覆膜支架腔內(nèi)介入治療主髂動(dòng)脈閉塞20例臨床效果

倪其泓， 陳佳佺， 呂 磊， 郭相江， 張 嵐， 葉 猛

慢性主髂動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞是一種常見外周血管疾病。根據(jù)2007年泛大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟（TASC）治療指南Ⅱ，主髂動(dòng)脈阻塞A、B型首選血管腔內(nèi)介入治療，C、D 型建議旁路移植術(shù)治療［1］。隨著介入技術(shù)及材料的進(jìn)步，目前認(rèn)為對(duì)于全身情況較差的C、D型患者也可首先考慮腔內(nèi)介入治療［2-3］。但隨著病變延長(zhǎng)，傳統(tǒng)裸支架易發(fā)生彌漫性內(nèi)膜增生，導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄，而覆膜支架可有效減少?gòu)浡詢?nèi)膜增生。本研究回顧性分析采用Viabahn覆膜支架治療主髂動(dòng)脈閉塞患者，評(píng)價(jià)術(shù)后一期通暢率和二期通暢率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2016年12月連續(xù)納入上海仁濟(jì)醫(yī)院采用Viabahn覆膜支架（美國(guó)Gore公司）治療的主髂動(dòng)脈閉塞患者共20例。其中男14例，女6例；年齡 39～94 歲，平均（74±13）歲；Rutherford 臨床癥狀分級(jí)Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)4例；踝-肱指數(shù)（ABI）0.32±0.12；伴有高血壓 17 例，糖尿病 12例，高脂血癥8例，冠心病7例，腦梗死5例，腎功能不全2例；TASCⅡB型4例，C型7例，D型9例。

1.2 治療方法

對(duì)單側(cè)髂動(dòng)脈閉塞，多采用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈或左肱動(dòng)脈入路，如果順行開通失敗可行患側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺，作雙側(cè)聯(lián)合入路開通；對(duì)雙側(cè)病變，采用左肱動(dòng)脈和一側(cè)或雙側(cè)股動(dòng)脈聯(lián)合入路；對(duì)閉塞側(cè)股動(dòng)脈穿刺，選擇21 G微穿刺針在路圖或超聲導(dǎo)引下穿刺，常規(guī)置入5～6 F鞘。

對(duì)導(dǎo)絲通過阻力較小，疑似有較新鮮血栓的主髂動(dòng)脈病變，可先放置溶栓導(dǎo)管作局部灌注溶栓24～48 h（尿激酶3萬(wàn)～5萬(wàn)U/h，24 h總量不超過100萬(wàn)U），每6小時(shí)復(fù)查出凝血功能，根據(jù)纖維蛋白原情況作調(diào)整，血栓溶解后再進(jìn)行后續(xù)治療；如果導(dǎo)絲通過阻力大或經(jīng)內(nèi)膜下實(shí)現(xiàn)血管再通，考慮一期支架植入：選擇4～5mm球囊作預(yù)擴(kuò)張，根據(jù)近遠(yuǎn)端血管直徑確定Viabhan支架直徑，交換相應(yīng)血管鞘，支架釋放時(shí)需確保近遠(yuǎn)端錨定區(qū)血管正常，對(duì)累及髂外動(dòng)脈遠(yuǎn)端病變，支架應(yīng)完全覆蓋病變至股總動(dòng)脈，取同直徑球囊進(jìn)行充分后擴(kuò)張；對(duì)病變累及髂動(dòng)脈分叉，采用Kissing技術(shù)，以6 mm球囊雙側(cè)同時(shí)預(yù)擴(kuò)張，雙側(cè)植入支架后球囊同時(shí)后擴(kuò)張。

