多層螺旋CT在食管癌手術(shù)切除的評(píng)估及預(yù)后評(píng)估

1.河南省榮軍醫(yī)院胸外科(河南 新鄉(xiāng) 453000)

2.河南省榮軍醫(yī)院消毒供應(yīng)中心(河南 新鄉(xiāng)453000)

李東峰1 徐慧萍2

食管癌是預(yù)后較差的消化道惡性腫瘤之一，其中以胸段最為常見，手術(shù)治療是臨床最有效方法，然而手術(shù)治療能否根治性切除是決定預(yù)后的主要原因[1]。有研究表明，腫瘤是否外侵、食管浸潤(rùn)深度、食管癌分期情況、病變長(zhǎng)度等均對(duì)手術(shù)治療方式造成影響[2]。螺旋CT能清晰顯示食管癌病變形態(tài)、大小、浸潤(rùn)深度、受累組織，從而評(píng)估手術(shù)切除難易程度以及是否選擇手術(shù)切除[3]。本研究回顧分析2015年1月～2016年10月我院108例食管癌患者術(shù)前多層螺旋CT資料，并對(duì)比手術(shù)所見病理結(jié)果，旨在探討多層螺旋CT在食管癌手術(shù)切除可行性以及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例選自2015年1月～2016年10月期間我院確診為胸段食管癌患者，共108例。其中男57例，女51例，年齡33～78歲，平均年齡(53.14±4.73)歲；胸上段食管癌2例，胸中段食管癌45例，胸下段食管癌61例；鱗狀細(xì)胞癌92例，腺癌7例，腺鱗癌9例；吞咽困難48例，胸背疼痛28例，消瘦26例，四肢無力6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡和病理檢查確診為胸段食管癌者；(2)術(shù)前均經(jīng)多層螺旋CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前評(píng)估手術(shù)難度大，放棄手術(shù)治療者；(2)嚴(yán)重心肺功能障礙者；(3)鎖骨上淋巴結(jié)明顯腫大；(4)有其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者

1.2 方法患者取仰臥位，采用多層螺旋CT機(jī)(東芝Aquilion 64排)從胸廓入口掃描至肝門水平，掃描層厚6mm，間隔6mm，電壓120kV，30mA，矩陣512×512。當(dāng)掃描顯示淋巴結(jié)腫大或縱隔血管病變顯示不清晰時(shí)，行增強(qiáng)掃面。肘靜脈注射80mL非離子型對(duì)比劑(碘佛醇)，注射速度為3-3.5ml/s。掃描完畢后進(jìn)行圖像多平面重建。由2為位驗(yàn)豐富的醫(yī)師行雙盲法閱片評(píng)估病灶。

計(jì)算多層螺旋CT評(píng)估情況：敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%；準(zhǔn)確性=(真陽性+真陰性)/(真陽性+假陰性+假陽性+真陰性)×100%。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較多層螺旋CT評(píng)估可采取手術(shù)治療與實(shí)際手術(shù)治療情況；(2)比較多層螺旋CT評(píng)估和手術(shù)所見腫瘤浸潤(rùn)情況，包括氣管、支氣管受侵，心包受侵以及主動(dòng)脈和相鄰大血管受侵；(3)比較多層螺旋CT評(píng)估和手術(shù)所見臨床分期情況；(4)觀察并記錄多層螺旋CT顯示指標(biāo)(病變長(zhǎng)度、病變最大直徑)和臨床分期對(duì)術(shù)后1年、3年、5年生存率影響。

食管癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)參照《腹部CT診斷學(xué)》[4]，I期：腔內(nèi)腫塊或食管壁增厚3-5mm；II期：局部或環(huán)形食管壁增厚＞5mm；III期：管壁增厚，且臨近縱隔組織受侵；IV∶任何局部病變，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)差異性分析用SPSS 20.0軟件分析，多層螺旋CT診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確性用n(%)表示，不同多層螺旋CT檢測(cè)結(jié)果間生存率比較，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況108例患者術(shù)前多層螺旋CT評(píng)估均可進(jìn)行手術(shù)切除治療，實(shí)際情況有3例不能進(jìn)行手術(shù)，多層螺旋CT評(píng)估準(zhǔn)確率為97.22%(105/108)。未進(jìn)行手術(shù)切除的3例患者中，1例CT顯示食管無明顯腫塊，術(shù)中食管壁纖維膜已被潰瘍浸透，降主動(dòng)脈嚴(yán)重受侵，2例CT顯示病變食管附近有脂肪間隙存在，術(shù)中降主動(dòng)脈、脊柱、病灶三者呈凍結(jié)狀態(tài)。術(shù)前多層螺旋CT評(píng)估結(jié)果與實(shí)際手術(shù)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 腫瘤浸潤(rùn)情況多層螺旋CT診斷為氣管、支氣管受侵44例，其中36例診斷正確，敏感性為90.00%(36/40)，特異性為88.24%(60/68)，準(zhǔn)確性為88.89%(96/108)；多層螺旋CT診斷為心包受侵38例，其中33例診斷正確，敏感性為91.67%(33/36)，特異性為93.05%(67/72)，準(zhǔn)確性為92.59%(100/108)；多層螺旋CT診斷為主動(dòng)脈和相鄰大血管受侵40例，其中35例診斷正確，敏感性為89.74%(35/39)，特異性為92.75%(64/69)，準(zhǔn)確性為91.67%(99/108)，見表1。

