肝內(nèi)膽管囊腺瘤一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510150)

劉利姍 宋 亭 黃建威

膽管囊腺瘤(biliary cystadenoma，BCA)是一種較少見的具有潛在惡變傾向以及較高的復(fù)發(fā)率的良性腫瘤，其起病緩慢，早期臨床癥狀常無特異性，易誤診為肝囊腫。本文回顧性分析我院一例經(jīng)病理證實為肝內(nèi)膽管囊腺瘤患者的臨床、影像及病理學(xué)資料，旨在提高對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

女，59歲，因“皮膚瘙癢1周，尿黃、身目黃染5天”入院；患者既往有高血壓、2型糖尿病及慢性胰腺炎病史；查體：全身皮膚粘膜、鞏膜輕度黃染，劍突下捫及腫塊，大小約8cmx8cm，質(zhì)軟，邊界清楚，無壓痛，莫非氏征陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛。尿液分析提示白細(xì)胞酯酶2+，膽紅素(BIL)3+，尿白細(xì)胞78個/ul，肝功能檢查提示：總膽紅素(T BILI)261.3umol/L(參考范圍3.4-17.1umol/L)，直接膽紅素(D_BIL)212.27umol/L(參考范圍0-5.1umol/L)，堿性磷酸酶(ALP)163.2U/L(參考范圍20-135 U/L)，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)244.8 U/L(參考范圍7-45 U/L)；癌胚抗原、糖類抗原199及甲胎蛋白均未見異常。腹部彩超提示右上腹與劍突之間多房囊性腫物。

腹部CT檢查顯示肝左葉一多房囊性腫塊影，邊界清楚，大小約10.6cm×15.3cm×16.3cm，囊內(nèi)可見多發(fā)大小不等小囊及分隔，囊壁及分隔厚度較均勻，并可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化，增強(qiáng)掃描囊壁及分隔輕度強(qiáng)化，其內(nèi)液性成分未見明顯強(qiáng)化，鄰近肝總管受壓變窄，肝內(nèi)膽管多發(fā)輕度擴(kuò)張，見圖1-4。

腹部MRI檢查顯示肝左葉巨大囊性腫塊影，囊壁結(jié)構(gòu)清楚，囊內(nèi)可見多發(fā)小囊，部分囊壁稍增厚，大部分囊液T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，其中一小囊腔內(nèi)囊液呈短T1長T2信號，囊壁及分隔T1WI呈稍高信號，T2WI呈低信號，增強(qiáng)掃描囊液無明顯強(qiáng)化，囊壁及分隔輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于正常肝實質(zhì)，鄰近肝總管受壓變窄，其以上肝內(nèi)膽管多發(fā)輕度擴(kuò)張。影像診斷提示肝包蟲病與肝內(nèi)膽管囊腺瘤相鑒別，見圖5-8。

術(shù)前肝包蟲血清抗體檢測陰性。手術(shù)探查：肝左葉見一10cm×15cm×16cm囊性腫物突出于肝臟臟面，肝總管受壓，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張；于囊腫菲薄處穿刺，吸出墨綠色渾濁膿性囊液約1000ml，囊腫內(nèi)注入10%氯化鈉浸泡，超聲刀切除囊腫頂部，肉眼觀大囊內(nèi)有多發(fā)小囊，術(shù)中冰凍提示：肝囊腫。遂行“肝囊腫切開、部分囊腫切除、膽總管切開探查、T管引流術(shù)”。術(shù)后病理結(jié)果為肝內(nèi)膽管囊腺瘤。

術(shù)后11個月患者復(fù)查生化檢查提示：總膽紅素(T BILI)77.1umol/L(參考范圍3.4-17.1umol/L)，直接膽紅素(D_BIL)I66.97umol/L(參考范圍0-5.1umol/L)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)209.6U/L(參考范圍7-40U/L)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)116.2U/L(參考范圍13-35U/L)，堿性磷酸酶ALP324.4U/L(參考范圍20-135U/L)，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)1532.7 U/L(參考范圍7-45U/L)；糖類抗原199(CA199)503.08U/mL（參考范圍0-37U/ml)，甲胎蛋白、癌胚抗原、血常規(guī)、感染四項及大便分析均未見異常。復(fù)查上腹部CT提示肝左葉殘留病灶較術(shù)前明顯增大，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張較前明顯。再次入院行左半肝切除術(shù)，術(shù)后病理肉眼觀切面呈多囊性，囊囊不相通，切開可見淡黃色清亮液體流出；鏡下可見囊壁為高柱狀黏液上皮，腔緣有豐富的包漿，細(xì)胞核無異型性，上皮細(xì)胞下方見卵巢基質(zhì)樣細(xì)胞(見圖9)，病理診斷：肝內(nèi)膽管囊腺瘤。術(shù)后兩年年隨訪無復(fù)發(fā)。

