隱匿性肋骨骨折MSCT最佳復(fù)查時(shí)間的研究

1.首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

2.首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院普通外科 (北京 102401)

張 鐵1 鞠 雪2 張 磊1楊海鵬1 杜 蕊1 張燕霞1

肋骨骨折是胸部外傷后最常見的骨折，而且有大部分因?yàn)榇蚣?、車禍及工傷等原因引起，需要進(jìn)行工傷及法醫(yī)學(xué)鑒定，所以明確肋骨骨折的數(shù)目對(duì)影像科醫(yī)生來(lái)講十分重要。肋骨骨折的診斷主要依靠MSCT，明顯錯(cuò)位的骨折CT診斷相當(dāng)容易，而對(duì)于隱匿性肋骨骨折的診斷往往初次很難確診，漏診及誤診率相當(dāng)高，一般需要復(fù)查通過觀察錯(cuò)位情況或骨痂情況而最終確診，如果能夠找到最佳的復(fù)查時(shí)間，既能減少患者的復(fù)查次數(shù)及輻射劑量，又能為臨床的診治、工傷及法醫(yī)學(xué)鑒定提供準(zhǔn)確的依據(jù)，有很重要的意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料搜集我院2015年7月至2016年7月行肋骨骨折復(fù)查的患者的CT資料，共153人，齡21～85歲，平均49.6歲，中位年齡50歲，其中62人最終診斷與初次診斷不符，將其列為差異組，差異組中62人共做過169次檢查，其中初次檢查均在傷后4天內(nèi)，復(fù)查1次共計(jì)46人次，復(fù)查2次共計(jì)37人次，復(fù)查3次共計(jì)19人次，復(fù)查4次共計(jì)5人次。

1.2 檢查方法使用Philips Brilliance 64層螺旋CT機(jī)行軸位薄層容積掃描?；颊呷⊙雠P位，屏氣，掃描范圍包括所有肋骨。掃描參數(shù)：120kV，238mA，層厚0.625mm，螺距1.109，探測(cè)器組合選擇64×0.625mm，所有患者均只行平掃。將圖像的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，層厚2mm，間隔2mm，窗寬1500HU，窗位350HU，并進(jìn)行MPR、MIP及VR重組。

1.3 骨折的認(rèn)定由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主治醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，如果2人診斷不一致，則共同商議決定。明顯骨折不列入差異組，只將診斷困難的隱匿性骨折列入差異組，隱匿性骨折包括：一側(cè)骨皮質(zhì)透亮影，骨皮質(zhì)皺褶、隆起、凹陷(圖1)等不能直接確診的骨折。復(fù)查后骨折的確診包括：骨痂形成及骨折出現(xiàn)錯(cuò)位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，首次檢查隱匿性骨折數(shù)與復(fù)查后的骨折數(shù)進(jìn)行對(duì)比，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

傷后首次檢查肋骨的骨折數(shù)與不同復(fù)查時(shí)間肋骨的骨折數(shù)比較(表1)，傷后第1周、第2周復(fù)查所顯示的肋骨骨折數(shù)與首次檢查顯示的肋骨骨折數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，傷后第3周及以后復(fù)查所顯示的肋骨骨折數(shù)與首次檢查顯示的肋骨骨折數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，汽車的普及，人們生活節(jié)奏的加快，急性胸部創(chuàng)傷也隨之增多，而胸部創(chuàng)傷最常見的就是肋骨骨折，占50%以上[1]。打架、車禍及工傷等原因引起的肋骨骨折常常需要進(jìn)行工傷及法醫(yī)學(xué)鑒定，所以明確肋骨骨折的數(shù)目對(duì)影像科醫(yī)生來(lái)講十分重要。MSCT已經(jīng)成為確診肋骨骨折的重要檢查手段，對(duì)于明顯的骨折，CT診斷相當(dāng)容易，而對(duì)于隱匿性肋骨骨折的診斷往往初次很難確診，漏診及誤診率相當(dāng)高，一般需要復(fù)查通過觀察錯(cuò)位情況或骨痂情況而最終確診，不同的醫(yī)生對(duì)于復(fù)查的時(shí)間有所不同，但一般都會(huì)在2個(gè)月之內(nèi)完成，復(fù)查的次數(shù)過于頻繁，不但不一定能得到明確診斷，而且還會(huì)增加患者的輻射劑量，既浪費(fèi)醫(yī)療資源，又會(huì)對(duì)患者帶來(lái)潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 MSCT技術(shù)對(duì)于隱匿性骨折，許多學(xué)者建議使用MSCT結(jié)合各種后處理技術(shù)[2-3]。MSCT掃描時(shí)間短，速度快，并且進(jìn)行容積數(shù)據(jù)采集，具有各向同性，密度分辨率高，并可以進(jìn)行MPR、CPR及VR重建，可以對(duì)肋骨骨折進(jìn)行多方位、多角度的觀察，MSCT結(jié)合各種后處理技術(shù)較普通CT能明顯提高肋骨骨折的診斷準(zhǔn)確率[4-7]。

