MRI增強(qiáng)掃描與鉬靶成像在鑒別乳腺導(dǎo)管原位癌中應(yīng)用研究＊

河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院放射科(河南 新鄉(xiāng) 453000)

王春光 郝宗愛 閆少華孫長錄

乳腺導(dǎo)管原位癌(DCIS)是乳腺癌的癌前病變，占新發(fā)乳腺癌的20%～30%[1]。提高對(duì)DCIS的檢出率是臨床早期診斷乳腺癌的關(guān)鍵。鉬靶是臨床診斷DCIS較為常用的影像學(xué)手段，具有操作簡便、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，可清楚顯示乳腺腫塊的形態(tài)、邊界及鈣化情況，但對(duì)乳腺小腫瘤的診出率較低。MRI具有良好的軟組織分辨率，受乳腺致密度的影響較小，在乳腺癌診斷及鑒別診斷中優(yōu)勢(shì)明顯[2]。對(duì)此，本研究回顧性分析了42例DCIS的鉬靶和MRI影像學(xué)資料，分析兩者影像學(xué)診斷，比較兩者影像學(xué)單獨(dú)及聯(lián)合診斷DCIS的準(zhǔn)確性，探討兩種影像學(xué)方式聯(lián)合診斷本病的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年2月～2016年2月我院經(jīng)臨床病理證實(shí)為DCIS患者42例作為研究對(duì)象，年齡29～72例，平均(53.26±4.09)歲；其中右乳23例，左乳19例。無主觀癥狀者31例，其中依靠輔助檢查發(fā)現(xiàn)14例，自查觸及腫塊就診17例，其余存在主觀癥狀(如：乳房疼痛、乳頭溢液等)就診11例。所有研究對(duì)象均完成鉬靶、MRI掃描，術(shù)后均病理檢查證實(shí)。

1.2 檢查方法

1.2.1 鉬靶檢查：采用德國西門子MAMMOMAT300 NOVA數(shù)字鉬靶機(jī)，檢查期間取立位，充分暴露雙乳，并將其置入攝片臺(tái)與壓迫器件間，常規(guī)行乳腺內(nèi)外側(cè)斜位(MLO位)、頭足位(CC位)攝片，如顯影不充分，可加行內(nèi)外側(cè)位(ML位)、內(nèi)外側(cè)斜位(LMO位)等。觀察影像資料，了解病灶位置、形態(tài)、邊緣、鈣化情況等。

1.2.2 MRI檢查：采用1.5 T超導(dǎo)型MR和專用乳腺線圈，取俯臥位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于乳腺線圈凹形空洞內(nèi)，橫斷位雙乳同時(shí)掃描，矢狀面左右分別掃描。SE序列橫斷位T1WI掃描，參數(shù)為TR/TE=565ms/20ms，層厚6mm，間隔1.2mm，脂肪抑制的短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)序列T2WI掃描，參數(shù)為TR/TE=5000ms/60ms，層厚6mm，間隔1.2mm，脂肪抑制的矢狀面T1WI掃描，參數(shù)為TR/TE=500ms/17ms，層厚5～6mm，間隔1.0～1.2mm。平掃結(jié)束后經(jīng)肘靜脈造影劑扎噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，立即行連續(xù)重復(fù)4次掃描，每次采集時(shí)間23s，間隔60s，再于注射后6、8、10min各重復(fù)掃描1次，分別進(jìn)行雙側(cè)乳腺矢狀位增強(qiáng)掃描，采用快速小角度激發(fā)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列成像，TR/TE=5.0ms/17ms，層厚2.0～2.5mm，間隔1.0～1.2mm。取增強(qiáng)掃描序列第2或第3個(gè)序列和最后1個(gè)序列分別與平掃圖像進(jìn)行減影，在病變?nèi)橄俸驼Ｈ橄俳M織個(gè)選1個(gè)興趣區(qū)域繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線，了解病變范圍、形態(tài)、邊緣、血供情況、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)；TIC上信號(hào)呈持續(xù)漸進(jìn)性強(qiáng)化為持續(xù)上升型(Ⅰ型)、強(qiáng)化初期迅速上升中后期呈平臺(tái)狀為平臺(tái)型(Ⅱ型)、信號(hào)強(qiáng)度在中后期呈下降趨勢(shì)為廓清型(Ⅲ型)。

1.3 BI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用評(píng)估參照美國放射學(xué)會(huì)(ACR)2013版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BIRADS)分級(jí)[3]評(píng)估影像學(xué)檢查結(jié)果，0級(jí)：需進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估；1級(jí)：未見異常，常規(guī)篩查；2級(jí)：良性征象，常規(guī)篩查；3級(jí)：疑似良性征象，建議6個(gè)月隨訪或連續(xù)監(jiān)察；4級(jí)：可疑異常，≥2個(gè)可疑征象，需活檢確診；5級(jí)：高度懷疑惡性，≥3個(gè)可疑征象，需活檢確診；6級(jí)：活檢證實(shí)為惡性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，多組間比較采用秩和檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 鉬靶和MRI影像學(xué)表現(xiàn)

