我國(guó)的衛(wèi)生制度仍存在一些問(wèn)題，因而推動(dòng)衛(wèi)生治理體系和衛(wèi)生治理能力現(xiàn)代化既是當(dāng)前醫(yī)改要達(dá)到的重要目標(biāo)，又是當(dāng)前醫(yī)改要借力的重要工具。

1 我國(guó)衛(wèi)生治理體系的基本框架

1.1 基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域

1）基本醫(yī)療服務(wù)提供體系

基本醫(yī)療服務(wù)提供體系是將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度轉(zhuǎn)化為具體服務(wù)和產(chǎn)品的重要載體，是向社會(huì)公眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的、政府辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和單位。

2）基本藥品供應(yīng)保障體系

國(guó)家基本藥物制度是一項(xiàng)關(guān)于基本藥物遴選、生產(chǎn)、供應(yīng)、銷售、使用、監(jiān)管和評(píng)價(jià)等一系統(tǒng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的制度安排?；舅幬镏贫瓤梢允构姼臃奖?、快捷的獲得較為優(yōu)質(zhì)的基本藥物。

3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系

基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系和新型農(nóng)村合作醫(yī)療[]。基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系具有強(qiáng)制性和普遍性。

1.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域

1）基本公共衛(wèi)生的制度背景

“非典”疫情的出現(xiàn)使一個(gè)公共衛(wèi)生事件迅速的上升為社會(huì)公共事件，讓我們認(rèn)識(shí)到公共衛(wèi)生制度的嚴(yán)重不足。我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)應(yīng)始終秉持著預(yù)防疾病為主的方針，從源頭抑制疾病發(fā)生。

2）基本公共衛(wèi)生的制度內(nèi)容

進(jìn)行屋頂?shù)姆罎B漏施工時(shí)，首先要選擇合適的防水卷材，施工使用的防水卷材必須要符合國(guó)家房屋施工標(biāo)準(zhǔn)，其次在選擇防水卷材時(shí)，要充分考慮當(dāng)?shù)氐臍夂驐l件和其他外部因素，以此來(lái)選擇合適的防水材料型號(hào)。在施工前，一定要查好防水卷材的各項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)行施工時(shí)一是要分區(qū)域進(jìn)行合理的劃分，分區(qū)域鋪設(shè)防水卷材避免受力不同導(dǎo)致防水卷材出現(xiàn)開(kāi)裂等問(wèn)題，還要注意的是處理好防水卷材的銜接處，銜接處留夠距離，避免出現(xiàn)銜接處滲漏問(wèn)題。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)由政府提供，主要以疾病預(yù)防與控制為目的。公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)包括婦幼保健院、衛(wèi)生防疫站、120急救中心等。

3）基本公共衛(wèi)生的制度功能

通過(guò)建立健全公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高了應(yīng)對(duì)突發(fā)衛(wèi)生事件的能力。為居民免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，有利于防治流行疾病與常見(jiàn)慢性病，提高社會(huì)整體健康水平[ ]及促進(jìn)基本公共服務(wù)均等化。

2 當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的基本矛盾表現(xiàn)

2.1 供需層面

1）不同人群受益不均，健康保障欠公平

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)分別建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。雖然擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度碎片化，導(dǎo)致農(nóng)村居民與城市居民在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇方面存在較大差異。

2）公共醫(yī)療資源供給失衡，衛(wèi)生人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)急需調(diào)整

醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平落后的地區(qū)，其醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，醫(yī)療設(shè)備落后，醫(yī)務(wù)人員短缺。這就造成我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生資源供給過(guò)度與供給不足并存。長(zhǎng)此以往，導(dǎo)致人們不信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)治水平，不利于患者的雙向轉(zhuǎn)診。

3）“購(gòu)買服務(wù)”醫(yī)療模式中的醫(yī)、患利益對(duì)立

由于我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變，政府對(duì)公共事業(yè)的投資方式也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，政府對(duì)醫(yī)院的投入降低，使得醫(yī)院的運(yùn)行朝著市場(chǎng)化發(fā)展。由于醫(yī)生與患者間的信息不對(duì)稱與醫(yī)院的技術(shù)壟斷，患者只能被動(dòng)的接受醫(yī)生的治療方案。但部分醫(yī)務(wù)人員會(huì)利用其在信息獲取方面的優(yōu)勢(shì)，提供較為昂貴的醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)。導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題，同時(shí)易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。

