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    創(chuàng)傷性膈疝的MSCT診斷

    2018-03-07 03:56:04河南省南陽市桐柏縣人民醫(yī)院CTMR科河南南陽474750
    中國CT和MRI雜志 2018年1期

    河南省南陽市桐柏縣人民醫(yī)院CT/MR科 (河南 南陽 474750)

    韓禮良

    創(chuàng)傷性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia,TDH)是由于胸腹部嚴(yán)重外傷所致膈肌破裂引起的疝,在胸腹部外傷患者中,TDH的發(fā)生率約為5%,臨床上易被合并傷的癥狀掩蓋而出現(xiàn)誤診或漏診[1]。隨著多層螺旋CT(Multi-slice spiral CT,MSCT)的廣泛應(yīng)用,TDH的檢出率得到了明顯提高。本文回顧性分析15例經(jīng)手術(shù)證實的TDH的MSCT資料,旨在探討MSCT對TDH的診斷價值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料收集2012年6月至2016年9月創(chuàng)傷性膈疝15例。男性12例,女性3例,年齡16~72歲,平均40.6歲。左側(cè)11例,右側(cè)4例。鈍性閉合性損傷13例,銳氣損傷2例。臨床表現(xiàn)主要為不同程度的呼吸困難、胸悶,上腹部疼痛,部分伴有惡心、嘔吐。主要體征有傷側(cè)呼吸運動減弱,呼吸音減低或消失。其中9例于MSCT平掃后立即行增強掃描檢查。合并傷主要為胸腹部積血、骨折、肺、肝臟、脾臟、腎臟挫傷、破裂等。

    1.2 掃描技術(shù)采用PHILIPS Ingenuity Core 128 CT機或PHILIPS Brilliance 64排CT機連續(xù)容積掃描。所有患者無論行胸部或腹部檢查均包括上腹部或下胸部。掃描條件:120KV,300MA,層厚5mm,探測器準(zhǔn)值寬度64×0.625mm,螺距1.014,0.75s/r,矩陣512×512.增強掃描采用非離子型對比劑碘海醇,濃度350mg/ml,對比劑用量1.0~1.5ml/kg體重。采用雙筒高壓注射器對比劑智能跟蹤閾值觸發(fā)技術(shù),經(jīng)右前臂靜脈用18G靜脈留置針預(yù)注射生理鹽水30ml,感興趣區(qū)設(shè)在腹腔干上下層面腹主動脈,閾值100Hu,團注速率4.5ml/s,注藥完成后加注30ml生理鹽水沖管。動脈期結(jié)束后延遲55~60s掃描靜脈期,懷疑腎臟損傷時在病情穩(wěn)定情況下延遲2~3分鐘加掃腎臟分泌期。

    1.3 圖像后處理及影像分析掃描結(jié)束后將原始數(shù)據(jù)重建為0.625mm層厚,并通過局域網(wǎng)將數(shù)據(jù)傳至圖像后處理工作站(Intellispace Portal Release,V6.0.2.33500),重點觀察MSCT平掃及動脈期圖像。圖像后處理以多平面重組(MPR)為主、結(jié)合容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)等多方位顯示膈疝的形態(tài)學(xué)特征。重點觀察內(nèi)容:⑴TDH的直接征象:膈肌中斷征、領(lǐng)口征、腹腔內(nèi)容物疝入胸腔征、內(nèi)臟依靠征、中心腱條帶征。⑵TDH的間接征象:包括腹部臟器異常抬高征、膈肌增厚征、部分膈肌不能辯認征、胸腹腔積血同時存在征。⑶TDH合并的其它臟器損傷情況:如胸腹部積血,肝臟、脾臟、胰腺、腎臟挫裂傷及其包膜下積血等。

    2 結(jié) 果

    本組15例創(chuàng)傷性膈疝MSCT均顯示膈肌中斷征(圖1)、領(lǐng)口征(圖1-2)、腹腔內(nèi)容物疝入胸腔征(圖3),顯示腹部臟器異常抬高征12例,顯示內(nèi)臟依靠征11例、膈肌增厚征9例(圖4)、膈肌卷曲征4例(圖5),胸腹腔積血同時存在征6例,顯示肝臟分葉征2例。MSCT顯示疝內(nèi)容物分別為大網(wǎng)膜9例、胃9例,小腸7例、結(jié)腸5例、脾臟5例、肝臟3例、胰腺1例。顯示不同部位骨折8例,肺挫傷7例。