2.1.1 鉬靶影像學(xué)表現(xiàn)：42例行鉬靶檢查，BI-RADS分級(jí)：0級(jí)5例(圖1-2)，1～3級(jí)7例，4～5級(jí)30例。其中27例(64.29%)呈橢圓形或圓形分布，15例(35.71%)呈不規(guī)則形；25例(83.33%)特征性密集的鈣化病灶，20例(47.62%)出現(xiàn)毛刺征或星芒征。

2.1.2 MRI影像學(xué)表現(xiàn)：42例行MRI平掃和增強(qiáng)掃，BI-RADS分級(jí)：0級(jí)7例，4～5級(jí)35例。T1WI為低信號(hào)，T2WI脂肪抑制序列呈等或高信號(hào)(圖3)，病灶內(nèi)部信號(hào)欠均勻，31例(73.81%)腫塊邊緣略有分葉或長短不一毛刺征(圖4-5)；9例(21.43%)鈣化病灶；24例(57.14%)增強(qiáng)掃描可見非腫塊(區(qū)域性、段樣)強(qiáng)化，TIC曲線：Ⅰ型5例，Ⅱ型20例，Ⅲ型10例(圖6-7)。

2.2 鉬靶和MRI單獨(dú)及聯(lián)合診斷DCIS符合率比較以臨床病理檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，鉬靶+MRI診斷DCIS的準(zhǔn)確率為92.86%高于鉬靶的71.43%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但鉬靶與MRI、MRI與聯(lián)合診斷組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩種影像學(xué)方式單獨(dú)及聯(lián)合診斷DCIS符合率比較

3 討 論

乳腺癌是女性較為常見的惡性腫瘤之一，發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，早期診斷，早期干預(yù)治療，可提高疾病治愈率。DCIS是乳腺原位癌的常見類型，部分可發(fā)展浸潤型乳腺癌，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病屬于乳腺癌癌前病變，早期手術(shù)治療預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率較低[4]。DCIS患者發(fā)病期僅少部分伴隨主觀癥狀、觸及腫塊，大部分無明顯癥狀。因此，提高乳腺癌中DCIS診斷準(zhǔn)確率除乳腺篩查外，還可應(yīng)用各種影像學(xué)手段進(jìn)行疾病診斷。

鉬靶是臨床檢測和篩查乳腺癌的首選影像學(xué)手段之一，具有經(jīng)濟(jì)、操作簡便的特點(diǎn)，可清楚顯示乳腺皮膚、乳腺內(nèi)部管道結(jié)構(gòu)及腫塊位置、鈣化情況等，其中鈣化主要原因?yàn)閻盒阅[瘤快速生長，造成癌細(xì)胞大量壞死、鈣鹽沉積、癌細(xì)胞對(duì)礦物質(zhì)親和力較強(qiáng)。王舒等[5]研究發(fā)現(xiàn)，DCIS在鉬靶上表現(xiàn)為鈣化、非鈣化腫塊、結(jié)構(gòu)紊亂。Barreau等[6]研究指出，DCIS患者病灶中90%左右伴隨微鈣化，鉬靶X線診斷鈣化病灶的敏感度高達(dá)85%，本研究結(jié)果為83.33%，與其基本一致。謝菲等[7]研究發(fā)現(xiàn)，鉬靶在反映有無鈣化方面獨(dú)居優(yōu)勢(shì)，且優(yōu)于MRI檢查。然而，臨床診斷期間僅根據(jù)病灶組織鈣化情況判斷腫瘤良惡性尚缺乏證據(jù)支持，臨床仍需根據(jù)鈣化組織周圍腺體結(jié)構(gòu)改變、走形紊亂等進(jìn)行綜合判斷。鉬靶在臨床診斷DCIS中存在缺陷：密度分辨率較低，對(duì)致密性乳腺、小乳腺病灶的診出率較低，本研究中發(fā)現(xiàn)，鉬靶對(duì)DCIS的診斷準(zhǔn)確性為；對(duì)缺乏典型鈣化或腫塊的病灶漏診率較高，需結(jié)合其他影像學(xué)診斷率71.43%，需結(jié)合其他聯(lián)合其他影像學(xué)方法提高診斷準(zhǔn)確性；無法清楚顯示近胸壁病變；無法清楚顯示腫瘤血供情況。

圖1-7 為同一女性，36歲，右乳體查12點(diǎn)捫及腫物。圖1 鉬靶CC位右乳未見明確腫塊影；圖2 鉬靶MLO位右乳未見明確腫塊影；圖3 T2WI壓脂平掃可見12點(diǎn)鐘局部腺體稍增多、信號(hào)稍增高，圖4 MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可見右乳12點(diǎn)鐘方向有兩個(gè)強(qiáng)化結(jié)節(jié)，加大病灶可見淺分葉；圖5 MRI增強(qiáng)掃描延遲期可見較大病灶邊緣毛糙；圖6-7 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線顯示較大病灶強(qiáng)化曲線為廓清型，其前方較小結(jié)節(jié)曲線為平臺(tái)型，周邊腺體為流入型。

