預(yù)防性子宮動脈化療栓塞術(shù)序貫超聲導(dǎo)引下清宮術(shù)治療瘢痕妊娠的臨床觀察

葉天和， 潘 峰， 周國鋒， 熊 斌， 鄭傳勝， 馮敢生

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy；CSP）是一種罕見異位妊娠，其發(fā)病率低于0.05%。但是，至少有1次剖宮產(chǎn)史的女性的發(fā)病率為6.1%［1］。隨著剖宮產(chǎn)率和子宮保守性手術(shù)比例的增高，CSP的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢［2］。如果妊娠進展或者盲目進行清宮術(shù)，極易導(dǎo)致子宮破裂、陰道大出血等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此臨床上開始嘗試采用子宮動脈化療栓塞術(shù)（uterine artery chemoembolization，UACE）這種微創(chuàng)介入手術(shù)針對CSP進行治療［3］。既往有文獻報道關(guān)于UACE聯(lián)合清宮術(shù)成功治療CSP的研究［4-7］。本課題組前期針對23例CSP患者進行的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，UACE聯(lián)合超聲導(dǎo)引下清宮術(shù)治療在有效終止CSP的同時，可預(yù)防清宮術(shù)中可能發(fā)生的大出血［8］。因此，本課題考慮該治療策略可以成為治療CSP的常規(guī)方法?，F(xiàn)收集了本院自2014年1月至2017年5月共計231例行UACE序貫超聲導(dǎo)引下清宮術(shù)治療的CSP患者臨床及隨訪資料，分析如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 收集本院2014年1月至2017年5月確診CSP的初治就診患者，所有患者均未發(fā)生CSP導(dǎo)致的大出血或子宮破裂情況，入院后均采用UACE序貫超聲導(dǎo)引下清宮術(shù)治療，共計231例。患者就診主訴包括停經(jīng)、不明原因陰道出血、下腹部疼痛、惡心嘔吐。其中，存在陰道出血癥狀患者153例，占所有患者66.2%；下腹痛患者13例，占5.6%；惡心嘔吐患者4例，占1.7%。患者詳細(xì)臨床資料見表1、表2。

1.1.2 診斷依據(jù) CSP的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、停經(jīng)史、既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史、尿妊娠試驗、血β-HCG檢測及婦科B超檢查［9］。其中CSP確診標(biāo)準(zhǔn)為：①宮內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊生長在子宮峽部前壁；④膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱［10］。

1.2 方法

1.2.1 UACE介入處理措施 常規(guī)消毒鋪巾后，1%利多卡因于右側(cè)腹股溝韌帶下1～2 cm股動脈搏動點處行逐層浸潤麻醉，采用Seldinger技術(shù)，18 G套管針穿刺一側(cè)股動脈，經(jīng)導(dǎo)絲引入5 F Yashiro導(dǎo)管（TERUMO，日本）先后于雙側(cè)髂內(nèi)動脈行動脈造影，后分別超選擇插管至雙側(cè)子宮動脈，行雙側(cè)子宮動脈造影。然后，于雙側(cè)子宮動脈各緩慢灌注甲氨蝶呤（江蘇恒瑞）50 mg行灌注化療，后注入粒徑560～710μm明膠海綿（杭州艾力康）栓塞雙側(cè)子宮動脈，造影復(fù)查，以雙側(cè)子宮遠端分支消失、主干對比劑滯留為栓塞終點。術(shù)畢拔管后，加壓包扎創(chuàng)口，囑患者伸直右下肢平臥24 h。所有患者UACE術(shù)后4 d左右行進一步超聲引導(dǎo)下的清宮術(shù)治療。

表1 231例患者孕產(chǎn)史情況

表2 CSP患者術(shù)前一般臨床資料

1.2.2 超聲導(dǎo)引下清宮術(shù)處理措施 囑患者憋尿后取截石位操作。常規(guī)消毒鋪巾，持探針探入宮腔內(nèi)，擴張宮頸管內(nèi)口，持6#（直徑6mm）吸頭負(fù)壓吸出宮內(nèi)組織，待粗糙感明顯后停止操作，術(shù)畢超聲復(fù)查宮腔內(nèi)無異常為操作終點。

1.2.3 治療成功定義 治療過程中及術(shù)后無大出血事件發(fā)生（手術(shù)過程出血量＜400 ml）；超聲復(fù)查示單次清宮完全；β-HCG持續(xù)下降至正常。

