內(nèi)鏡下手術(shù)治療2～5 cm胃間質(zhì)瘤的效果

劉家銘，李守帥，莊坤，田立民

（西安市中心醫(yī)院 消化科，陜西 西安 710003）

間質(zhì)瘤常見于胃腸道、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜間質(zhì)，主要起源于Cajal 的間質(zhì)細胞。免疫組學(xué)顯示，酪氨酸激酶受體KIT 蛋白（CD117 抗原）呈高表達。其中，胃間質(zhì)瘤（gastric gastrointestinal stromal tumor，gastric GIST）最常見，年發(fā)病率為11/100 萬～1 450/100 萬，所有間質(zhì)瘤都是潛在的惡性腫瘤[1]。我國的專家共識[2]建議，對于 ＜ 2 cm 的極低風(fēng)險gastric GIST，可選擇切除或隨訪。因2～5 cm的gastric GIST有中度和高度侵襲風(fēng)險，手術(shù)切除病變?nèi)允亲钣行У闹委煼椒╗3]。內(nèi)鏡和腹腔鏡手術(shù)是常用的手術(shù)方法，但選擇哪種手術(shù)方法更適合，報道較少[4]。臨床上，建議：對大小超過2 cm 的gastric GIST 進行手術(shù)切除[5]。有文獻[6]建議，對大小為2～5 cm的gastric GIST進行內(nèi)鏡切除。本研究采用內(nèi)鏡或腹腔鏡下手術(shù)治療2～5 cm 的gastric GIST，探究其臨床療效和預(yù)后，以期為臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

耕地是保障國家糧食安全和生態(tài)環(huán)境安全的重要資源，其所面臨的土壤安全問題急需解決。對此，貴州開磷化肥有限責(zé)任公司農(nóng)化中心主任田樹剛表示，全球面臨著與土壤相關(guān)的水資源緊張、環(huán)境污染、氣侯變化、能源短缺、生物多樣性銳減、生態(tài)系統(tǒng)服務(wù)功能退化等多種問題，而土壤本身也面臨著退化、污染等問題。高強度不合理的農(nóng)用化學(xué)品的投入是造成土壤及環(huán)境惡化的重要原因之一，不合理的肥料添加也為土壤帶來了嚴重的危害，這些問題的解決需要肥料產(chǎn)業(yè)各方的共同努力。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2020年1月于本院接受治療的gastric GIST患者412例，根據(jù)手術(shù)方法不同，分為內(nèi)鏡切除手術(shù)組（內(nèi)鏡組，196例）和腹腔鏡切除手術(shù)組（腹腔鏡組，216 例）。其中，男200 例，女212例，年齡35～82 歲，平均（60.78±10.03）歲；腫瘤直徑2～5 cm，平均（3.21±0.69）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

國企審計工作中，部分企業(yè)獲得審計報告后，便認為相關(guān)工作全面結(jié)束，并未考慮報告解讀分析及使用狀況，未將審計成果形成系統(tǒng)化的總結(jié)內(nèi)容。更無法進行總結(jié)分析、要點提煉、難點研究等工作，潛在隱患問題突出，對日后相關(guān)工作的發(fā)展沒有參考價值。同時其他機構(gòu)的工作人員也并未提高審計報告的重視度，致使審計成果利用度較差、資源浪費現(xiàn)象明顯、審計效率明顯偏低。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：病灶直徑為2～5 cm；胃單發(fā)病灶；經(jīng)病理學(xué)確診為gastric GIST[7]；符合內(nèi)鏡黏膜下腫物挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）的適應(yīng)證；臨床資料完整，患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：病灶直徑 ＜ 2 cm或 ＞ 5 cm；經(jīng)影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)存在腫瘤轉(zhuǎn)移；胃部多發(fā)病灶或合并其他部位病灶；內(nèi)鏡切除失敗，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療者。

