以雙肺多發(fā)空洞為主要表現(xiàn)的曲菌病及肺結(jié)核CT鑒別診斷

廣州市第一人民醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510180)

陳立鵬 劉灶松 陳 亮魏新華 劉偉鋒

肺部多發(fā)空洞性疾病(兩肺空洞個(gè)數(shù)大于或等于三個(gè))是臨床常見(jiàn)肺部病變，其中以感染性空洞較為常見(jiàn)。由于嚴(yán)重的基礎(chǔ)病或長(zhǎng)期接受廣譜抗菌藥物、激素和免疫抑制劑等藥物的治療，曲菌病及肺結(jié)核近年來(lái)均有增多的趨勢(shì)，部分主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)空洞，兩者不易鑒別[1-4]。故本研究收集以雙肺多發(fā)空洞為主要表現(xiàn)的曲菌病及肺結(jié)核病例，重點(diǎn)分析兩者肺部CT表現(xiàn)，旨在提高CT診斷和鑒別診斷能力。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2010年6月～2016年6月我院肺部多發(fā)空洞病例57例，其中肺結(jié)核36例，肺曲菌病21例，全部經(jīng)病原學(xué)或病理學(xué)檢查明確診斷。肺結(jié)核患者男25例，女11例，年齡41～75歲，平均年齡(52±7.5)歲；肺曲菌病患者男13例，女8例，年齡21～65歲，平均年齡(44±6.1)歲。基礎(chǔ)疾病包括慢阻肺、腫瘤放或化療后、白血病器官移植術(shù)后、尿毒癥、糖尿病等。臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，部分患者伴有咯血或痰中帶血，病程數(shù)天至數(shù)月，最長(zhǎng)達(dá)1年。實(shí)行知情告知，患者或家屬均了解試驗(yàn)?zāi)康暮头椒ǎ⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2 檢查方法肺部采用東芝16CT排及320排CT常規(guī)掃描，高電壓120V，管電流250mA，準(zhǔn)直1.0mm×16.0，螺距15，層厚2mm，層間隔2mm，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑，總量75～100ml，高壓注射2.5～3.0ml/s流速團(tuán)注。

1.3 圖像分析由兩位高年資胸部影像診斷醫(yī)師集體閱片達(dá)成一致意見(jiàn)，觀察分析肺部空洞的分布、形態(tài)、病灶周圍情況、肺內(nèi)的伴隨影像學(xué)表現(xiàn)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用通用的SPSS16.0軟件作為統(tǒng)計(jì)手段，兩組或多組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P值小于0.05說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有病例肺部空洞個(gè)數(shù)均大于或等于3個(gè)，肺曲菌病空洞及肺結(jié)核空洞CT表現(xiàn)具有一定特征，見(jiàn)圖1-8。

①分布上：肺結(jié)核空洞主要分布于雙肺上葉尖后段及下葉背段80.6%(29/36)，肺曲病空洞主要分布于外周肺(胸膜下區(qū))85.7%(18/21)；②形態(tài)上：肺曲菌病與肺結(jié)核空洞出現(xiàn)各類特殊征象中，暈征、空氣新月征、空洞內(nèi)菌絲在肺曲菌病出現(xiàn)率較高；偏心空洞、蟲蝕樣空洞、引流支氣管、衛(wèi)星灶，在肺結(jié)核出現(xiàn)率較高，見(jiàn)表1。

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P值小于0.05，說(shuō)明兩組病例(曲菌病及肺結(jié)核)中，上述征象對(duì)比存在顯著差異。

③肺內(nèi)伴隨影像學(xué)表現(xiàn)上：兩者有差別，曲菌病多伴隨有肺部曲菌的其他表現(xiàn)如結(jié)節(jié)/腫塊+暈征、部分病灶內(nèi)可見(jiàn)小氣泡影等，結(jié)核多合并肺部結(jié)核的表現(xiàn)如纖維條索灶、鈣化灶、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大等；④動(dòng)態(tài)變化上：該組病例中有1月以上的隨訪復(fù)查38例，肺曲菌病15例，肺結(jié)核23例。肺曲菌病多發(fā)空洞大部分出現(xiàn)形態(tài)變化，為86.7%(13/15)；肺結(jié)核多發(fā)空洞形態(tài)變化病例相對(duì)較少52.2%(12/23)。

3 討 論

肺部空洞性病變按病因?qū)W分為腫瘤性疾病、感染性疾病及肺血管性疾病等，感染性病原菌可為細(xì)菌、抗酸結(jié)核桿菌及真菌等；根據(jù)其數(shù)目分為單發(fā)和多發(fā)空洞，肺部多發(fā)空洞可見(jiàn)于以下常見(jiàn)?。悍伟?、肺結(jié)核、真菌感染、肺膿腫、肺轉(zhuǎn)移瘤等；也可見(jiàn)于一些少見(jiàn)疾?。喝缛饬觥㈩愶L(fēng)濕結(jié)節(jié)、韋格氏肉芽腫、肺組織細(xì)胞增生癥X等。本研究著重分析以雙肺多發(fā)空洞為主要表現(xiàn)的曲菌病及肺結(jié)核，兩者各有特征。

3.1 病理變化真菌侵入肺組織后引起一系列炎癥反應(yīng)，基本病理變化為細(xì)胞浸潤(rùn)、凝固性壞死及膿腫形成，慢性感染者則可有纖維化和肉芽腫形成；浸潤(rùn)性肺結(jié)核病理改變?yōu)檠仔詽B出、干酪樣壞死、纖維化及鈣化灶混合存在。

