乳腺MRI檢查作為特定人群的乳腺早期篩查的應用研究

廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510260)

蔡嘉欣 陳德基 李敏健石宇文 李樹欣

在我國，乳腺癌發(fā)病率位居大城市女性腫瘤的第一位。在無癥狀女性人群中，各種乳腺疾病患者竟達到52.4%，此發(fā)病數(shù)大大高于女性其他慢性常見病而占首位。其中僅患乳腺增生的婦女數(shù)高達49.7%。中國抗癌協(xié)會公布的統(tǒng)計數(shù)字顯示，我國近年來乳癌發(fā)病率正以每年3%的速度遞增，成為城市中死亡率增長最快的癌癥，發(fā)病年齡也呈逐漸年輕化的趨勢。中國主要城市10年來乳腺癌發(fā)病率增長了37%，死亡率增長了38.9%，農(nóng)村死亡率增長了39.7%。相關資料分析發(fā)現(xiàn)，西方婦女乳腺癌的發(fā)病人數(shù)高峰年齡為50～55歲，但中國女性的乳腺癌發(fā)病年齡的高峰期要比西方女性小10歲左右。而且我國女性乳腺多屬于致密型或多腺體型，在一定程度上影響了乳腺X線鉬靶檢查的敏感性和診斷性。對于乳腺癌的早期篩查與診斷，是必須依靠影像學檢查手段，而且乳腺MRI能檢出乳腺X線鉬靶攝影(mammography,MG)、超聲(ultrasound,US)及體查等手段沒法檢出的小乳腺癌和早期乳腺癌[1]。美國癌癥協(xié)會將MRI作為乳腺癌普查時MG的補充，高危人群每年可直接接受乳腺癌MRI檢查[2]。雖然目前依然首推乳腺X線鉬靶作為早期篩查和診斷乳腺癌的影像學診斷工具，但是乳腺X線鉬靶在沒有鈣化和不發(fā)生浸潤的DCIS病灶的診斷中仍具有一定的局限性，對此病例，我們需要更重視乳腺MRI的診斷結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年7月1日～2015年8月31日共收集47例本院均接受乳腺X線攝影及MRI檢查，均為女性，年齡29～59歲，入組條件為年齡≤60歲，以X線鉬靶發(fā)現(xiàn)乳腺組織為致密型或多腺體型、有病理報告或影像學檢查追蹤復查。

1.2 影像學檢查方法鉬靶X線檢查使用GE Senographe Ess全數(shù)字化乳腺X線攝影機，行常規(guī)乳腺頭足位(CC)、內(nèi)外斜位(MLO)攝片，必要時進行點片放大攝影，圖像瀏覽在PACS系統(tǒng)進行。

MRI檢查采用GE1.5T、Philips 3.0T超導型磁共振掃描機，檢查位置取俯臥位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于特制的乳腺相控陣表面線圈的雙孔內(nèi)。首先行定位像掃描，然后行SE序列橫斷面T1WI、快速自旋回波(FSE)T2WI序列、擴散加權成像(DWI)及短時間反轉(zhuǎn)恢復序列(STIR)、反轉(zhuǎn)恢復脂肪抑制(SPAI)序列。平掃后采用快速小角度激發(fā)序列(fast low angle shot 3D,FLASH 3D)行薄層無間距動態(tài)增強掃描，先進行蒙片掃描，然后肘前靜脈內(nèi)注射扎噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)(計量0.2mmol/kg，速率2.0ml/s)后進行8期動態(tài)增強掃描，自動復制蒙片掃描參數(shù)，每一期掃描時間約53s。檢查完畢后在后處理工作站對病人圖像運用軟件進行處理，選擇病灶強化中心區(qū)域作為感興趣區(qū)(ROI)，繪制它們的時間-信號強度曲線。

1.3 圖像分析乳腺X線鉬靶及乳腺MRI圖像由兩名經(jīng)驗豐富的影像診斷醫(yī)師進行閱片，依據(jù)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(brest imaging report and data system，BI-RADS)做出診斷。

1.4 金標準及診斷結(jié)果判定進行手術或者活檢的病理以病理結(jié)果作為診斷金標準；未取得組織學診斷的患者，以隨訪中無其他陽性發(fā)現(xiàn)視為陰性。X線解讀判為BI-RADS0、4、5類者，MRI解讀判為惡性占位病變者視為陽性結(jié)果，X先解讀判為BI-RADS1、2、3類者、MRI解讀判為良性病變者視為陰性。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS16.0分析軟件進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺X線表現(xiàn)X線檢測出陽性結(jié)果37例，陰性結(jié)果10例，其中有10例誤診為良性，3例誤診為惡性。

