房顫患者左心房、左心耳收縮期應(yīng)變率與射頻消融治療預(yù)后關(guān)系的探討

黃 潔，彭艷玲，劉 英，王冉冉，馬東星

房顫是臨床最常見(jiàn)的一種心律失?，F(xiàn)象，其發(fā)病率為1.0%～1.5%，且隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率隨之升高[1]。房顫可使患者心臟功能受損，還可能誘發(fā)血栓形成，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，對(duì)患者生命安全造成巨大威脅[2]。目前，臨床普遍采用導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療房顫，但此方法存在一定風(fēng)險(xiǎn)，且成功率有限，并不適合所有房顫患者。左心房收縮期應(yīng)變率、左心耳收縮期應(yīng)變率是通過(guò)對(duì)心肌形變能力的評(píng)價(jià)來(lái)衡量心肌功能的指標(biāo)，是由血流參數(shù)（如二尖瓣口血流速度、左心耳血流速度等）和左心房、左心耳容積變化計(jì)算得出的功能參數(shù)。有研究表明，左心房、左心耳收縮期應(yīng)變率與房顫治療效果密切相關(guān)，可以此來(lái)判斷房顫病情的嚴(yán)重程度，從而制訂合理的治療和抗凝方案[3，4]。本研究通過(guò)探討房顫患者左心房、左心耳收縮期應(yīng)變率與射頻消融治療預(yù)后的關(guān)系，得到一些初步結(jié)論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013-09至2015-11在武警總醫(yī)院就診的房顫患者136例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查確診為房顫者；（2）無(wú)風(fēng)濕性瓣膜病變、先天性心臟病、甲亢、疾病急性期、電解質(zhì)紊亂者；（3）經(jīng)食道超聲檢查排除左心房及左心耳血栓者；（4）同意參與本研究并簽訂知情同意書(shū)者。其中，陣發(fā)性房顫患者91例，持續(xù)性房顫患者45例。此外，選取同期在我院體檢的性別、年齡、體重相當(dāng)，無(wú)心血管系統(tǒng)疾病的50例健康者作為對(duì)照組。

1.2 方法 分析三組的一般資料，如年齡、性別、射血分?jǐn)?shù)、左心房?jī)?nèi)徑等，應(yīng)用經(jīng)胸超聲、經(jīng)食道超聲測(cè)量并比較三組左心房、左心耳收縮期應(yīng)變率；對(duì)所有患者實(shí)施射頻消融術(shù)：應(yīng)用芬太尼進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛，經(jīng)右股靜脈進(jìn)行單次房間隔穿刺，將10極環(huán)狀標(biāo)測(cè)導(dǎo)管經(jīng)房間隔穿刺鞘置于肺靜脈口部，記錄肺靜脈電位。應(yīng)用冷鹽水標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管經(jīng)房間隔穿刺鞘在肺靜脈前庭進(jìn)行逐點(diǎn)消融。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，記錄所有患者及其親屬電話，分別于出院后第1、2、4、6個(gè)月進(jìn)行電話回訪，隨訪內(nèi)容包括復(fù)查心電圖結(jié)果和自覺(jué)癥狀，如有心悸癥狀，則督促患者盡快來(lái)院復(fù)查，調(diào)查并記錄38例患者的房顫復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料采用Epidata 3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，并采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。將單因素分析中與射頻治療后房顫復(fù)發(fā)有關(guān)的因素引入多因素Logistics回歸分析，確定房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 陣發(fā)性房顫組、持續(xù)性房顫組、對(duì)照組在年齡、性別、射血分?jǐn)?shù)、體重等方面的資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；三組的左房?jī)?nèi)徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=19.137，P＜0.001），進(jìn)一步兩兩比較顯示，持續(xù)性房顫組、陣發(fā)性房顫組左心房?jī)?nèi)徑顯著高于對(duì)照組，持續(xù)性房顫組顯著高于陣發(fā)性房顫組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 三組左心房、左心耳收縮期應(yīng)變率比較 單因素方差分析顯示，三組左心房、左心耳收縮期應(yīng)變率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較顯示，持續(xù)性房顫組和陣發(fā)性房顫組左心房、左心耳收縮期應(yīng)變率顯著低于對(duì)照組，持續(xù)性房顫組顯著低于陣發(fā)性房顫組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 陣發(fā)性房顫組、持續(xù)性房顫組、對(duì)照組一般資料及左心房、左心耳收縮期應(yīng)變率的比較 （±s）

