心血管MRI與CTA在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)前對(duì)于主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑測(cè)量的比較研究

廣東省湛江市第二人民醫(yī)院(廣東 湛江 524003)

溫志玲 全國(guó)彪 周偉文張楊貴 廖文華

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)是一種對(duì)于不能手術(shù)或高風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄患者的替代治療手段[1-2]。TAVR最常見的不良事件為瓣周返流，造成了院內(nèi)和隨訪中期死亡率增加[3-5]。計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)是TAVR術(shù)前常規(guī)檢查，可以進(jìn)行主動(dòng)脈瓣環(huán)的3D評(píng)估[6]。基于CTA的結(jié)果選擇瓣膜可以減少瓣周返流的發(fā)生[7]。但是，CTA檢查需要靜脈注射造影劑，可能會(huì)使患者，特別是高齡患者和腎功能不全的患者面臨造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。這就增加了不依賴碘化造影劑的橫斷面成像技術(shù)，如磁共振成像(MRI)技術(shù)的需求。已經(jīng)有幾項(xiàng)研究顯示出MRI血管造影(MRA)技術(shù)用于評(píng)估胸主動(dòng)脈疾病方面的準(zhǔn)確性和敏感性[10-11]。然而關(guān)于MRI技術(shù)在TAVR術(shù)前的應(yīng)用卻未見報(bào)道。本研究旨在探討MRI在TAVR術(shù)前用于評(píng)估主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑方面的準(zhǔn)確性和敏感性，以期為臨床上推廣這一技術(shù)提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月至2015年12月在我院心內(nèi)科接受治療的20例主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄患者入組本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)永久性起搏器；(2)金屬異物；(3)幽閉恐懼癥；(4)由于嚴(yán)重的呼吸困難而不能保持仰臥位；(5)一般健康狀況不佳。本研究得到了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)。所有受試者均簽署了知情同意書。

1.2 CTA數(shù)據(jù)采集采用東芝Aquilion 16層螺旋CT機(jī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈平掃，選取主動(dòng)脈根部層面，經(jīng)肘正中靜脈注射造影劑(安射力)100ml，根據(jù)循環(huán)時(shí)間進(jìn)行延遲屏氣掃描，然后采用圖形分析軟件進(jìn)行冠狀動(dòng)脈3D重建。檢查時(shí)要求將患者心率控制在70bpm以下，并且節(jié)律較整齊。對(duì)心率較快者可給予洋地黃類藥物或者β-受體阻滯劑，待心率降至合適的水平后再行檢查。

1.3 MRI數(shù)據(jù)采集采用GE公司1.5T MRI系統(tǒng)，梯度場(chǎng)40mT/m，切換率200T·m-1·S-1。應(yīng)用相控陣線圈，心電門控掃描。于升主動(dòng)脈內(nèi)垂直于升主動(dòng)脈平面進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：TR 3.76ms，TE 1.88ms，反轉(zhuǎn)角48。矩陣256×256，層厚10mm，1次采集時(shí)間15～20s。

1.4 主動(dòng)脈瓣環(huán)鈣化的評(píng)估采用4分量表評(píng)估半定量方式評(píng)估主動(dòng)脈瓣環(huán)的鈣化程度[12]：1.輕度鈣化；2.中度鈣化；3.重度鈣化；4.大量鈣化突入管腔。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。連續(xù)變量采用(±s)表示，組間比較采用Student's t檢驗(yàn)；分類變量采用頻率和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Bland-Altman分析比較MRA和CTA的主動(dòng)脈瓣直徑測(cè)量結(jié)果。P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象2011年至2015年12月，共有54例主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄患者[平均年齡(82.3±5.6)歲，平均主動(dòng)脈瓣膜面積(0.77±0.16)cm2]接受了TAVR術(shù)前評(píng)估。34例患者(63%)未入組研究。包括原因：永久起搏器(n=12)，金屬異物(n=2)，嚴(yán)重的呼吸困難（n=5），幽閉恐懼癥(n=4)，一般健康狀況不佳(n=8)以及拒絕MRI檢查(n=4)。因此，共有20例患者納入了研究[平均年齡(81.8±5.4)歲]。CTA和MRI之間的平均時(shí)間間隔為0.9+1.4天(范圍0-4天)。見表1。

表1 研究對(duì)象的一般臨床特征比較

2.2 主動(dòng)脈根部尺寸CTA圖像的舒張期和收縮期的主動(dòng)脈瓣環(huán)測(cè)量值存在顯著性差異[(430.0±81.6)vs.(461.4+83.9)mm2，P＜0.001，表3]。CTA和MRI的舒張期和收縮期的主動(dòng)脈瓣環(huán)測(cè)量值無顯著性差異(P=0.27)。根據(jù)Pearson和Bland-Altman分析，兩者存在顯著性正相關(guān)(r=0.966，P＜0.001)，并且無系統(tǒng)性差異[平均差異值2.5mm2(-42.8mm2，37.7mm2)]，見表3。MRI檢測(cè)的收縮期和舒張期主動(dòng)脈瓣面積平均差異為(31.4±16.2)mm2。因此，MRI檢查主動(dòng)脈瓣面積的校正因素為+7.3%。校正后的MRI收縮期主動(dòng)脈瓣面積與CTA呈顯著性正相關(guān)(r=0.956，P＜0.001)，見表2。