2.2 乳腺MRI表現(xiàn)MRI檢測出陽性結(jié)果32例，陰性結(jié)果15例，其中有5例誤診為良性，3例誤診為惡性。

2.3 兩種檢查方法與病理檢查結(jié)果符合情況乳腺X線診斷與金標準相符合的為34例，不符合的為13例。乳腺MRI診斷與金標準相符合的為37例，不符合的為8例。病理乳腺MRI檢查的診斷準確率(83%)明顯高于乳腺X線檢查(72%)(χ2=7.45，P＜0.05)。根據(jù)這表1和表2的分析，可發(fā)現(xiàn)X線與MRI的靈敏度是一致的，均為90%，而MRI的特異度(71%)明顯高于X線的特異度(41%)。

3 討 論

目前，臨床上用于乳腺疾病的診斷的影像檢查方法主要包括乳腺X線、超聲和MRI。在日趨緊張的生活節(jié)奏及環(huán)境污染等多方面的相關因素的影響下，多種乳腺疾病的發(fā)病年齡都有向前推移的跡象。與此同時，每位受檢者一生中需要接受的乳腺檢查也會相應增多。因此，按特定人群的特點與需求，推薦受檢者優(yōu)先選擇效價比高的MRI檢查作為乳腺篩查方法，是作者的研究目的。

一直以來，乳腺X線鉬靶攝影作為乳腺疾病的普查和乳腺癌的初期發(fā)現(xiàn)和早期診斷的首選檢查方法。是因為乳腺X線鉬靶檢查操作較簡單，價格較其他影像檢查方法便宜，診斷準確率高，因此早已成為乳腺疾病篩查的首選影像學檢查方法，并被用于50歲以上的婦女乳腺疾病的普查。雖然，梁海毛等[3]報道鉬靶X線攝影對乳腺內(nèi)的鈣化灶的顯示是其他影像檢查手段無法比擬的。但是乳腺X線鉬靶的檢查存在其局限性：第一，需要對受檢者的乳房進行一定程度的壓迫，故對于乳房較小的受檢者來說，乳腺鉬靶檢查的投照是較為困難的。第二，受檢者的乳腺腺體的致密程度，對乳腺X線鉬靶篩查的敏感性和診斷準確率存在一定程度上影響。因為致密的纖維腺體組織在MG上能遮蔽微小的病灶甚至是乳腺癌。第三，乳腺X線鉬靶是屬于有射線輻射的檢查，對年輕人來說，乳腺X線鉬靶能夠輕微增加癌癥風險[4]。第四，對于放置了乳房假體的患者，由于加壓有限，因此容易造成誤診及漏診。第五，對于深位、高位病變的小癌灶亦容易漏診[5-6]。本研究結(jié)果提示，鉬靶的診斷準確率為72%(34/47)。

表1 47例乳腺X線檢查診斷結(jié)果

表2 47例乳腺MRI檢查診斷結(jié)果

圖1-6 女，37歲，圖1-2 鉬靶檢查顯示乳腺組織較致密，左乳外上象限后1/3處可見一片狀腺體增密影；后行MRI檢查，平掃圖3及動態(tài)增強掃描，圖4-6顯示左乳外上象限團片狀異常信號呈明顯強化，時間-信號強度曲線呈速升速降型。圖7-13 女，49歲?；颊邽榧袤w植入術后多年，發(fā)現(xiàn)乳房不適。圖7-8 X線鉬靶顯示乳腺組織與假體分界不清。后行MRI檢查，圖9示雙乳DWI序列可見異常增高信號，圖10示T2WI可見囊性T2WI高信號假體與病變?nèi)橄俳M織顯示清晰，增強掃描,圖11-12可見病變的乳腺組織明顯強化，與假體分界清晰；圖13示時間-信號強化曲線見病變?nèi)橄俳M織呈遞增型強化。

超聲對乳腺疾病早期篩查的局限性主要體現(xiàn)在：其診斷的準確性仍很大程度上取決于檢查的設備、操作的醫(yī)師技術水平、經(jīng)驗以及診斷水平等主觀因素上。同時，超聲檢查過程的實時性也限制了該檢查不能像X線、MRI檢查后進行集體討論、會診。對于只是表現(xiàn)有微小鈣化的早期乳腺癌和非腫塊型乳腺癌的病灶，超聲的診斷是存在一定的困難，上述這些方面均限制了超聲作為乳腺早期篩查手段的應用。