表1 陣發(fā)性房顫組、持續(xù)性房顫組、對(duì)照組一般資料及左心房、左心耳收縮期應(yīng)變率的比較 （±s）

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.05；與陣發(fā)性發(fā)顫組比較，②P＜0.05

組別 例數(shù) 年齡 性別 射血分?jǐn)?shù)（%） 體重（kg） 左心房?jī)?nèi)徑（mm） 左心房收縮期應(yīng)變率 左心耳收縮期應(yīng)變率（男/女）對(duì)照組 50 49.16±5.93 27/23 60.27±8.05 58.05±6.37 26.91±4.29 2.89±0.37 6.37±0.85陣發(fā)性房顫組91 51.38±6.18 52/39 62.19±8.46 58.19±6.18 32.05±5.18① 2.35±0.37① 4.69±0.61①持續(xù)性房顫組45 53.07±6.76 31/14 63.07±9.13 57.26±6.25 37.49±6.34①② 1.82±0.27①② 3.95±0.52①②χ2/F值 0.68 1.02 1.34 0.82 19.14 12.09 6.28 P 值 0.53 0.37 0.26 0.47 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的單因素分析 分別按年齡、性別、左心房?jī)?nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室短軸縮短率、左心耳收縮期應(yīng)變率、左心房收縮期應(yīng)變率、血漿B型尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）濃度等對(duì)房顫復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者行單因素分析，得出與射頻治療后房顫復(fù)發(fā)有關(guān)的因素有年齡、左心房?jī)?nèi)徑、左心耳收縮期應(yīng)變率、左心房收縮期應(yīng)變率、血漿BNP濃度，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 射頻消融術(shù)后房顫患者復(fù)發(fā)相關(guān)因素的單因素分析

2.4 射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的上述變量納入多因素Logistics回歸分析，以房顫是否復(fù)發(fā)為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，得出左心耳收縮期應(yīng)變率和血漿BNP濃度是房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

3 討 論

對(duì)于房顫患者，找到一種能有效評(píng)估其左心房受損程度的方法，對(duì)于臨床治療和患者預(yù)后均具有重要價(jià)值[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，左心房、左心耳收縮期應(yīng)變率與房顫嚴(yán)重程度和患者射頻消融術(shù)后預(yù)后具有密切關(guān)系[6-8]?；颊甙l(fā)生房顫時(shí)，左心房主動(dòng)收縮能力基本喪失，對(duì)左心房的機(jī)械運(yùn)動(dòng)功能造成直接影響，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，血流節(jié)律紊亂和血流動(dòng)力異常誘發(fā)患者左心房結(jié)構(gòu)的重構(gòu)，加重了對(duì)左心房的損害，從而導(dǎo)致房顫反復(fù)發(fā)作，癥狀不斷加重，并且心房的損害程度也隨著房顫加重而增加[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，左心房?jī)?nèi)徑由高到低依次為健康對(duì)照組、陣發(fā)性房顫組、持續(xù)性房顫組，組間差異顯著，證明隨著房顫病情加重，左心房結(jié)構(gòu)的進(jìn)行性損害也逐步加重，與上述研究結(jié)論基本一致。