1.3 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計所有患者清宮術(shù)中出血量；對比分析患者UACE 術(shù)前與清宮術(shù)術(shù)后血 RBC、HGB、HCT、β-HCG值的變化；針對孕周進行危險分層：停經(jīng)天數(shù)≤56 d分為A組，停經(jīng)天數(shù)57～84 d分為B組。所有統(tǒng)計分析均采用SPSS 20.0進行；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)M（最小值～最大值）表示；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)配對組間對比采用Wilcoxon非參數(shù)檢驗；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)非配對組間比較采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗；Ⅰ類錯誤概率0.05，P＜0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 療效

所有患者于清宮術(shù)后中位2 d行實驗室指標(biāo)復(fù)查，復(fù)查提示血β-HCG較術(shù)前明顯下降，中位值為1 723.5 U/ml，對比術(shù)前（中位值 29 069.0 U/ml）差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（Z 值-10.941，P＜0.001）。所有患者住院天數(shù)為4～24 d，中位住院時間9 d。術(shù)后231例患者均完全康復(fù)出院，無治療相關(guān)2次住院發(fā)生，無胎盤殘留或持續(xù)陰道出血發(fā)生。1～2個月后門診第2次復(fù)查血β-HCG均全部降至正常范圍。

2.2 清宮術(shù)后出血情況

所有患者在UACE術(shù)后1～9 d行清宮術(shù)治療，中位值4 d。清宮術(shù)中出血量中位10ml（5～200ml）。清宮術(shù)后復(fù)查血RBC、HGB、HCT值較術(shù)前均有輕度下降（表3），對比術(shù)前，術(shù)后血RBC下降約0.51×1012/L，HGB下降約16 g/L，HCT下降約4%，術(shù)前與術(shù)后的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z值分別為-8.752，-8.794，-8.646，P 值＜0.001）。

表3 CSP患者的實驗室檢查結(jié)果

2.3 分層分析

B組術(shù)前貧血程度顯著重于A組，但兩組在清宮術(shù)中出血量及術(shù)后RBC、HGB、HCT及β-HCG下降幅度并無顯著差異。A組和B組詳細(xì)對照分析結(jié)果參見表4。

表4 A組（孕齡≤56 d）和B組（孕齡57～81 d）清宮術(shù)中及術(shù)后對比分析

2.4 UACE相關(guān)并發(fā)癥

231例患者中，無一例發(fā)生碘過敏反應(yīng)；30例患者術(shù)后出現(xiàn)低熱（≤38.5℃），4例患者出現(xiàn)中度發(fā)熱（38.5～39℃）；88例患者術(shù)后出現(xiàn)下腹部疼痛，疼痛程度大多數(shù)較輕，在患者忍受范圍內(nèi)。術(shù)后下腹痛與發(fā)熱癥狀多在3 d左右可自行緩解，無一例發(fā)生實驗室檢查確診的感染事件。4例患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物；8例患者術(shù)后出現(xiàn)股動脈穿刺點疼痛；5例患者術(shù)后訴腰痛，下床活動后可自行緩解；2例患者術(shù)后出現(xiàn)右下肢疼痛，無腫脹，超聲檢查提示小腿肌間深靜脈血栓形成（DVT），股靜脈尚通暢，予以抗凝治療1周后復(fù)查，血栓均完全消失（表 5）。

表5 UACE術(shù)后并發(fā)癥 n=231

3 討論

CSP是罕見的剖宮產(chǎn)相關(guān)異位妊娠，隨著近年來剖宮產(chǎn)率及子宮保守手術(shù)比率的增高，CSP的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢［2］。剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生CSP的病因仍不明確，目前被普遍接受的觀點為：可能由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮宮腔側(cè)的宮壁未完全愈合，子宮內(nèi)膜與肌層在切口處形成微小瘢痕缺損，孕囊種植于此處即發(fā)生CSP［11］。CSP孕囊種植處的子宮肌層薄弱甚至部分無肌層覆蓋，子宮壁彈性減弱，因此，隨著妊娠時間的延長，發(fā)生子宮破裂大出血的概率也隨之增高［3，12］。