乳腺MRI對發(fā)現(xiàn)乳腺病灶具有較高的敏感度，尤其是對于X線鉬靶檢查診斷較為困難的致密型乳腺組織內(nèi)的腫瘤、乳腺癌術后局部復發(fā)或者是乳房成型術后乳腺組織內(nèi)是否有腫瘤、觀察假體的位置或有無滲漏以及是否存在并發(fā)癥等[7]。磁共振動態(tài)增強掃描方法，可以通過觀察病灶內(nèi)的血流動力學改變來提高診斷病灶的發(fā)生，而且是無創(chuàng)性顯示血流動力學，對于乳腺病灶的良惡性的定性有較大的幫助。Liberman等[1]對1305例臨床上沒有癥狀，MG及US檢查均未發(fā)現(xiàn)異常的乳腺癌高危婦女，進行乳腺MRI檢查后作匯總分析，結(jié)果顯示通過MRI檢查可發(fā)現(xiàn)4%的乳腺癌，而且大部分為較早期的乳腺癌。Kuhl等[8]認為乳腺MRI作為普通人群的乳腺癌篩查工具，不只是針對高危人群的特定群組，因為他們在研究MRI診斷乳腺導管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)的價值中發(fā)現(xiàn)，167例均同時接受了MG和MRI檢查的DCIS患者，其中MG只能發(fā)現(xiàn)56%的病灶，MRI可發(fā)現(xiàn)92%的病灶。在89例高級別的DCIS患者中，MRI可檢出98%的病灶，MG只檢出了48%的病灶，總結(jié)分析，可以發(fā)現(xiàn)MRI能顯著提高DCIS(尤其是高級別的DCIS)的檢出率。本研究中，結(jié)合MRI的平掃及動態(tài)增強、后期圖像處理分析時間-信號強度曲線圖，對病灶形態(tài)及細微結(jié)構顯示較好，對乳腺疾病的診斷準確率可達到83%(39/47)。

分析檢查結(jié)果與病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于乳腺鉬靶攝影顯示乳腺腺體組織屬于致密型或多腺體型的患者，在乳腺X線鉬靶圖像上發(fā)現(xiàn)局灶性增密影的患者，再行MRI平掃及動態(tài)增強檢查后，能清晰顯示腺體內(nèi)的細小病灶，結(jié)合后期圖像及時間-信號強度曲線圖分析可確診。如圖1-6所示，1例經(jīng)手術活檢證實為左乳浸潤型導管癌的患者，鉬靶檢查顯示乳腺組織豐富且致密，其左乳外上象限見一片狀腺體增密影，行磁共振平掃及動態(tài)增強掃描后顯示病灶呈明顯強化，血供豐富，時間-信號強度曲線呈速升速降型，結(jié)合診斷為乳腺癌。另圖7-13為1例假體植入后患者，乳腺X線鉬靶可見假體前方可疑腫塊影，但假體與周圍腺體組織重疊圖像較多，X線鉬靶診斷困難。遂行乳腺MRI檢查后，分析圖像可見清晰的假體、殘余的乳腺組織及乳腺組織內(nèi)的病灶，動態(tài)增強掃描后結(jié)合時間-強度曲線分析，可清晰顯示殘余乳腺組織內(nèi)的病灶明顯強化信號。病理結(jié)果顯示為浸潤型小葉癌。

一項研究表明，MRI檢出969例乳腺癌患者的對側(cè)乳腺癌30例(3.1%)，MRI檢出對側(cè)乳腺癌的敏感度為91%，特異度為88%，陰性預測值為99%，通過乳腺MRI的檢查可增加10%～30%的多灶性和多中心性病灶的診斷[9-10]。Obdeijn等[11]報道，如乳腺癌患者在術前行MRI檢查可減少保乳手術中切緣陽性率和再次手術率。另外，疤痕胖脂肪壞死的強化方式類似于復發(fā)乳腺癌，但在脂肪抑制序列疤痕旁脂肪壞死內(nèi)脂肪信號的減低，對于病變的鑒別具有重要的意義[12]。

臨床注射聚丙烯酰胺水凝膠(Polyacrylamide hydrogel,PAHG)隆乳術后并發(fā)癥感染、血腫、乳腺硬結(jié)，形態(tài)異常等各種并發(fā)癥的發(fā)生，各種并發(fā)癥并非單一發(fā)生，而是一種或兩種同時存在，或以某一種表現(xiàn)為主。由于乳腺DWI和動態(tài)增強掃描MRI能對大部分良、惡性病變做出正確的定性診斷，特別是對注射隆乳術后的患者臨床評估和治療計劃的制定有非常重要的作用[13]。