1.3.2 腫瘤危險度 采用Fletcher 危險度分級法，根據(jù)腫瘤大小和核分裂象，分為極低、低、中等和高4個級別。

1.2 手術(shù)治療

1.3.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪13～35 個月，復(fù)查胃鏡和腹部CT 等，觀察腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。隨訪方法包括：門診預(yù)約、電話等。風(fēng)險較低患者，每6、12 和24 個月復(fù)查胃鏡和腹部CT，中、高風(fēng)險患者，于6個月后復(fù)查腹部CT 1次，胃鏡檢查為術(shù)后每6個月1次。

1.2.2 腹腔鏡組 行腹腔鏡手術(shù)。患者取仰臥位，行氣管插管靜脈麻醉（麻醉和藥物劑量與內(nèi)鏡手術(shù)相同）。常規(guī)消毒覆蓋后，在肚臍上方約1 cm處設(shè)置人工氣腹，將Trocar置入腹腔內(nèi)，檢查腹部器官。主手術(shù)孔共2 個，1 個位于左鎖骨中線肋緣下方3 cm 處，另1 個位于肚臍上方3 cm 處，靠近已建立的左腹直肌。其次，輔助手術(shù)孔3 個，1 個位于劍突下方3 cm處，1個位于劍突右側(cè)3～5 cm，1個位于右側(cè)肋骨邊緣下方3 cm 處，用超聲刀沿腫瘤下端完全切除。病理標本送病理學(xué)檢查。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術(shù)期指標 包括：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、禁食時間、留置胃管時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后通便時間和腫瘤位置。

產(chǎn)自生產(chǎn)基地的膠州大白菜，才能使用地理標志?；卣J證對基地土壤、水等要素要求條件嚴格，且基地種植大白菜面積必須達到10畝以上。膠州大白菜協(xié)會投資約80萬元，建立了南三里河等膠州大白菜生產(chǎn)基地，充分發(fā)揮標準基地的示范、帶頭作用。

內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.37%，低于腹腔鏡組的27.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

1.2.1 內(nèi)鏡組 采用內(nèi)鏡下切除術(shù)（ESE）。術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查，以確定腫瘤的位置、大小、形狀、邊界和回聲特征。用雙刀標記腫瘤的外邊緣。行CT 掃描，以排除外周淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移。采用氣管插管和靜脈聯(lián)合全身麻醉，患者取頭高腳低位，然后行ESE。用鉤形刀（型號：KD-620LR）或TT 刀標記隆起病變的邊緣，并在標記點周圍注射美蘭、腎上腺素和生理鹽水，TT 刀切割病變的外黏膜，并沿外圍行剝離操作。病變完全切除后，用熱活檢鉗或氬等離子體凝固術(shù)對創(chuàng)面止血。胃壁肌肉穿孔或小面積缺損部位，可用金屬鈦夾封閉創(chuàng)面。如果缺陷范圍超過金屬夾夾閉范圍，則使用尼龍繩和金屬夾組合作為“荷包”接縫。術(shù)后對切除的腫瘤組織行病理學(xué)檢查，以確定腫瘤直徑、核分裂象和危險度分級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

內(nèi)鏡組術(shù)后隨訪13～33 個月，平均（23.04±10.38）個月，腹腔鏡組術(shù)后隨訪13～35 個月，平均（22.71±10.69）個月。內(nèi)鏡組術(shù)后復(fù)發(fā)4例，無轉(zhuǎn)移發(fā)生，占比2.04%，腹腔鏡組術(shù)后復(fù)發(fā)8 例，轉(zhuǎn)移8例，占比7.41%，內(nèi)鏡組手術(shù)破損瘤體4 例，占比2.04%，腹腔鏡組手術(shù)破損瘤體8例，占比3.70%，兩組均無死亡發(fā)生，上述指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表4。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標比較

如果底基層和基層厚度≥30cm，通常在作業(yè)過程中，要碾壓2次，每進行半層或1層碾壓，則應(yīng)當進行1次觀測。如果針對1層的2次碾壓的時間間隔角度，在觀測時，可以合并成1次進行。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標比較（）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups（）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 包括：出血、發(fā)熱、穿孔、腹痛和其他癥狀等。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n （%）

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較

采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較Table 4 Comparison of postoperative follow-up between the two groups