3.2 臨床癥狀肺結(jié)核與肺真菌病臨床癥狀均可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咯血、消瘦等癥狀，有時(shí)難以區(qū)分，但也有一定區(qū)別。發(fā)熱：肺結(jié)核多為午后及晚間發(fā)熱、汗出熱退；肺真菌感染發(fā)熱多見(jiàn)于病程短及病情較重時(shí)，發(fā)熱多為高熱。咳嗽咳痰：肺結(jié)核病人若出現(xiàn)空洞或干酪樣壞死病灶則可咳出夾有淡紅色痰樣肺壞死物，合并感染時(shí)則痰黃濃；肺真菌病咳痰多為白色粘痰，亦多見(jiàn)咯棕黃色壞死樣痰。咯血：肺部真菌感染多表現(xiàn)為痰與淤血混合，而大咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核。

3.3 肺曲菌病及肺結(jié)核多發(fā)空洞CT鑒別診斷要點(diǎn)[5-12]臨床上肺部多發(fā)空洞以肺結(jié)核、肺曲菌病較為常見(jiàn)，且兩者不易鑒別。其鑒別診斷要結(jié)合空洞的分布特點(diǎn)、形態(tài)、肺內(nèi)的伴隨影像學(xué)表現(xiàn)以及動(dòng)態(tài)變化等因素綜合判斷，同時(shí)，患者的病史及其他臨床資料對(duì)病變性質(zhì)的判斷有著重要的作用。

3.3.1 空洞分布：肺結(jié)核病灶多分布于兩肺上葉尖后段和下葉背段；真菌感染，病灶散在多發(fā)，分布范圍常超過(guò)兩個(gè)肺葉，且常位于外周肺，即胸膜下區(qū)。

3.3.2 空洞形態(tài)：①肺結(jié)核：空洞一般具有單發(fā)結(jié)核空洞的特點(diǎn)：形態(tài)較規(guī)則，內(nèi)壁光整，可為偏心性(偏向肺門側(cè))，有引流支氣管，周圍有衛(wèi)星灶；蟲蝕樣空洞：多見(jiàn)于干酪性肺炎，是由于干酪樣壞死病變經(jīng)支氣管排出形成，CT上表現(xiàn)為大片實(shí)變影內(nèi)見(jiàn)大小不等、形態(tài)不規(guī)則的多發(fā)透亮區(qū)，洞壁不明顯，且實(shí)變區(qū)內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)含氣支氣管影。②肺曲菌?。嚎斩葱螒B(tài)多不規(guī)則，“空氣新月征”為典型表現(xiàn)，空洞內(nèi)有菌絲，部分病灶周圍可見(jiàn)“暈征”。

表1 肺曲菌病與肺結(jié)核肺部多發(fā)空洞CT表現(xiàn)

圖1-4 男，58歲，肺曲菌病?；颊叻磸?fù)咳嗽、咳痰、氣促1月，伴發(fā)熱5天，圖示雙肺多發(fā)空洞，以胸膜下區(qū)為主，空洞不規(guī)則，空洞內(nèi)有菌絲；“空氣新月征”為典型表現(xiàn)，部分病灶周圍可見(jiàn)“暈征”。圖5-8 男，45歲，肺結(jié)核。患者咳嗽、咳痰2月余，加重4天。圖示雙肺多發(fā)空洞，以兩肺上葉尖后段和下葉背段為主，可見(jiàn)蟲蝕樣空洞、偏心性（偏向肺門側(cè)），有引流支氣管，周圍有衛(wèi)星灶。

3.3.3 伴隨影像學(xué)表現(xiàn)：①肺結(jié)核：肺內(nèi)其他部位常合并纖維條索灶、鈣化灶；常有胸膜增厚粘連、胸腔積液、縱隔及兩肺門淋巴結(jié)增大、鈣化。②肺曲菌病：常合并有結(jié)節(jié)/腫塊，病灶周圍有暈征，部分病灶內(nèi)可見(jiàn)小氣泡影。

3.3.4 動(dòng)態(tài)變化：曲菌病空洞一般較肺結(jié)核空洞變化快。

3.3.5 其他重要鑒別方法：實(shí)驗(yàn)室檢查、支氣管鏡、穿刺活檢等等。

3.4 其他需要鑒別的肺部多發(fā)空洞性疾病①轉(zhuǎn)移瘤：多發(fā)空洞往往合并多發(fā)結(jié)節(jié)，空洞及結(jié)節(jié)在總體分布上具有隨機(jī)分布結(jié)節(jié)的特點(diǎn)，即位于支氣管血管束周圍，在各個(gè)部位分布的密度較一致；?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。②多發(fā)性肺膿腫：常見(jiàn)于金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的膿毒血癥經(jīng)血行播散至肺而形成，影像學(xué)表現(xiàn)：空洞壁多較厚，洞內(nèi)可有液平，肺內(nèi)合并有多發(fā)斑片和模糊的結(jié)節(jié)病灶者較多見(jiàn)；經(jīng)抗感染治療，病灶可縮小或消失。③Wegner肉芽腫：洞壁厚薄不均，內(nèi)壁多不光整，其中環(huán)形空洞被認(rèn)為是Wegner肉芽腫的特征性表現(xiàn)，另該病病灶可呈游走性變化。典型者可表現(xiàn)為三聯(lián)征：即上呼吸道、肺及腎臟損害。實(shí)驗(yàn)室檢查胞漿型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(C-ANCA)陽(yáng)性有助于確診。

總而言之，CT檢查有助于鑒別以雙肺多發(fā)空洞為主要表現(xiàn)的肺曲菌病和肺結(jié)核，有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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