    9例MSCT增強掃描顯示脾臟損傷8例、腎臟損傷6例、肝臟損傷4例、胰腺損傷2例。6例CTA顯示胃左動脈疝入5例,胃左動脈及脾動脈疝入4例(圖6),胃左動脈及胃十二指腸動脈疝入3例,胃左動脈、脾動脈及胃十二指腸動脈疝入2例。

    圖1 膈肌中斷征:男,72歲。MSCT多平面重組圖像示膈肌中斷,兩斷端攣縮增厚呈火柴頭樣改變,大網(wǎng)膜、胃腔及橫結(jié)腸經(jīng)疝環(huán)疝入胸腔,疝內(nèi)容物經(jīng)疝環(huán)時呈領(lǐng)口樣改變。圖2 領(lǐng)口征:男,55歲。MSCT增強掃描多平面重組示左側(cè)膈肌中斷,膈肌右側(cè)斷端增厚呈三角形、左側(cè)斷端呈鳥喙?fàn)?,疝?nèi)容物包括胃腔、胰腺尾部及部分結(jié)腸脾曲。胃腔體部小彎側(cè)及結(jié)腸脾曲右側(cè)經(jīng)疝環(huán)處受限內(nèi)凹,稱“領(lǐng)口征”。左側(cè)胸腔積血、左腎包膜下血腫、腎周筋膜增厚。圖3 腹腔內(nèi)容物疝入胸腔征:女,43歲。MSCT增強掃描多平面重組圖像示左側(cè)膈肌連續(xù)性尚可,膈肌背側(cè)略下凹,橫結(jié)腸及胃腔位于膈上。圖4 內(nèi)臟依靠征,膈肌增厚征:矢狀位MPR示橫膈前部中斷增厚,胃腔疝入胸腔,胃腔與與后胸壁緊貼,同時顯示左側(cè)胸腔積液、左腎破裂及腎周血腫。圖5 膈肌卷曲征:與圖4同一病例,矢狀位MPR示橫膈前部中斷迂曲呈波浪狀改變,胃腔疝入胸腔,胃腔與與后胸壁緊貼,同時顯示左側(cè)胸腔積液、左腎破裂及腎周血腫。圖6與圖2同一病例。胸腹部CTA示胃左動脈及脾動脈受牽拉走形僵直伸向左上方,脾動脈遠段向右方翻折呈魚鉤狀。

    3 討 論

    創(chuàng)傷性膈疝(TDH)多為嚴(yán)重暴力驟然作用于胸腹部致膈肌破裂,腹腔臟器突入胸腔而形成。TDH大多合并有多發(fā)部位骨折,肺損傷、脾或肝破裂、胃腸破裂,以及顱腦損傷等,病變涉及呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、消化等多系統(tǒng),病情危重,需及時明確診斷。上世紀(jì)80年代以前TDH影像學(xué)診斷主要依靠傳統(tǒng)X線檢查,隨后出現(xiàn)數(shù)字X線攝影(DR),配合消化道鋇餐造影或灌腸檢查,對膈疝的診斷具有重要價值[2-5]。但由于傳統(tǒng)X線及DR均為重疊影像,不能顯示TDH合并的腹部實質(zhì)臟器損傷及血管損傷,對顯示膈疝的疝環(huán)及疝內(nèi)容物也有諸多不足。

    近年來MSCT在臨床上得到廣泛應(yīng)用,MSCT為容積成像,掃描速度快、重組圖像質(zhì)量高,不僅為TDH檢查贏得寶貴時間,還能直觀、多方位地顯示膈肌破口的位置、大小、形狀,結(jié)合MSCT增強掃描,可準(zhǔn)確判定疝內(nèi)容物及其損傷程度、血管受損情況,為臨床提供準(zhǔn)確影像信息。