2 討 論

BCA是一種非常少見的良性腫瘤，約占所有膽管囊性腫瘤的5%[1]。好發(fā)于中年女性[2]，發(fā)病原因可能與胚胎時期的膽管上皮發(fā)育異常相關(guān)[3]；病灶多為單發(fā)，大多發(fā)生于肝內(nèi)膽管，極少數(shù)發(fā)生于肝外膽管[4]。BCA通常生長較緩慢，臨床表現(xiàn)無特異性，可因腫瘤體積生長到較大時壓迫周圍組織出現(xiàn)一些癥狀，部分病人以黃疸、腹部疼痛就診，也有部分病人因惡性、嘔吐、消瘦或者反感油膩食物就診。實驗室檢查可出現(xiàn)總膽紅素、ASL、ALT、ALP升高，部分可有Ca199、CEA輕度升高[5]。本例為中年女性與該病好發(fā)年齡及性別相符，臨床癥狀主要為皮膚黃染，實驗室檢查總膽紅素、直接膽紅素及ASL、ALT、ALP均升高，相比于肝臟其他病變，此病例臨床表現(xiàn)及實驗室檢查無明顯特異性。

BCA具有發(fā)展為膽管囊腺癌(biliary cystadenocarcinoma，BCAC)的傾向[6]，治療方式首選肝葉切除[7-8]。本病例首次手術(shù)術(shù)中病理冰凍提示肝囊腫，因此手術(shù)僅做囊腫部分切除，術(shù)后病理回報為肝內(nèi)膽管囊腺瘤。術(shù)后11個月實驗室檢查及復(fù)查CT均提示腫瘤復(fù)發(fā)，病灶較術(shù)前增大，因而進(jìn)行第二次病灶及肝左葉切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，2年隨訪無明顯再次復(fù)發(fā)。

圖1-4 腹部CT平掃及增強(qiáng)。圖1 平掃橫斷面示肝左葉一多房囊性腫塊影，邊界清楚，大小約10.6cm×15.3cm×16.3cm，囊內(nèi)可見多發(fā)大小不等小囊及分隔，囊壁及分隔厚度較均勻，并可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化；圖2 動脈期橫斷面示增強(qiáng)掃描囊壁及分隔輕度強(qiáng)化，其內(nèi)液性成分未見明顯強(qiáng)化；圖3 門靜脈期冠狀面示囊壁持續(xù)性強(qiáng)化，鄰近肝總管受壓變窄，肝內(nèi)膽管多發(fā)輕度擴(kuò)張；圖4 延遲期橫斷面示囊壁持續(xù)強(qiáng)化。圖5-8 腹部MRI平掃及增強(qiáng)。圖5 T2WI橫斷面示肝左葉巨大囊性腫塊影，囊壁結(jié)構(gòu)清楚，囊內(nèi)可見多發(fā)小囊，囊液呈高信號，囊壁及分隔呈低信號，鄰近肝總管受壓變窄，其以上肝內(nèi)膽管多發(fā)輕度擴(kuò)張；圖6 T2WI冠狀面；圖7 T1WI橫斷面示囊液呈低信號，囊壁及分隔呈稍高信號；圖8增強(qiáng)掃描橫斷面示囊液無明顯強(qiáng)化，囊壁及分隔輕度強(qiáng)化。圖9 病理圖HE×100鏡下見囊壁為高柱狀黏液上皮，腔緣富含包漿，細(xì)胞核無異型性，上皮細(xì)胞下方見卵巢基質(zhì)樣細(xì)胞。