綜上所述，MRI作為特定人群的乳腺篩查首選檢查手段是利大于弊的。本研究認為，臨床體查屬于致密型或多腺體型的女性受檢者，符合以下其中條件之一的，臨床醫(yī)生可推薦符合上述條件的患者直接行MRI乳腺檢查：第一，乳腺專科醫(yī)生體查可捫及腫塊或考慮符合乳腺癌體查特征的患者；第二，乳腺癌術后進行復查的患者；第三，乳腺假體植入術后的患者，當發(fā)現(xiàn)乳房不適時，需要檢查的；第四，對于乳腺X線鉬靶檢查有相對禁忌癥的患者。通過上述適用范圍的指導，可以避免了患者完成了X線鉬靶檢查或B超乳腺檢查后發(fā)現(xiàn)病灶，再去預約及進行MRI乳腺檢查的繁瑣流程。而且對于需要手術的患者，可以直接行MRI作出術前的評估。對于致密型的受檢者，可以減少出現(xiàn)因為X線鉬靶漏診而延誤治療時機的情況。在人文關懷方面，對于已經(jīng)有乳腺疼痛體征、乳腺腫塊或者乳腺溢液等臨床癥狀明顯的患者，可以避免乳房因X線鉬靶機器受壓所產(chǎn)生的一系列不適感。但是MRI乳腺檢查存在著費用相對較高，檢查時間相對較長等的不足之處，在此基礎上，臨床醫(yī)生需要耐心地對受檢者作出一定的解釋與勸導。

本研究尚存在一些不足之處。首先，并非所有入組病例均已取得病理診斷，部分患者的隨訪時間不足三年，尚不能完全排除漏診的可能性。其次，超聲檢查也是臨床路徑中常用的檢查手段，本研究未將入組病例的超聲表現(xiàn)對照分析，不能完全符合臨床工作的實際場景。因此，今后仍需加大后續(xù)研究的范圍，并獲取更多有效的病例數(shù)，進一步驗證本研究的結(jié)論，更好地為完善臨床應用而努力。

[1]Liberman L,Morris EA,Lee MJ.et al.Breast lesions detected on MR imaging:features and positive vale[J].AJR Am J Roentgenol,2002,179(1):171-178.

[2]Saslow D,Boetes C,Burke W,et al.American cancer society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct mammography[J].CA Cancer J Clin,2007,57(3):75-89.

[3]梁海毛,蔡曙耘,肖文,等.乳腺癌鉬靶X線與MRI的對比研究[J].罕少疾病雜志,2008,15(4):13-14.

[4]Berrington de Gonzalez A,Reeves G.Mammographic screening before age 50 years in the UK:comparison of the radiation risks with the mortality benefits[J].Br J Cancer,2005,93(5):590-596.

[5]劉金有,趙順庭,張紹武.MRI與鉬靶X線檢查對乳腺癌的診斷價值比較[J].中華乳腺病雜志,2009,3(2):53-54.

[6]Milo I,Yoshikawa,Shozo Ohsumi,et al.Comparison of brest cancer detection by diffusion-weighted magnetic resonance imaging and mammography[J].Radiat Med,2007,25:218-223.

[7]劉佩芳.實用放射學(第3版)MRI的應用價值和限度[M].北京市:郭啟勇主編,2007,580-581.

[8]Kuhl CK,Schrading S,Bieling HB,et al.MRI for diagnosis of pure ductal carcinoma in situ:a prospective oservational study[J].Lancet,2007,370:485-492.

[9]Lehman CD,Gastonis C,Kuhl CK,er al.MRI evaluation of the contralateral brest in women with recently diagnosed breast cancer[J].N Engl J Med,2007,356(10):1295-1303.

[10]Houssami N,Hayes DF.Review of preoperative magnetic resonance imaging(MRI) in breast cancer:should MRI be performed on all women with newlydiagnosed，earlystage breast cancer[J].CA Cancer J Clin,2009,59:290-302.

[11]Obdeijn IM,Tilanus-Linthorst MM,Spronk S,et al.Preoperative breast MRI can reduce the rate of tumor-positive resection margins and reoperations in patients undergoing breastconserving surgery[J].AJR Am J Roentgenol,2013,200(2):304-310.

[12]張海燕,汪秀玲.磁共振動態(tài)增強及擴散加權成像在乳腺癌中的應用[J].中國CT和MRI雜志,2014,12(7):114-117.

[13]李武銘,文華,黃海玲,等.磁共振乳腺成像在聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后的評估應用分析[J].中國CT和MRI雜志,2014,12(4):22-25.