肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后發(fā)生感染影響因素分析

姜敏霞， 陳旭高， 姚紅響

原發(fā)性肝癌是很常見(jiàn)的惡性腫瘤，其早期臨床癥狀不明顯，多數(shù)患者明確診斷時(shí)，已失去手術(shù)指征。TACE手術(shù)具有微創(chuàng)小、可重復(fù)性強(qiáng)、療效較好等特點(diǎn)，是肝癌非手術(shù)療法中常用治療方法［1］；但TACE術(shù)后會(huì)發(fā)生感染并發(fā)癥，如肝膿腫、腹膜炎、敗血癥、膽囊炎等，發(fā)生率雖不高，但后果嚴(yán)重，不但增加患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，而且影響肝癌TACE治療的療效和患者生活質(zhì)量。本研究回顧性分析386次TACE術(shù)后發(fā)生感染的比例及影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2016年1—12月在麗水市人民醫(yī)院行TACE術(shù)，但排除：①在TACE術(shù)前1周內(nèi)發(fā)生過(guò)感染的患者；②TACE合并其他手術(shù)同時(shí)進(jìn)行；③圍手術(shù)期使用過(guò)抗菌藥物預(yù)防感染的病例。符合以上標(biāo)準(zhǔn)的TACE手術(shù)計(jì)386例次。

1.2 方法

1.2.1 資料采集 采用回顧性分析方法，查閱患者病歷資料，記錄患者性別、年齡、既往TACE手術(shù)次數(shù)、術(shù)前1周內(nèi)肝功能檢測(cè)中血清總蛋白值、是否有腹水、既往有無(wú)肝癌切除或膽囊切除病史、術(shù)前有無(wú)肝癌破裂出血、入院前及住院期間是否有糖尿病診斷、既往是否有肝膿腫或TACE手術(shù)后發(fā)生感染病史、有無(wú)肝硬化或門脈高壓、有無(wú)門靜脈或腔靜脈癌栓和本次TACE術(shù)后有無(wú)發(fā)生感染情況等。

1.2.2 TACE術(shù)后發(fā)生感染的判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2001中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》與《介入放射科抗菌藥物使用指南》［2］，TACE術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的感染且與TACE術(shù)相關(guān)，如腹膜炎、急性膽囊炎、肝膿腫及血流感染等計(jì)為TACE術(shù)后發(fā)生感染病例，其它如TACE術(shù)后生發(fā)肺部感染、尿路感染等與TACE術(shù)無(wú)直接相關(guān)的感染不計(jì)入TACE術(shù)后發(fā)生感染病例。另外特別需注意TACE術(shù)后感染病例需排除單純栓塞綜合征患者［3］。

1.2.3 TACE術(shù)后發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)因素分層與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 極高危因素：多因素分析中顯著相關(guān)的因素；高危因素：?jiǎn)我蛩胤治鲋酗@著相關(guān)，但多因素分析中相關(guān)性不顯著的因素；中危因素：在單因素分析中P≥0.05且≤0.06的因素；低危因素：雖然單因素分析中P＞0.06，但從感染發(fā)生率看仍有影響的因素。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：極高危5分、高危3分、中危2分、低危1分。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

本次研究的數(shù)據(jù)用SPSS19統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，單因素分析根據(jù)理論數(shù)和總樣本量要求分別采用Pearson卡方檢驗(yàn)、連續(xù)性校正的卡方檢驗(yàn)和Fisher檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并將單因素分析中P＜0.05項(xiàng)目帶入Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 TACE術(shù)后感染發(fā)生率及感染情況

386例次TACE手術(shù)發(fā)生術(shù)后感染共17例次，TACE術(shù)后感染發(fā)生率為4.4%。17例感染病例主要癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查情況見(jiàn)表1。17例感染患者經(jīng)第三代頭孢、氧頭孢烯類或酶復(fù)合制劑等抗菌藥物治療時(shí)間最長(zhǎng)16 d，最短7 d后感染控制。

表1 17例感染病例主要癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查情況

2.2 TACE術(shù)后發(fā)生感染的單因素分析

TACE術(shù)后發(fā)生感染的單因素分析顯示，P＜0.05的因素有術(shù)前1周內(nèi)血清總蛋白值最低值＜60 g/L、腹水、肝膽切除手術(shù)史或術(shù)前有肝癌破裂出血、肝膿腫史或既往TACE術(shù)后感染史；而性別、年齡、糖尿病、TACE次數(shù)、肝硬化或門脈高壓、門靜脈或腔靜脈癌栓對(duì)TACE術(shù)后發(fā)生感染影響不顯著。見(jiàn)表2。