3.2 初次檢查隱匿性肋骨骨折漏診、誤診的原因雖然MSCT結(jié)合各種后處理技術(shù)對(duì)于肋骨骨折的診斷正確率極高，但隱匿性肋骨骨折在初次檢查時(shí)常常會(huì)被漏診及誤診，分析原因主要有以下幾個(gè)方面：1、呼吸偽影。一些患者因傷后疼痛無(wú)法配合呼吸，在掃描過程中會(huì)出現(xiàn)憋不住氣的情況，這就會(huì)造成隱匿性骨折的漏診。2、陳舊骨折愈合痕對(duì)不完全骨折的影響。主要是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)斷裂，局部凹陷皺褶改變的隱匿性骨折即形態(tài)學(xué)有所改變的骨折與陳舊骨折愈合痕很難鑒別，需要復(fù)查看到骨痂時(shí)才能明確診斷(圖2)。3、患者病情危重，避輕就重。部分患者病情危重，如出現(xiàn)出血性休克，時(shí)間緊迫，為了搶救生命，對(duì)于不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥的隱匿性骨折造成漏診。4、噪聲影響。部分患者因上肢骨折無(wú)法將雙手上舉，上肢鄰近肋骨因噪聲影響出現(xiàn)線狀偽影，對(duì)于一側(cè)皮質(zhì)斷裂的不完全骨折診斷造成影響，會(huì)出現(xiàn)漏診或誤診。

3.3 隱匿性肋骨骨折MSCT的最佳復(fù)查時(shí)間對(duì)于隱匿性肋骨骨折MSCT的最佳復(fù)查時(shí)間選擇，由本組資料可以看出，在2周之內(nèi)做復(fù)查意義不大，而第3周以后復(fù)查隱匿性肋骨骨折的檢出率明顯高于前2周(圖3)。分析其原因主要是因?yàn)镸SCT可見發(fā)現(xiàn)骨痂形成。這是與骨折的病理生理變化過程有關(guān)。隱匿性肋骨骨折一般為一期愈合[8]，一期愈合需要斷端穩(wěn)定，血供良好，隱匿性肋骨骨折均符合。一期愈合短時(shí)間內(nèi)新生骨從一側(cè)斷端進(jìn)入另一側(cè)斷端，但成骨細(xì)胞的分化需要數(shù)天[9]，軟骨再分化為骨樣骨痂，再到MSCT可分辨的程度需要的時(shí)間相對(duì)固定。本組資料表明第8周以后復(fù)查雖然仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，需要進(jìn)行工傷及法醫(yī)學(xué)鑒定的患者已經(jīng)等到鑒定結(jié)果，基本不會(huì)在8周之后進(jìn)行復(fù)查；并且根據(jù)骨折的病理生理過程，骨折50天以后骨痂逐漸消失，隱匿性肋骨骨折愈合后可能只有局部骨皮質(zhì)密度增高或無(wú)任何痕跡，對(duì)隱匿性肋骨骨折的診斷無(wú)任何幫助。所以，筆者認(rèn)為，隱匿性肋骨骨折MSCT的最佳復(fù)查時(shí)間是在初次檢查后的第3-8周，在臨床工作中具有十分重要的意義。

表1 傷后首次檢查肋骨的骨折數(shù)與不同復(fù)查時(shí)間肋骨的骨折數(shù)比較

無(wú)明顯變化（圖6），無(wú)法診斷骨折；第5周復(fù)查，骨痂形成（圖7），可明確診斷骨折。圖1-2 男，29歲，車禍傷，雙側(cè)多發(fā)肋骨隱匿性骨折，左側(cè)第3肋骨外緣骨皮質(zhì)隆起，右側(cè)第3肋骨外緣骨皮質(zhì)透亮影（圖1），第5周復(fù)查出現(xiàn)骨痂，確診骨折（圖2）。圖3-4 男，57歲，車禍傷，左側(cè)第8、11肋骨局部骨皮質(zhì)凹陷，第4周復(fù)查，第11肋無(wú)變化（圖3），診斷陳舊骨折，左側(cè)第8肋骨出現(xiàn)骨痂（圖4），診斷骨折。圖5-7 男，47歲，左胸被人打傷，初次檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)第3前肋局部骨皮質(zhì)略凹陷（圖5）；5天后復(fù)查，

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