表3 射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)相關(guān)因素的多因素回歸分析

準(zhǔn)確評(píng)估房顫患者的左心房功能十分重要。左心房射血力、排空分?jǐn)?shù)等評(píng)估方法均受左心室影響，而應(yīng)變率能可靠評(píng)估局部心肌功能。本研究發(fā)現(xiàn)，左心房收縮期應(yīng)變率由高到低均依次為：健康對(duì)照組、陣發(fā)性房顫組、持續(xù)性房顫組，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為該指標(biāo)是左心房功能進(jìn)一步損害的表現(xiàn)。左心耳之前被認(rèn)為是左心房發(fā)育過(guò)程中一個(gè)不重要的附屬結(jié)構(gòu)，但隨著研究的不斷深入，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)左心耳較左心房具有更強(qiáng)的收縮和延展功能，在左心房壓升高時(shí)可起到緩沖作用，進(jìn)一步證實(shí)了其重要性[10-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，左心耳收縮期應(yīng)變率在健康對(duì)照組、陣發(fā)性房顫組、持續(xù)性房顫組之間逐步遞減，組間兩兩比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與左心房發(fā)展規(guī)律相同，說(shuō)明左心房和左心耳之間關(guān)系密切，與文獻(xiàn)[13]研究結(jié)果基本一致。

目前，射頻消融術(shù)是治療房顫的首選方案，效果值得肯定[14]。盡管該術(shù)式已日趨完善，但居高不下的復(fù)發(fā)率仍是很多患者猶疑的原因。關(guān)于復(fù)發(fā)的原因，有學(xué)者認(rèn)為射頻消融術(shù)治療對(duì)患者心房肌肉組織造成損傷、壞死，形成疤痕組織，可能成為該病復(fù)發(fā)的機(jī)制[15]。也有學(xué)者認(rèn)為，房顫患者復(fù)發(fā)情況可能與射頻消融術(shù)后心包、心外膜的炎性反應(yīng)有關(guān)，但具體導(dǎo)致術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的因素尚未最終明確[16]。本研究經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、左心房?jī)?nèi)徑、左心耳收縮期應(yīng)變率、左心房收縮期應(yīng)變率、血漿BNP濃度均可能與房顫復(fù)發(fā)有關(guān)，但經(jīng)過(guò)多因素Logistics回歸分析，最終發(fā)現(xiàn)左心耳收縮期應(yīng)變率和血漿BNP濃度才可能是房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。左心耳收縮期應(yīng)變率作為左心耳心肌的形變能力指標(biāo)，可直接反應(yīng)心肌的功能狀況，真實(shí)反映左心耳心肌病變程度，從而可作為房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，在房顫患者中，血漿BNP濃度水較正常人群明顯升高，在射頻消融術(shù)后，能維持竇性心律者的血漿BNP濃度較之前明顯降低，但復(fù)發(fā)者則無(wú)改變[17，18]。另外，筆者臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在無(wú)癥狀房顫患者中，心臟超聲未提示左室射血分?jǐn)?shù)下降之前就先有血漿BNP的升高，文獻(xiàn)[19]也曾報(bào)道過(guò)該現(xiàn)象，故認(rèn)為血漿BNP濃度也可作為房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。雖然高齡患者中房顫的發(fā)病率顯著增高，但本研究未發(fā)現(xiàn)年齡與房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)有直接關(guān)系，可能與樣本量較小有關(guān)，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者左心房、左心耳收縮期應(yīng)變率均較正常人降低；左心耳收縮期應(yīng)變率和血漿BNP濃度可能是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。然而，房顫的影響因素較多，左房壓力、患者臨床特征、心臟解剖結(jié)構(gòu)、神經(jīng)體液等因素均對(duì)射頻消融術(shù)后病情復(fù)發(fā)有影響，本研究?jī)H從超聲角度分析了射頻消融術(shù)后該病復(fù)發(fā)的可能相關(guān)因素，下一步將擴(kuò)大樣本量，納入更多其他因素以進(jìn)一步驗(yàn)證。

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