3.0T MRI功能成像對(duì)宮頸癌術(shù)前分期的臨床價(jià)值＊

1.河南省南陽市中心醫(yī)院核磁共振室 (河南 南陽 473009)

2.河南省南陽市中心醫(yī)院核磁CT室(河南 南陽 473009)

向 旭1 殷 潔1 尤國慶2呂國義1 李建靈1

近年來，隨著廣大女性生活方式、習(xí)慣的改變及工作生活壓力增大，宮頸癌篩查技術(shù)得到普及，性傳播疾病增加，宮頸癌的診斷率不斷增加，且呈年輕化趨勢(shì)。目前宮頸癌治療以手術(shù)治療為主，其對(duì)切除淋巴結(jié)、控制腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)、改善預(yù)后有明顯的效果，但腫瘤大小、浸潤深度和范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等均可影響腫瘤治療方案的選擇及預(yù)后判斷[1]。因此，對(duì)宮頸癌進(jìn)行準(zhǔn)確診斷及術(shù)前分期十分重要。目前雖然臨床可通過活檢、血清腫瘤標(biāo)志物等獲得宮頸癌病理信息，但由于活檢不可重復(fù)操作或取樣數(shù)量有限、腫瘤存在異質(zhì)性，診斷與術(shù)后病理結(jié)果可能存在偏差；而宮頸癌血清腫瘤標(biāo)志物缺乏特異性，敏感性仍有待提高[2]。隨著我國軟硬件技術(shù)的發(fā)展，MRI在盆腔疾病中的應(yīng)用日益廣泛，尤其是彌散加權(quán)成像(Diffusion weighted imaging，DWI)作為一種功能成像，可通過測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)(Apparent Diffusion Coefficient，ADC)值定量區(qū)分良、惡性病變[3]。目前，臨床關(guān)于3.0T MRI功能成像DWI用于宮頸癌術(shù)前分期及分化程度鑒別診斷的報(bào)道較為少見。為此，本研究重點(diǎn)探討3.0T MRI掃描及DWI對(duì)宮頸癌術(shù)前分期及分化程度的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2012年9月至2017年5月期間鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院/南陽市中心醫(yī)院收治的108例宮頸癌患者為研究對(duì)象，年齡35～69(51.29±5.31)歲，病程2～24(11.36±4.77)個(gè)月，體重44～64(52.04±5.17)kg，孕次0～4(2.21±1.47)次，病理類型包括鱗癌87例、腺癌11例、腺鱗癌10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～69歲；均經(jīng)病理學(xué)檢查及子宮頸癌根治術(shù)確診符合《NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南》(2014年)中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；術(shù)前均行3.0T MRI檢查，且未行放化療干預(yù)；未停經(jīng)者月經(jīng)基本規(guī)律；具備宮頸癌手術(shù)指征，對(duì)手術(shù)方案基本了解，并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞70歲；預(yù)估存活時(shí)間＜1年；術(shù)前血常規(guī)免疫檢查異常；有腫瘤復(fù)發(fā)及新發(fā)癌證據(jù)；合并多臟器功能障礙；合并有內(nèi)分泌疾病、免疫疾病及血液疾病；影像學(xué)資料不清晰，病理資料、隨訪資料不全。

1.2 MRI掃描使用GE Signa HDxt 3.0T磁共振掃描儀，配有8通道HD Cardiac相控陣表面線圈，回波鏈長9.6。有金屬節(jié)育環(huán)者檢查前取出節(jié)育環(huán)，并囑檢查前4～6h飲水300～500mL。MRI平掃以快速自旋回波(Fast spin echo，F(xiàn)SE)序列行橫軸位、矢狀位掃描。T1WI：TR/TE=547/11ms，層厚/間隔=4.0/1.0mm；T2WI：TR/TE=3700/100ms，層厚/間隔=4.0/1.0mm；視野26×26mm；矩陣320×280。DWI掃描采用橫軸位平面回波成像(Echo Planar Imaging，EPI)序列，TR/TE=4025/65ms，層厚/間隔=4.0/1.5mm，視野26×26mm；矩陣128×96，彌散敏感系數(shù)(b)=800s/mm2，平均采集3次信號(hào)。