目前，關(guān)于CSP的治療尚未達成共識。使用的治療方案有多種選擇，包括全身或局部甲氨蝶呤（MTX）化療，子宮動脈栓塞/化療栓塞（UAE/UACE），清宮術(shù)，經(jīng)腹腔鏡或開腹手術(shù)局部切除異位妊娠病灶，以及子宮切除術(shù)［1］。臨床醫(yī)師大多根據(jù)個人經(jīng)驗選擇不同的治療方案。UAE對于希望保留生育能力的患者是一種很好的保守治療策略［13］。UAE與MTX局部子宮動脈灌注化療的聯(lián)合應(yīng)用稱為UACE。UACE術(shù)中小劑量局部灌注MTX可促進滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，且沒有近期明顯的不良反應(yīng)及遠期的不良后果；術(shù)中序貫的栓塞雙側(cè)子宮動脈可以使孕囊發(fā)生缺血壞死，使得孕囊及絨毛易于脫落，達到終止妊娠的目的［14］。此種方法被證明不僅對嚴(yán)重陰道出血治療有效，而且還能單獨或與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用［15-16］。 有 meta 分析報道［17］，對于 CSP 患者，UACE治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的全身MTX化療。UACE術(shù)中出血量少，血β-HCG下降至正常的時間較傳統(tǒng)的全身MTX化療所需的時間短，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較小，住院時間短。而且有系統(tǒng)性研究報道表明UAE術(shù)后的妊娠率與正常人群妊娠率相當(dāng)［18］。雖然UACE是治療CSP的一種有效方法，但是由于存在持續(xù)出血和/或胚胎植入較深的情況，約63.2%患者仍需要接受進一步清宮術(shù)治療［19］。

考慮到大出血的高風(fēng)險，目前臨床并不推薦采用單獨清宮術(shù)治療CSP。Rotas等［20］對CSP進行了系統(tǒng)性回顧，文獻報道只有23%患者在接受清宮術(shù)后不需要聯(lián)合其他治療，76%患者在清宮術(shù)后需要接受進一步全身MTX化療，經(jīng)腹切除異位妊娠病灶或子宮切除術(shù)。因此，為了盡量減少清宮術(shù)中出血，UACE可以嘗試作為一種前期預(yù)防出血的治療策略。Lan 等［6］，Yin 等［7］分別對 79 例和 13 例 CSP患者行UACE聯(lián)合清宮術(shù)治療后發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合策略可以降低清宮術(shù)中出血量。也有其他小樣本研究表明，在患者入院還未發(fā)生嚴(yán)重大出血前行UACE治療，能有效減少清宮術(shù)中出血及并發(fā)癥發(fā)生，支持其作為理想的清宮術(shù)前的有效預(yù)防治療策略［4-5］。

為進一步降低患者清宮術(shù)中出血風(fēng)險并增加手術(shù)成功率，采用超聲導(dǎo)引下清宮能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，包括出血、子宮穿孔、清宮不全。采用UACE聯(lián)合超聲導(dǎo)引下的清宮術(shù)治療，除了可以預(yù)防清宮術(shù)中大出血事件的發(fā)生，更能提高終止妊娠成功率，減低子宮穿孔并發(fā)癥的發(fā)生［8］。

本研究通過對231例CSP患者的大樣本臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采用UACE聯(lián)合超聲導(dǎo)引下清宮術(shù)治療CSP具有十分安全有效的治療價值。所有患者不僅全部實現(xiàn)妊娠終止，并且圍手術(shù)期及清宮術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重出血事件。通過實驗室客觀檢查對比，清宮術(shù)后復(fù)查盡管RBC、HGB及HCT存在一定程度下降，且對比術(shù)前存在顯著差異，但下降程度較輕，提示該治療策略具有非常理想的安全性。考慮孕周可能與術(shù)前陰道出血量及貧血程度存在相關(guān)性，因此可能對清宮術(shù)中出血存在影響，本研究同時根據(jù)孕周對本組病例進行分層分析，但結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕期≤56 d的患者與孕期在57～81 d的患者相比，UACE對預(yù)防序貫的清宮術(shù)中及術(shù)后出血的作用相當(dāng)，表明UACE具有十分理想的預(yù)防出血作用。綜合以上，考慮該治療策略可以成為一種十分有效的CSP治療方案。

UACE術(shù)后患者不良反應(yīng)主要包括下腹痛和低熱，多考慮為栓塞后綜合征，與UACE術(shù)后子宮動脈缺血及引起的無菌性炎性反應(yīng)相關(guān)，隨時間可自行緩解。需要警惕的是2例患者術(shù)后出現(xiàn)右下肢小腿肌間DVT，盡管予以抗凝治療1周后復(fù)查示血栓完全消失，但提示我們介入術(shù)后對于創(chuàng)口的加壓壓力不可過大，時間不可過長。雖然較為保守的創(chuàng)口壓迫可以降低出血、假性動脈瘤等并發(fā)癥，但術(shù)后制動、栓塞后的高凝狀態(tài)及壓迫引起的靜脈回流受阻均為DVT發(fā)生的危險因素。既往有研究認(rèn)為，壓迫時間在8 h左右比較合適且安全［21-22］。

總之，CSP治療原則是早期診斷并終止妊娠，避免因子宮大出血或子宮破裂導(dǎo)致患者切除子宮甚至死亡。而UACE序貫超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)在有效終止妊娠的同時還可以預(yù)防清宮術(shù)中可能發(fā)生的大出血，因此可以作為CSP的常規(guī)治療方法。

［1］ Riaz RM，Williams TR，Craig BM，et al.Cesarean scar ectopic pregnancy： imaging features， current treatment options， and clinical outcomes［J］.Abdom Imaging， 2015， 40： 2589-2599.