2.3 TACE術(shù)后發(fā)生感染的多因素分析

將單因素分析中P＜0.05的4個(gè)因素術(shù)前1周內(nèi)血清總蛋白值＜60 g/L、腹水、肝膽切除手術(shù)史或術(shù)前有肝癌破裂出血、肝膿腫史或既往TACE術(shù)后感染史帶入Logistic回歸模型，提示TACE術(shù)后發(fā)生感染與以下因素顯著相關(guān)：腹水（P＝0.009）、肝膽切除手術(shù)史或術(shù)前有肝癌破裂出血（P＝0.014）、肝膿腫史或既往TACE術(shù)后感染史（P＜0.001）。見(jiàn)表3。

2.4 TACE術(shù)后發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)因素分層與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

根據(jù)單因素分析和多因素分析結(jié)果，對(duì)TACE術(shù)后發(fā)生感染的相關(guān)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。將多因素分析中顯著相關(guān)的3個(gè)因素，腹水、肝膽切除手術(shù)史或術(shù)前有肝癌破裂出血、肝膿腫史或既往TACE術(shù)后感染史定為極高危因素；術(shù)前1周內(nèi)血清總蛋白值＜60 g/L在單因素分析中顯著相關(guān)，但多因素分析中相關(guān)性不顯著，定為高危因素；門靜脈或腔靜脈癌栓在單因素分析中P＝0.055，定為中危因素；男性、年齡＜65歲、TACE次數(shù)≥4、糖尿病、肝硬化或門脈高壓定為低危因素。

表2 TACE術(shù)后發(fā)生感染相關(guān)因素的單因素分析及發(fā)生率

對(duì)各級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因素賦值，極高危5分、高危3分、中危2分、低危1分。386例次TACE手術(shù)的發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)分值與感染發(fā)生率見(jiàn)表4，不同分值區(qū)間TACE術(shù)后的感染發(fā)生率有非常顯著性差異。

3 討論

本研究386例次TACE術(shù)后感染發(fā)生率為4.4%，與方欣等［4］報(bào)道的 4.67%相似，高于高峰等［5］報(bào)道的2.22%。本研究結(jié)果顯示，腹水、肝膽手術(shù)史或術(shù)前有肝癌破裂出血、肝膿腫史或既往TACE術(shù)后感染史與TACE術(shù)后發(fā)生感染顯著相關(guān)，且TACE術(shù)后感染高風(fēng)險(xiǎn)因素越多，感染發(fā)生率越高。

TACE可導(dǎo)致肝內(nèi)膽管供血不足而壞死，使肝組織內(nèi)的膽道致病菌更易通過(guò)壞死的膽管內(nèi)皮侵入肝實(shí)質(zhì)而引起肝膿腫［6-8］。 劉紀(jì)營(yíng)等［9］報(bào)道 TACE術(shù)后發(fā)生 10例肝膿腫患者中 9例有肝臟外科手術(shù)、PTCD及射頻治療史。本研究也提示肝膽切除手術(shù)史是引起TACE術(shù)后感染的極高危因素，可能與肝膽切除手術(shù)易引起膽管損傷導(dǎo)致膽道致病菌感染有關(guān)。

表3 TACE術(shù)后發(fā)生感染的多因素分析

表4 386例TACE術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)分值與感染發(fā)生率

盡管未顯示患者年齡與TACE術(shù)后感染存在顯著相關(guān)性，本研究仍發(fā)現(xiàn)一定趨勢(shì)，TACE術(shù)后感染發(fā)生率上年齡≥65歲患者較年齡＜65歲低（2.36%和5.41%），與感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分一致（年齡＜65歲比年齡≥65歲，5.96比3.92）。這部分結(jié)果似乎與徐明洲等［10］報(bào)道年齡＞60歲患者術(shù)后感染率明顯高于年齡＜60歲不一致，分析可能原因是年輕患者肝腫瘤惡性程度更高，病情更重。

本研究顯示糖尿病和非糖尿病患者在TACE術(shù)后感染發(fā)生率上無(wú)顯著性差異，分別為7.50%和4.05%。分析原因發(fā)現(xiàn)，本研究中糖尿病患者均規(guī)律給予降血糖藥物治療，大部分患者血糖水平控制良好，這提示與單純有無(wú)糖尿病相比，血糖控制不佳才是影響TACE術(shù)后感染的因素。因此認(rèn)為，糖尿病患者如需手術(shù)或進(jìn)行一些特殊診療操作時(shí)，如血糖得到有效控制也不需考慮要預(yù)防使用抗菌藥物，只有血糖得不到控制時(shí)才需考慮預(yù)防使用抗菌藥物。

本研究建立了TACE術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)該評(píng)分系統(tǒng)，患者術(shù)前存在的感染高風(fēng)險(xiǎn)因素越多，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分越高，術(shù)后感染發(fā)生率也隨之升高，可用于臨床篩選感染高危患者。尤其是對(duì)于合并多種以上風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，采用該系統(tǒng)可以更好預(yù)測(cè)術(shù)后感染發(fā)生率。筆者建議評(píng)分為10～14，考慮抗菌藥物預(yù)防感染；評(píng)分≥15，予抗菌藥物預(yù)防感染。

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