表1 多層螺旋CT和手術(shù)病理檢查腫瘤浸潤(rùn)情況比較（n）

表2 多層螺旋CT和手術(shù)病理檢查臨床分期結(jié)果比較（n）

表3 多層螺旋CT檢測(cè)結(jié)果與預(yù)后相關(guān)性分析

圖1 女，61歲，食管上段不均勻增厚，鱗癌，IIA期；圖2 男，48歲，食管中段管壁增厚，管腔狹窄，鱗癌，IIB期；圖3 男，57歲，食管中上段增厚，鱗癌，IIIB期；圖4 男，68歲，主動(dòng)脈局部受侵，鱗癌，IIIC期。

2.3 手術(shù)分期情況多層螺旋CT和手術(shù)病理檢查臨床分期結(jié)果見表2，多層螺旋CT臨床分期評(píng)估中，I期診斷符合率為83.33%(5/6)，II期診斷符合率為84.09%(37/44)，III期診斷符合率為94.73%(54/57)，IV期診斷符合率為100.00%(1/1)，多層螺旋CT分期診斷總體準(zhǔn)確性為89.81%(97/108)。

2.4 多層螺旋CT檢測(cè)結(jié)果與預(yù)后相關(guān)性分析CT檢測(cè)顯示病變長(zhǎng)度≤5.0cm、病變最大直徑≤3.0cm以及臨床分期I+II期患者1年、3年、5年生存率顯著較高(P＜0.05)，見表3。

3 討 論

手術(shù)根治療法是治療食管癌最有效方法，術(shù)前對(duì)腫瘤浸潤(rùn)、病變大小、病變部位等的準(zhǔn)確診斷，有助于判斷能否行手術(shù)治療。多層螺旋CT掃描時(shí)間短，可減少運(yùn)動(dòng)或呼吸對(duì)檢查結(jié)果的影響，同時(shí)其具有多方位成像、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，可清晰顯示食管周圍各器官解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系以及形態(tài)改變，提高診斷準(zhǔn)確性[5-7]。本研究中，105例食管癌患者進(jìn)行手術(shù)治療，CT術(shù)前診斷準(zhǔn)確率高達(dá)97.22%，之前研究顯示多層螺旋CT對(duì)與手術(shù)可行性分析準(zhǔn)確性為94.9%～100%[2,8]，本研究符合此范圍。

影響食管癌手術(shù)根治成功因素之一為周圍組織受侵情況[9]。本研究中，多層螺旋CT診斷氣管支氣管受侵、心包受侵、主動(dòng)脈和相鄰大血管受侵準(zhǔn)確性分別為88.89%、92.59%、91.67%，董瑞生[10]等人對(duì)120例食管癌患者行螺旋CT多層平面重建，分析得出術(shù)前外侵診斷準(zhǔn)確性為92.5%，可支持本文研究結(jié)果。本研究氣管受侵發(fā)生率最高，原因在于氣管相鄰于胸段食管，其間隙內(nèi)只有較少纖維和脂肪組織，易受侵。以往常以“脂肪層消失”作為受侵判斷標(biāo)準(zhǔn)，但消瘦患者、容積效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致脂肪層顯示不清，這也是氣管、支氣管診斷假陽性率較高的主要原因。胸主動(dòng)脈位于食管右后壁，貼合緊密，其間隙內(nèi)同樣也只有少量纖維和脂肪組織，國(guó)內(nèi)一般以Picus夾角＞90°作為主動(dòng)脈受侵判斷標(biāo)準(zhǔn)，但患者消瘦、主動(dòng)脈搏動(dòng)引起的脂肪層顯示不清會(huì)增加診斷假陽性，所以主動(dòng)脈與食管間夾角以及Takashima三角均消失也是主動(dòng)脈受侵的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。

術(shù)前食管癌臨床分期對(duì)治療方案選擇十分重要，一般I-III期患者可行食管癌根治手術(shù)，IV期患者行姑息手術(shù)或放棄手術(shù)。本研究中，多層螺旋CT對(duì)III期和IV期食管癌診斷符合率較高，總體診斷準(zhǔn)確性為89.81%。以上結(jié)果表明，多層螺旋CT對(duì)于術(shù)前臨床分期診斷較為可靠，但診斷中仍會(huì)出現(xiàn)漏診或誤診，原因可能在于多層螺旋CT對(duì)于早期食管壁增厚不明顯的發(fā)現(xiàn)難度和管壁較厚及惡病質(zhì)患者判斷難度較大，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷特異性較低，進(jìn)而影響TNM分期診斷準(zhǔn)確性。此外，本研究發(fā)現(xiàn)CT檢測(cè)顯示病變長(zhǎng)度、病變最大直徑以及臨床分期是影響食管癌患者手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素，張合林[11]研究指出，病變長(zhǎng)度越長(zhǎng)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度越高，從而預(yù)后越差。同時(shí)也有研究指出，病變最大直徑以及術(shù)前TNM臨床分期對(duì)生存率具有一定影響，認(rèn)為病變最大直徑越大、臨床分期越高，預(yù)后越差[12]。本研究病變長(zhǎng)度≤5.0cm、病變最大直徑≤3.0cm以及臨床分期I+II期患者1年、3年、5年生存率顯著較高，與之前研究結(jié)果一致。

綜上所述，多層螺旋CT檢查可清晰直觀顯示食管周圍組織器官是否受侵、病變長(zhǎng)度、大小以及部位，術(shù)前臨床分期評(píng)估準(zhǔn)確性較高，有助于評(píng)價(jià)手術(shù)切除可行性，且CT檢測(cè)顯示病變長(zhǎng)度、病變最大直徑以及臨床分期用于術(shù)后預(yù)后評(píng)估。

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