1.3 圖像處理與觀察項(xiàng)目將掃描數(shù)據(jù)調(diào)入GE AW4.5后處理工作站，108例宮頸癌患者的MRI平掃及DWI掃描資料由我院影像科兩名具備5年以上盆腔診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師采用雙盲法閱片，根據(jù)MRI平掃影像圖片的臨床特點(diǎn)確定臨床分期。同時(shí)，以平掃橫軸位T2WI序列為參考，在病變內(nèi)活檢位置附近避開病灶內(nèi)的囊變、出血及壞死區(qū)劃取感興趣區(qū)(Region of interest，ROI)，且每個(gè)ROI面積均≥50mm2，復(fù)制b值=800s/mm2至對(duì)應(yīng)DWI圖像層面，調(diào)整閾值去除背景噪聲，測(cè)量ROI的信號(hào)強(qiáng)度。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后取子宮頸癌切除術(shù)后的癌組織標(biāo)本進(jìn)行病理分期診斷，并以國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO)[5]確定的臨床分期及分化程度標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，宮頸癌臨床分期分為Ⅰ期(Ⅰb)、Ⅱ期(Ⅱa、Ⅱb)、Ⅲ期(Ⅲa、Ⅲb)和Ⅳ期(Ⅳa、Ⅳb)。觀察MRI影像學(xué)特征(陰道、宮旁、盆腔壁、膀胱及直腸侵犯與否等)，作出分期評(píng)估，其中部分影像學(xué)特征分析標(biāo)準(zhǔn)如下[6]：(1)腫瘤邊界清晰度：采用4級(jí)評(píng)分法評(píng)定，模糊、輕度模糊、清晰、非常清晰依次記為1分、2分、3分、4分；(2)陰道受侵：MRI資料顯示T2WI上陰道壁低信號(hào)被腫瘤信號(hào)替代而出現(xiàn)中斷，或DWI陰道壁出現(xiàn)與腫瘤組織相延續(xù)的異常強(qiáng)化；(3)宮體受侵：T2WI、DWI上腫瘤組織均超過宮頸管內(nèi)口；宮旁組織受侵：T2WI、DWI上宮頸基質(zhì)環(huán)信號(hào)中斷、腫瘤突入宮旁。評(píng)價(jià)3.0T MRI鑒別術(shù)前分期的準(zhǔn)確率。MRI分化程度分析以相關(guān)研究[7]ADCstandard值0.697×10-3mm2/s為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，分為中低分化、高分化兩個(gè)級(jí)別，評(píng)價(jià)3.0T MRI評(píng)估術(shù)前分化程度的準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取Fisher確切概率(%)表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI術(shù)前評(píng)估與術(shù)后病理分期診斷結(jié)果對(duì)比術(shù)前MRI分期和術(shù)后病理分期對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.77，P＞0.05)，MRI對(duì)宮頸癌臨床分期Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳa期及Ⅳb期鑒別診斷準(zhǔn)確性依次為84.62%、87.50%、75.00%、80.00%、77.78%、86.67%、90.91%，敏感性依次為78.57%、82.35%、83.33%、75.00%、82.35%、81.25%、100.00%。見表1-2，圖1-6。

2.2 MRI術(shù)前評(píng)估與術(shù)后病理分化程度診斷結(jié)果對(duì)比術(shù)前MRI分化程度和術(shù)后病理分化程度診斷結(jié)果對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.09，P＞0.05)，MRI對(duì)宮頸癌中低分化、高分化鑒別診斷準(zhǔn)確性分別為90.67%、80.00%，敏感性分別為93.15%、80.00%。見表3-4，圖7-8。

3 討 論

作為一種婦科常見的惡性腫瘤，宮頸癌的病理類型主要為宮頸鱗癌和腺癌(占90%以上)。同時(shí)，由于此病的早期癥狀不明顯，患者入院確診時(shí)多已處于病癥中晚期。近年來宮頸癌的發(fā)病率不斷升高，而不同分期和病理類型的宮頸癌患者臨床治療方案、療效及預(yù)后不盡相同，對(duì)于早期患者多強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除，而中晚期患者多需輔助放化療或其他非手術(shù)治療。目前臨床學(xué)者對(duì)腫瘤的分化程度研究已達(dá)成共識(shí)，即分化程度越低的腫瘤異質(zhì)性越明顯，其侵襲轉(zhuǎn)移能力越強(qiáng)[8]。因此手術(shù)前的診斷對(duì)于準(zhǔn)確判斷宮頸癌的臨床分期、分化程度及治療方案的選擇十分必要。