［2］ 馬 翠.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的介入治療［J］.中國計劃生育學(xué)雜志，2015，23：271-274.

［3］ Timor-Tritsch IE， Monteagudo A，Bennett TA，et al.A new minimally invasive treatment for cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy［J］.Am JObstet Gynecol， 2016， 215：351.e1-315.e8.

［4］ 高夢涵，胡 勇.中止妊娠前子宮動脈栓塞術(shù)預(yù)防宮內(nèi)大出血應(yīng)用價值［J］.介入放射學(xué)雜志，2016，25：443-447.

［5］ 黃加勝，張慕玲，束曉明，等.預(yù)防性子宮動脈栓塞在產(chǎn)科疾病中的應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2013，22：980-982.

［6］ Lan W， Hu D， Li Z， et al.Bilateral uterine artery chemoembolization combined with dilation and curettage for treatment of cesarean scar pregnancy：a method for preserving the uterus［J］.JObstet Gynaecol Res， 2013， 39： 1153-1158.

［7］ Yin X， Su S， Dong B， et al.Angiographic uterine artery chemoembolization followed by vacuum aspiration：an efficient and safe treatment for managing complicated cesarean scar pregnancy［J］.Arch Gynecol Obstet， 2012， 285： 1313-1318.

［8］ 潘 峰，熊 斌，梁惠民，等.雙側(cè)子宮動脈化療栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的臨床觀察［J］.中國婦幼保健，2012，27：3339-3342.

［9］ Birch-Petersen K，Hoffmann E，Rifbjerg-Larsen C，et al.Cesarean scar pregnancy：a systematic review of treatment studies［J］.Fertil Steril， 2016， 105： 958-967.

［10］ Patel MA.Scar ectopic pregnancy［J］.JObstet Gynaecol India，2015，65：372-375.

［11］ Ouyang Z， Yin Q， Xu Y， et al.Heterotopic cesarean scar pregnancy： diagnosis， treatment， and prognosis［J］.JUltrasound Med，2014，33：1533-1537.

［12］ Nguyen-Xuan HT， Lousquy R， Barranger E.Diagnosis， treatment，and follow-up of cesarean scar pregnancy［J］.Gynecol Obstet Fertil， 2014， 42： 483-489.

［13］McLucas B，VoorheesWR，Elliott S.Fertility after uterine artery embolization： a review［J］.Minim Invasive Ther Allied Technol，2016，25：1-7.

［14］ Qiao B， Zhang Z， Li Y.Uterine artery embolization versus methotrexate for cesarean scar pregnancy in a Chinese population：a meta-analysis［J］.J Minim Invasive Gynecol， 2016， 23：1040-1048.

［15］ Takeda A， Koyama K， Imoto S， et al.Diagnostic multimodal imaging and therapeutic transcatheter arterial chemoembolization for conservative management of hemorrhagic cesarean scar pregnancy［J］.Eur JObstet Gynecol Reprod Biol， 2010， 152：152-156.

［16］ Zhang B，Jiang ZB，Huang MS，et al.Uterine artery embolization combined with methotrexate in the treatment of cesarean scar pregnancy：results of a case series and review of the literature［J］.J Vasc Interv Radiol， 2012， 23： 1582-1588.

［17］何 鑫，陳 薇，張震宇，等.子宮動脈化療栓塞治療瘢痕妊娠的Meta分析［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，34：275-281.

［18］ Mohan PP，HamblinMH，VogelzangRL.Uterinearteryembolization and its effect on fertility［J］.JVasc Interv Radiol， 2013， 24：925-930.

［19］ Yang XY， Yu H， Li KM， et al.Uterine artery embolisation combined with localmethotrexate for treatment of caesarean scar pregnancy［J］.BJOG， 2010， 117： 990-996.

［20］ Rotas MA， Haberman S， Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies： etiology， diagnosis， and management［J］.Obstet Gynecol， 2006， 107： 1373-1381.

［21］肖書萍，李小芳.TACE患者拆除股動脈止血器及下床活動時間的研究［J］.護理學(xué)雜志，2013，28： 42-43.

［22］肖書萍.介人手術(shù)股動脈穿刺術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的原因及預(yù)防性護理［J］.護理實踐與研究，2010，7：45-46.