MRI具有良好的軟組織分辨率，可多方位成像，加之動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)、脂肪抑制技術(shù)的應(yīng)用，可準(zhǔn)確顯示病灶范圍、邊緣、周圍組織受累狀況、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、與周圍組織的關(guān)系、病灶血流灌注，更好地進(jìn)行腫瘤術(shù)前分期，對(duì)臨床確定治療方案有指導(dǎo)意義；對(duì)微小病灶的診出率較高，可提高診斷準(zhǔn)確性[8]。李嵐等[9]指出，相比鉬靶，MRI診斷DCIS的準(zhǔn)確率更高。本文中MRI診斷率為83.33%高于鉬靶的71.43%。多數(shù)研究支持，非腫塊強(qiáng)化是DCIS在MRI上的特征性表現(xiàn)[10-11]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，DCIS患者M(jìn)RI特征中65.8～85%表現(xiàn)為非腫塊強(qiáng)化[12-13]。本研究中，24例DCIS患者表現(xiàn)為非腫塊強(qiáng)化，占68.57%，與上述研究結(jié)果相符。MRI的圖像后處理基礎(chǔ)通過繪制TIC曲線了解血流灌注情況，有利于提高準(zhǔn)確性。本研究中，DCIS患者TIC 顯示為Ⅱ～Ⅲ型，占83.33%，略低于崔曉琳等[14]報(bào)道的87.5%，可能與研究病例數(shù)有關(guān)。本研究中，MRI診斷顯示9例存在鈣化，鉬靶診斷顯示25例存在鈣化病灶，可見MRI增強(qiáng)對(duì)DCIS患者鈣化病灶影響并不敏感，可能增加漏診和誤診率。

本組研究中，鉬靶聯(lián)合MRI診斷DCIS的準(zhǔn)確率高于單獨(dú)檢查，認(rèn)為鉬靶對(duì)鈣化組織的診斷準(zhǔn)確率較高，可彌補(bǔ)MRI對(duì)鈣化病灶診斷缺陷；MRI除特征性表現(xiàn)外，對(duì)明確病灶血流灌注情況有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，兩者聯(lián)合應(yīng)用有利于提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，鉬靶對(duì)微鈣化的診斷準(zhǔn)確率較高，MRI在顯示病灶組織血流灌注情況上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，臨床可采用兩種影像學(xué)方式聯(lián)合診斷，提高DCIS早期診斷準(zhǔn)確率，實(shí)現(xiàn)乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療。

[1]張榮菊,牛昀,高玉霞,等.乳腺導(dǎo)管原位癌浸潤機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中華病理學(xué)雜志,2009,38(1):63-65.

[2]高紅玲,王愛花.乳腺導(dǎo)管原位癌X線鉬靶與磁共振檢查的對(duì)比觀察[J].臨床誤診誤治,2010,23(12):1171-1172.

[3]Jales R M,Sarian L O,Torresan R,et al.Simple rules for ultrasonographic subcategorization of BI-RADSUS 4 breast masses[J]. European Journal of Radiology,2013,82(8):1231-1235.

[4]梁曉燕,黃穎,許建林,等.乳腺導(dǎo)管原位癌與浸潤性導(dǎo)管癌X 線征象對(duì)比分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2015,31(8):1266-1268,1277.

[5]王舒,倪青.鉬靶、彩超及磁共振在乳腺導(dǎo)管原位癌中的診斷價(jià)值[J].腫瘤防治研究,2015,42(6):597-600.

[6]Barreau B,de Mascarel I,Feuga C,et al.Mammography of ductal carcinoma in situ of the breast: review of 909 cases with radiographic-pathologic correlations[J].Eur J Radiol,2005,54(1):55-61.

[7]謝菲,周波,楊德起,等.鉬靶X線及超聲在乳腺導(dǎo)管原位癌診斷中的價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2012,28(7):1314-1317.

[8]王麗君,汪登斌,李志,等.MRI非腫塊樣強(qiáng)化對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的鑒別診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2013,29(2):215-219.

[9]李嵐,梅昂,華佳,等.鉬靶結(jié)合MRI對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌診斷價(jià)值的探討[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,22(2):208-211.

[10]洪常華,韓德昌,楊新宇,等.乳腺M(fèi)RI與乳腺X線診斷導(dǎo)管原位癌的臨床效果[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35(2):376-377.

[11]姜婷婷,顧雅佳,彭衛(wèi)軍,等.乳腺導(dǎo)管原位癌的MRI表現(xiàn)及與病理分級(jí)的關(guān)系[J].中國癌癥雜志,2013,23(8):631-636.

[12]夏元福.磁共振、鉬靶及高頻彩超在乳腺導(dǎo)管原位癌中的診斷價(jià)值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,13(13):113-116.

[13]王凡,陳家祥,趙偉志,等.乳腺導(dǎo)管原位癌的MRI特征性強(qiáng)化與病理分級(jí)對(duì)照[J].中國CT和MRI雜志,2014,12(3):45-48

[14]崔曉琳,周純武,李靜,等.MRI乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)在非腫塊強(qiáng)化病變中的診斷價(jià)值研究[J].臨床放射學(xué)雜志,2015,34(4):532-537.