BCA的影像表現(xiàn)一般為單發(fā)、多房樣囊性腫物，邊界清楚，囊壁規(guī)整、其內(nèi)多可見分隔，較少出現(xiàn)鈣化及壁結(jié)節(jié)[9]，增強(qiáng)掃描囊壁及分隔可輕度強(qiáng)化。MRI上膽管囊腺瘤囊液的信號取決于液體成分，例如蛋白的含量或者是否合并出血，T1WI囊液的信號強(qiáng)度隨著蛋白的含量增高而增高，T2WI圖像囊液的信號強(qiáng)度隨著蛋白含量增高而降低；合并出血時血紅蛋白等產(chǎn)物也可造成MRI信號強(qiáng)度的改變[10]。較為常見的是囊液呈均勻長T1長T2信號影[11]，囊壁及分隔呈等信號或稍長T1、T2信號，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化。當(dāng)病灶出現(xiàn)強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)時，需要與BCAC鑒別。本例病灶影像表現(xiàn)特別之處在于大囊內(nèi)可見多發(fā)小囊，呈囊中囊結(jié)構(gòu)，較以往報道的膽管囊腺瘤囊內(nèi)線性分隔不同，且小囊囊壁可見結(jié)節(jié)狀鈣化影，易誤診為肝包蟲病。

BCA需要與膽管囊腺癌、單純肝囊腫、肝包蟲病、囊性轉(zhuǎn)移瘤、導(dǎo)管乳頭狀粘液性腫瘤等相鑒別。①BCAC與BCA的鑒別之處在于有無壁結(jié)節(jié)及鈣化[12-13]，但是壁結(jié)節(jié)及鈣化均可出現(xiàn)于兩者，因此影像上鑒別困難；②單純肝囊腫壁薄且光滑，無分隔無壁結(jié)節(jié)，可鈣化，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，與以單囊為表現(xiàn)的BCA難以鑒別；③肝包蟲病一般多發(fā)，母囊內(nèi)可見子囊，可出現(xiàn)“飄帶征”、“雙邊征”，囊壁可見蛋殼樣鈣化；實驗室檢查外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高、肝包蟲血清抗體陽性有助于其診斷。本例病人第一次CT顯示肝內(nèi)囊性病灶內(nèi)多發(fā)小囊，小囊囊壁伴有結(jié)節(jié)狀鈣化灶，影像診斷為肝包蟲病，但隨后的實驗室檢查提示外周血嗜酸性粒細(xì)胞無增高、肝包蟲血清抗體陰性，肝包蟲病最終被排除。④囊性轉(zhuǎn)移瘤一般多發(fā)，大小不等，分布不均，且有原發(fā)腫瘤病史，增強(qiáng)掃描與原發(fā)腫瘤強(qiáng)化一致，與BCA不難鑒別。⑤導(dǎo)管乳頭狀粘液性腫瘤一般發(fā)生于膽管，其內(nèi)可見大量粘液產(chǎn)生，伴隨肝內(nèi)外膽管進(jìn)行性擴(kuò)張，當(dāng)病灶較大時與囊腺瘤難以鑒別，但后者一般與膽管不相通，ERCP、MRCP可清楚的顯示病灶與膽管間的關(guān)系而有助于鑒別診斷。

BCA鏡下腫瘤內(nèi)襯為單層立方或高柱狀上皮細(xì)胞，包漿豐富，細(xì)胞核無異型性[14]；85%的病例可在上皮細(xì)胞下方見到卵巢基質(zhì)細(xì)胞，且僅出現(xiàn)在在女性患者[2,4]；伴有卵巢基質(zhì)細(xì)胞的患者病程進(jìn)展較無卵巢基質(zhì)細(xì)胞的患者緩慢，術(shù)后預(yù)后較好[15]。囊腔內(nèi)含有黏液樣或透明液體，免疫組化Ca199、CEA升高[16]。術(shù)中冰凍病理診斷至關(guān)重要，決定手術(shù)方式及病灶切除范圍，以確保診斷準(zhǔn)確，需全面取材。本例病人第一次手術(shù)由于術(shù)中取材過少，冰凍提示肝囊腫，因此手術(shù)僅作囊腫摘除術(shù)，從而造成病人腫瘤復(fù)發(fā)而行第二次手術(shù)。

術(shù)前BCA的正確診斷對于病人的治療方式的選擇十分重要。由于缺乏典型的臨床癥狀，術(shù)中依靠冰凍病理診斷易誤診為單純肝囊腫，因此最優(yōu)診斷方法是結(jié)合術(shù)前超聲、CT、MRI和活檢化驗結(jié)果確定手術(shù)方案[8]?？傊?，中年女性患者以肝臟單發(fā)、多囊性占位就診時，應(yīng)要考慮到BCA。

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