表1 MRI術(shù)前評(píng)估與術(shù)后病理分期診斷結(jié)果對(duì)比（n）

表2 MRI對(duì)各分期的評(píng)估效能（%）

表3 MRI術(shù)前評(píng)估與術(shù)后病理分化程度診斷結(jié)果對(duì)比

表4 MRI對(duì)宮頸癌分化程度的評(píng)估效能（%）

以往臨床對(duì)于宮頸癌的確診主要依賴細(xì)胞學(xué)和婦科檢查，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)等發(fā)展，MRI在宮頸癌的診治方面，具有越來越重要的地位。子宮的下部較窄，呈圓柱狀(即子宮頸)，主要由結(jié)締組織構(gòu)成，含有平滑肌纖維、血管和彈力纖維等[9]。MRI具有高度的軟組織分辨能力，主要利用核磁共振原理，通過信號(hào)重建圖像，可清晰顯示子宮病變情況，且無放射線損害，可多方位、重復(fù)操作。陳娟[10]等的近期報(bào)道總結(jié)認(rèn)為，MRI一方面可清楚顯示病灶位置、大小等，有較高的敏感性和特異性，有助于臨床分期診斷和輔助治療，另一方面可作為手術(shù)后的療效評(píng)價(jià)工具，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病癥是否轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等亦有重要作用。陳維[11]等的研究結(jié)果顯示，經(jīng)過病理學(xué)診斷確定為宮頸癌的患者分別使用MRI和傳統(tǒng)婦科檢查進(jìn)行診斷，婦科檢查分期的準(zhǔn)確率為45.92%，以Ⅱb 期為界點(diǎn)，Ⅱb期前(包括Ⅱb期)、后診斷靈敏度為39.34%和67.74%，而MRI分期檢查準(zhǔn)確率為71.43%，Ⅱb期前(包括Ⅱb期)、后診斷靈敏度為72.13%和70.27%，由此得出MRI對(duì)于宮頸癌的分期診斷率明顯高于傳統(tǒng)的婦科檢查。本研究以手術(shù)病理確診結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前MRI分期和術(shù)后病理分期對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.77，P＞0.05)，且MRI對(duì)宮頸癌不同臨床分期(包括Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳa期及Ⅳb期)鑒別診斷的準(zhǔn)確性、敏感性均超過75.00%。與唐芳[12]等的報(bào)道結(jié)果接近。已有學(xué)者根據(jù)依據(jù)陰道、子宮旁、膀胱、盆腔壁及直腸受累與否等總結(jié)宮頸癌不同臨床分期的MRI表現(xiàn)，如Ⅰb期為MRI顯示可辨腫塊未突破低信號(hào)的基質(zhì)環(huán)，Ⅱa期為腫塊突破低信號(hào)的基質(zhì)環(huán)、侵犯陰道壁，Ⅱb期累及宮旁等[13]。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行DWI掃描，利用ADC、b值等參數(shù)分析宮頸癌分化程度。

宮頸DWI成像技術(shù)通常是在EPI序列180°脈沖的前后對(duì)稱施加一對(duì)大小及位置相同的彌散敏感梯度脈沖，獲得彌散圖像，并通過檢測(cè)水分子的橫向運(yùn)動(dòng)情況獲取組織的結(jié)構(gòu)特征信息(彌散特征)。有臨床學(xué)者指出，b值越高，T2透射效應(yīng)越小，隨著b值升高，組織的信號(hào)強(qiáng)度降低，圖像信噪比下降，產(chǎn)生的ADC圖對(duì)盆腔解剖及病灶的顯示更清晰[14]。杜漢旺[15]等的臨床報(bào)道顯示3.0T MR DWI成像技術(shù)對(duì)鑒別正常宮頸和宮頸癌組織有突出效果，且對(duì)反映宮頸癌組織臨床分期及分化程度也有較好的效果。本研究DWI掃描后通過MRI信號(hào)與b值之間的單指數(shù)關(guān)系計(jì)算，得出ADC值，通過組織生理學(xué)行為評(píng)價(jià)病變分級(jí)，以ADCstandard值判斷腫瘤分化程度，發(fā)現(xiàn)術(shù)前MRI分化程度和術(shù)后病理分化程度診斷結(jié)果對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.09，P＞0.05)，MRI對(duì)宮頸癌中低分化、高分化鑒別診斷準(zhǔn)確性、敏感性均高于80.00%，提示3.0T MRI功能成像除了可較好判定宮頸癌術(shù)前分期外，還可較為準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)其分化程度，對(duì)于臨床制定合理的治療方案及預(yù)后評(píng)估具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

圖1-2 女，43歲，宮頸癌Ⅰb期，腫瘤位于宮頸后唇，橫軸面FSE T2WI示腫瘤呈略高信號(hào)，但邊界不清，但可辨腫塊未突破低信號(hào)的基質(zhì)環(huán)。圖3-4女，39歲，宮頸癌Ⅱb期，T1WI延遲增強(qiáng)示腫瘤組織呈低信號(hào)，與周圍宮頸組織對(duì)比明顯，腫塊突破低信號(hào)的基質(zhì)環(huán)、侵犯陰道壁(陰道上2/3)。圖5-6 女，52歲，宮頸明顯增大，腫瘤呈高信號(hào)，可見腫大淋巴結(jié)，與膀胱壁分界不清，膀胱后壁邊緣毛糙，另可見宮頸管多發(fā)納氏囊腫（箭頭）。圖7 女，34歲，宮頸癌低分化，且橫軸面顯示明顯的宮旁侵犯（箭頭）。圖8 女，54歲，宮頸癌高分化，累及宮旁組織。

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