2.2 監(jiān)管層面

1）部門劃分不合理，多頭管理，不易形成合力

政府在對(duì)公立醫(yī)院的管理中存在多頭管理的問(wèn)題。公立醫(yī)院要接受衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、財(cái)政部門、組織人事部門、物價(jià)部門、藥監(jiān)局等多部門的監(jiān)督和管理。一方面，監(jiān)管部門過(guò)多，從各個(gè)方面對(duì)醫(yī)院監(jiān)管，涉及各部門間協(xié)調(diào)統(tǒng)一問(wèn)題，容易發(fā)生沖突，降低了管理效率。另一方面，各部門對(duì)醫(yī)院的管理中存在專業(yè)上的局限性，監(jiān)管目標(biāo)難以落實(shí)。

2）藥品生產(chǎn)流通體制與監(jiān)管機(jī)制亟待改進(jìn)

藥品流通環(huán)節(jié)存在著暗箱操作的行為，醫(yī)藥代表與醫(yī)務(wù)人員之間存在行賄、受賄和收取回扣等藥品流通的潛規(guī)則。這種不正當(dāng)?shù)男袨闀?huì)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，給患者的健康與經(jīng)濟(jì)帶來(lái)雙重?fù)p害。同時(shí)，生產(chǎn)出的藥品進(jìn)入流通環(huán)節(jié)后，經(jīng)過(guò)層層加價(jià)，價(jià)格會(huì)飛漲，導(dǎo)致藥價(jià)虛高現(xiàn)象。

3 我國(guó)衛(wèi)生治理體系現(xiàn)代化探索

3.1 供需層面

1）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，加速過(guò)渡

首先，打破戶籍制度的界限，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其次，整合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。最后，實(shí)現(xiàn)全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一。

2）加大財(cái)政投入，醫(yī)療衛(wèi)生資源公平配置

在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源公平配置的問(wèn)題上，首先，政府應(yīng)起主導(dǎo)作用，加大政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的財(cái)政投入力度。其次，要完善政府供給的方式，加大對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的扶持力度，擴(kuò)大基本醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)構(gòu)的覆蓋面。再次，應(yīng)加大培訓(xùn)投入，培養(yǎng)一批專為農(nóng)村地區(qū)服務(wù)的全科醫(yī)學(xué)人才。最后，要提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)務(wù)人員工資與福利待遇，建立合理的薪資制度。

3）“管辦分離”，改變管理運(yùn)行模式

首先，應(yīng)加大政府投入。政府應(yīng)明確財(cái)政投入責(zé)任，保證經(jīng)費(fèi)及時(shí)、足額下?lián)堋Ｆ浯?，要推?dòng)管辦分離。管辦分離對(duì)于醫(yī)療體制改革意義重大，可打破政府既是出資者，又是管理者的局面。調(diào)動(dòng)社會(huì)力量辦醫(yī)，增加了醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給。最后，加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)部管理。將政府公益性的目標(biāo)變?yōu)榭梢钥己说木唧w指標(biāo)。

3.2 監(jiān)管層面

1）提倡大衛(wèi)生觀，有效整合管理資源

首先，政府應(yīng)樹(shù)立“大衛(wèi)生”的觀念，多部門通力協(xié)作促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，提升我國(guó)居民整體健康水平，助力“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的實(shí)施。其次，建立醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)各部門間的信息資源共享。最后，要制定多部門合作的相關(guān)制度，避免部門間權(quán)利重疊、推卸責(zé)任等問(wèn)題，推進(jìn)衛(wèi)生治理體系與治理能力的現(xiàn)代化。

2）藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域體制改革和制度創(chuàng)新

首先，需推動(dòng)醫(yī)藥分開(kāi)，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，阻斷醫(yī)生、醫(yī)院、藥品銷售商之間的利益關(guān)系。其次，建立藥品集中招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制，即多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用招標(biāo)的形式集中采購(gòu)藥物，以規(guī)范藥品流通環(huán)節(jié)，減少醫(yī)藥費(fèi)用支出。最后，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為的懲罰力度。