3 討論

3.1 gastric GIST的內(nèi)鏡治療

有文獻[8]采用內(nèi)鏡切除術(shù)治療8 例平均直徑 ＜ 2 cm 的gastric GIST，完全切除率高達97.00%，術(shù)后不良事件發(fā)生率僅8.00%，隨訪時間為11～41個月，復(fù)發(fā)率僅3.00%。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的改進，可對直徑 ＜ 2 cm的gastric GIST行根治性切除，且確保腫瘤不發(fā)生破裂。有研究[9-10]表明，即使直徑為2 cm 及以上的稍大腫瘤，內(nèi)鏡切除也是安全的，尤其是對于直徑為2～5 cm 的胃壁腫瘤[11]。也有研究[12-13]表明，內(nèi)鏡手術(shù)期間，穿孔的發(fā)生率較高。穿孔會導(dǎo)致胃液流入腹腔，造成感染，嚴重者會影響呼吸和循環(huán)功能，而且手術(shù)傷口難以縫合，這些因素都限制了胃固有肌層間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡治療。

內(nèi)鏡組手術(shù)時間、禁食時間、留置胃管時間、術(shù)后住院時間和術(shù)后通便時間短于腹腔鏡組，術(shù)中出血量少于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

3.2 內(nèi)鏡和腹腔鏡治療gastric GIST的效果

本研究對2～5 cm的gastric GIST行內(nèi)鏡和腹腔鏡治療，結(jié)果表明：內(nèi)鏡下治療的圍手術(shù)期指標優(yōu)于腹腔鏡治療。手術(shù)或者麻醉后，胃腸會經(jīng)歷一段時間的功能障礙，持續(xù)時間與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉劑量和術(shù)后疼痛有關(guān)。而內(nèi)鏡下治療gastric GSIT 的手術(shù)時間較腹腔鏡短，創(chuàng)傷更小，麻醉藥劑量更少，且術(shù)后疼痛較輕微，不需要留置腹腔引流管，降低了腸道細菌移位和感染的潛在風(fēng)險。本研究中，內(nèi)鏡組術(shù)后排便時間明顯早于腹腔鏡組。這表明：內(nèi)鏡治療gastric GIST后，胃腸功能恢復(fù)比腹腔鏡更快。內(nèi)鏡組術(shù)中出血量較腹腔鏡組少。究其原因，可能是：內(nèi)鏡下治療gastric GIST，不需要鉆孔和腹壁注氣，且可快速切除病灶，從而減少術(shù)中失血量[14]。內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較腹腔鏡組低，與內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷比腹腔鏡手術(shù)小有關(guān)。由于腹腔鏡定位困難，可能會去除過多的正常胃組織，延長手術(shù)時間[15]。因此，內(nèi)鏡治療腔內(nèi)病變較腹腔鏡更有優(yōu)勢。一些學(xué)者[16-17]認為，對于腹腔中的較大病變，很難通過腹腔鏡找到，可以行雙內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)。使用內(nèi)鏡精確定位病變，可以最大限度地減少對胃腸道正常組織的損害，減少并發(fā)癥的發(fā)生，且安全、有效[18-19]。ESE 是源自內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的技術(shù)，適用于切除更深的病變[20-21]，主要用于治療腔內(nèi)外突出、漿膜層附近和腹膜或腹腔內(nèi)器官粘連等病變[22-23]。采用內(nèi)鏡切除術(shù)治療消化道固有肌層腫瘤，可提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)風(fēng)險[24-25]。

3.3 本研究的局限性

本研究未對破碎合并穿孔和整塊切除合并穿孔的患者進行長期隨訪，也未對瘤體部位和手術(shù)方式的選擇展開更進一步的分析，如：食管胃結(jié)合部和幽門附近腹腔鏡下視野不易顯露，胃底相對較難游離，穿孔后不易被網(wǎng)膜覆蓋，今后仍需對上述問題展開相關(guān)分析，以指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，內(nèi)鏡下手術(shù)治療2～5 cm 的gastric GIST，能夠減少術(shù)中出血量，促進術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。