表2 MRI和CTA檢測(cè)主動(dòng)脈瓣面積以及距離左右冠狀動(dòng)脈竇的距離比較

舒張期MRI和CTA距右冠狀動(dòng)脈竇或左冠狀動(dòng)脈竇的距離存在顯著性正相關(guān)(r=0.733/0.786，P＜0.001)，見表2。此外，MRI和CTA舒張期主動(dòng)脈瓣面積以及距離左右冠狀動(dòng)脈竇的距離的一致性較高，見表3。

2.3 主動(dòng)脈瓣環(huán)鈣化的評(píng)估CTA和MRI檢測(cè)的主動(dòng)脈瓣環(huán)平均鈣化程度為分別為2.94±0.6和2.85±0.7。其中有9名患者CTA和MRI均現(xiàn)在有大量鈣化突入血管腔(4級(jí))，見圖1。其余患者均為2至3級(jí)。

3 討 論

由于CTA具有3D重建功能，因此已經(jīng)成為評(píng)估TAVR術(shù)前的主動(dòng)脈根部尺寸的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6-7]。TAVR術(shù)前對(duì)于主動(dòng)脈瓣環(huán)的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)于選擇正確的主動(dòng)脈瓣非常重要。過大或者過小的主動(dòng)脈瓣會(huì)導(dǎo)致瓣環(huán)破裂、主動(dòng)脈瓣移位以及瓣周返流[6,7,13]。然而，高齡和腎功能不全的患者可能不能耐受TAVR術(shù)前CTA使用的碘化造影劑。

因此，采用MRI檢查可以使得上述患者避免接觸碘化造影劑。與以往評(píng)估3D MRI技術(shù)在胸主動(dòng)脈評(píng)估中的研究[10-11]不同，對(duì)于主動(dòng)脈瓣面積的研究，迄今為止僅由Paelinck等[14]使用2D技術(shù)進(jìn)行了評(píng)估。他們?cè)?4例主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄患者人群中比較了經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖和MRI的檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)2種方法的主動(dòng)脈瓣環(huán)的檢測(cè)結(jié)果相似。

表3 一致性的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)和95% CI

圖1-6 CTA收縮期（圖1和圖4），CTA舒張期（圖2和圖5）以及MRI（圖3和圖6）結(jié)果比較?；颊邽?9歲女性，主動(dòng)脈瓣面積0.4cm2。CTA和MRI均顯示出大塊鈣化組織突入血管腔（4級(jí)）（C和F中箭頭所示）。*表示為中度至重度的主動(dòng)脈血流不足導(dǎo)致的中央血流空隙。

Pontone等[15]采用bSSFP序列在1.5 T系統(tǒng)中進(jìn)行了檢測(cè)。但是，他們的研究只采用了2D單層屏氣測(cè)量，因此空間分辨率較低(1.4×2.2×3mm)。Alexia等[16]研究表明，MRI不但可以觀察二葉式主動(dòng)脈瓣膜病變的狹窄情況還可以觀測(cè)升主動(dòng)脈的擴(kuò)張并進(jìn)而探討兩者之間的關(guān)系，Nordmeyer等[17]研究表明：MRI不但能對(duì)主動(dòng)脈瓣膜清晰成像，還能對(duì)血流的三維形態(tài)和速度分布進(jìn)行精確的定量和定性研究。與超聲相比MRI還能夠更加立體的顯示升主動(dòng)脈近心端是否有瘤樣擴(kuò)張，這在主動(dòng)脈 瓣膜狹窄的患者是非常重要的觀察指標(biāo)。心臟MRI探查 主動(dòng)脈瓣膜病變不但能準(zhǔn)確定性及定量評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣膜的 狹窄和關(guān)閉不全還能提供心功能、心室大小及心肌質(zhì)量等參數(shù)，已經(jīng)成為心臟MRI臨床應(yīng)用的研究熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，CTA和MRI的舒張期和收縮期的主動(dòng)脈瓣環(huán)測(cè)量值無顯著性差異(P＞0.05)。根據(jù)Pearson和Bland-Altman分析，兩者的檢測(cè)結(jié)果存在顯著性正相關(guān)。舒張期MRI和CTA距右冠狀動(dòng)脈竇或左冠狀動(dòng)脈竇的距離存在顯著性正相關(guān)。此外，MRI和CTA舒張期主動(dòng)脈瓣面積以及距離左右冠狀動(dòng)脈竇的距離的一致性很高。

綜上所述，與作為金標(biāo)準(zhǔn)的CTA相比較，MRI可以用于TAVR術(shù)前主動(dòng)脈瓣面積和鈣化程度的評(píng)估，而且對(duì)于高齡或者腎功能不全的患者具有明顯的優(yōu)勢(shì)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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