    本文按MSCT顯示疝環(huán)或疝內(nèi)容物為TDH的直接征象。直接征象包括膈肌中斷征、領(lǐng)口征、腹腔內(nèi)容物疝入胸腔征、內(nèi)臟依靠征、中心腱條帶征。膈肌中斷征為疝環(huán)的直接影像學(xué)征象,指膈肌的連續(xù)性中斷,本組15例患者均顯示膈肌中斷征(圖1)。撕裂膈肌邊緣攣縮增厚可稱火柴頭樣改變。本征為影像學(xué)顯示膈疝的最重要征象,文獻報道對創(chuàng)傷性膈疝的診斷敏感度分別是81.5%,特異度接近100%[6-7]。領(lǐng)口征也稱項圈征或頸圈征,是疝內(nèi)容物的直接影像學(xué)征象,指疝內(nèi)容物經(jīng)過疝環(huán)時被疝環(huán)限制呈束腰狀或狹頸樣改變。此征在多平面重組圖像顯示最佳。敏感性30%~50%。特異度接近100%[7-8,10]。本組15例均顯示領(lǐng)口征(圖2),敏感性100%,可能與設(shè)備先進及操作技術(shù)成熟有一定關(guān)系。領(lǐng)口征是診斷膈疝的有力證據(jù)之一,對局限性膈膨與膈疝鑒別具有決定意義[11]。外傷性右膈疝時疝入胸腔的部分肝臟為膈肌裂口所限表現(xiàn)為肝臟分葉征或臍凹征[12]。腹腔內(nèi)容物疝入胸腔征為典型的膈肌破裂CT征象,本組顯示率100%(圖3),疝內(nèi)容物左側(cè)多為胃或結(jié)腸,右側(cè)主要為部分肝臟。文獻報道敏感性60%~75%,特異度接近100%。內(nèi)臟依靠征又稱為內(nèi)臟垂落征,指仰臥位CT掃描時疝內(nèi)容物失去膈肌支撐而直接與后胸壁緊貼,后肋膈角消失。本組顯示內(nèi)臟依靠征11例(圖4)。內(nèi)臟依靠征可以很好地顯示橫膈破裂的特征,文獻報道敏感度90%,總診斷準(zhǔn)確率90%[6,13]。當(dāng)膈肌廣泛撕裂,斷端中心腱回縮增厚時,其與肝臟間的潛在間隙擴大并被薄層脂肪充填,使之在該層脂肪與心包間顯示為條帶狀軟組織影,即“中心腱條帶征”,有報道稱該征為膈肌肋部肌肉與中心腱結(jié)合部撕裂的可靠征象[14],但本組資料未顯示該征象,或許與本組病例較少有關(guān)。

    TDH的間接征象包括腹部臟器異常抬高征、膈肌增厚征、部分膈肌不能辯認征、胸腹腔積血同時存在征等。Nchimi等把腹部臟器的異常抬高定義為右側(cè)腹部器官高于左半膈頂5厘米或以上,左側(cè)腹部器官高于右側(cè)半膈頂4厘米或以上[6,15],本組顯示腹部臟器異常抬高征12例。膈肌增厚征代表膈肌的挫傷、水腫、血腫。特別是對右側(cè)TDH病例,報道敏感度為100%[6]。膈肌回縮呈波浪狀亦有人稱之為膈肌卷曲征。本組發(fā)現(xiàn)膈肌增厚征9例、膈肌卷曲征4例。部分膈肌不能辯認征代表膈肌斷端與疝內(nèi)容物相連,且其間脂肪影消失。MSCT表現(xiàn)為膈肌影部分消失。胸腔、腹腔積血同時存在征說明膈肌破裂出血或合并有實質(zhì)臟器損傷的腹腔出血沿破裂膈肌孔進入胸腔。本組胸腹腔積血同時存在征6例。MSCT檢查中,一旦發(fā)現(xiàn)這些間接征象,要運用多種圖像后處理技術(shù),必要時增強掃描,尋找TDH的直接征象,以免遺漏TDH的診斷。

    TDH多由嚴(yán)重暴力所致,易合并其它臟器損傷。有些臟器損傷如肝臟、脾臟、胰腺、腎臟破裂及大血管損傷等均需緊急處理,遺漏診斷有可能危及患者生命。而增強掃描無疑是對這些臟器損傷最敏感的檢查手段。CTA檢查還有助于疝出腸管的定位,并及時發(fā)現(xiàn)血管的損傷。本組9例MSCT增強掃描顯示脾臟損傷8例,腎臟損傷6例,胰腺2例。6例CTA顯示胃左動脈疝入5例,胃左動脈及脾動脈4例(圖6),胃左動脈及胃十二指腸動脈3例,胃左動脈、脾動脈及胃十二指腸動脈疝入2例,為臨床及時處理提供了重要的影像學(xué)依據(jù)。

    MSCT在診斷TDH中具有重要意義,既能清晰顯示TDH的疝環(huán)位置、形狀、大小及疝內(nèi)容物等情況,又顯示TDH合并的其它臟器損傷。對于病情危重或不能站立患者直接進行MSCT檢查,可簡單、快捷、準(zhǔn)確診斷TDH,為臨床提供重要的影像學(xué)診斷依據(jù)[16-17]。

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