1.3 典型病例介紹

患者男，58歲，因“雙下肢靜息痛伴右足第4、5趾壞疽1個(gè)月”入院。左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺置鞘造影示：雙腎動(dòng)脈水平下方腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈全程閉塞（圖1①）；21 G微穿刺針穿刺雙側(cè)股總動(dòng)脈分別置鞘，順逆結(jié)合開通腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈；腎動(dòng)脈下方平行植入2枚7mm×150mm Viabahn支架（圖1②），造影明確雙側(cè)股總動(dòng)脈通暢，髂動(dòng)脈支架遠(yuǎn)端至股總動(dòng)脈分別植入6 mm×150mm Viabahn支架（圖1③④），6 mm×100mm 對(duì)吻球囊后擴(kuò)張（圖 1⑤），復(fù)查造影示腹主動(dòng)脈、雙髂動(dòng)脈及股總動(dòng)脈通暢（圖1⑥）。術(shù)后患者靜息痛癥狀明顯緩解，再行右足第4、5趾截趾清創(chuàng)。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后予以患者口服阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）雙抗血小板治療。 術(shù)后 3、6、12、24、36個(gè)月隨訪，結(jié)合體檢、ABI指數(shù)及多普勒超聲檢查，必要時(shí)復(fù)查CT或血管造影。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)后一期、二期通暢率用Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例患者均成功完成腔內(nèi)介入治療。其中順行開通10例，逆行開通5例，順逆行結(jié)合開通5例；采用Kissing技術(shù)6例，先行導(dǎo)管溶栓5例。術(shù)后患者癥狀均明顯改善，術(shù)后平均ABI為（0.78±0.15）。4例下肢潰瘍及壞疽患者均在血運(yùn)重建、局部清創(chuàng)換藥后好轉(zhuǎn)，保肢率為100%。2例出現(xiàn)并發(fā)癥（10%），其中1例支架植入后發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞，經(jīng)溶栓治療后好轉(zhuǎn)，另1例穿刺部位血腫，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，無(wú)圍手術(shù)期死亡。

20例患者均獲隨訪至2017年3月，隨訪5～37個(gè)月，平均（17±10）個(gè)月，其中2例因心腦血管或肺部感染等其它疾病死亡。1例TASCⅡB型髂外動(dòng)脈閉塞患者術(shù)后25個(gè)月后Viabahn支架遠(yuǎn)端股總動(dòng)脈處發(fā)生邊緣性狹窄，再次介入治療球囊擴(kuò)張后隨訪6個(gè)月仍保持通暢。所有患者術(shù)后一期通暢率為 95%（19/20），TASCⅡ B 型、C 型、D 型患者分別為3/4、7/7、9/9，各型間通暢率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.83）；二期通暢率為 100%（20/20）。

3 討論

根據(jù)TASCⅡ治療指南，主髂動(dòng)脈閉塞A、B型病變推薦血管腔內(nèi)介入治療，C、D型病變推薦旁路移植術(shù)［1］。由于旁路移植術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率明顯高于腔內(nèi)介入治療，因此對(duì)全身情況較差的TASCⅡC、D型患者，也可首先考慮腔內(nèi)介入治療［2-3］。但如何保證遠(yuǎn)期通暢率，是腔內(nèi)介入治療始終面臨的一大難題。

圖1 典型病例血管腔內(nèi)治療過程

以往文獻(xiàn)報(bào)道的主髂動(dòng)脈閉塞介入治療，絕大部分采用金屬裸支架，而傳統(tǒng)裸支架易發(fā)生彌漫性內(nèi)膜增生，導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄，術(shù)后1年、2年、5年一期通暢率分別為73%～95%、70%～91%、62%～83%，且通暢率隨病變嚴(yán)重程度增加而降低［4-6］。與裸支架相比，覆膜支架可有效減少?gòu)浡詢?nèi)膜增生，從而提高腔內(nèi)介入治療遠(yuǎn)期通暢率［7］。這在股腘動(dòng)脈硬化閉塞治療中已被證實(shí)，但在主髂動(dòng)脈閉塞治療中尚缺乏較高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)依據(jù)；國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道覆膜支架一期通暢率為91%［8］，本研究一期通暢率為95%，二期通暢率為100%，且不同病變程度患者通暢率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本研究中未與裸支架作對(duì)照分析，具體療效有待進(jìn)一步臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列研究驗(yàn)證。

引起覆膜支架內(nèi)再狹窄的原因與裸支架不同，往往由邊緣性狹窄造成，因此為保證覆膜支架遠(yuǎn)期通暢率，在選擇覆膜支架植入時(shí)應(yīng)注意：①股總動(dòng)脈直徑＞5 mm；②錨定區(qū)血管正常。對(duì)股總動(dòng)脈遠(yuǎn)端存在狹窄患者，可嘗試在覆膜支架及股總動(dòng)脈狹窄處作一期藥物球囊擴(kuò)張，有望進(jìn)一步提升覆膜支架遠(yuǎn)期通暢率，具體療效有待進(jìn)一步隨訪結(jié)果。

此外，與裸支架相比，覆膜支架具有預(yù)防動(dòng)脈穿孔破裂、腔內(nèi)血栓脫落致遠(yuǎn)端栓塞等并發(fā)癥優(yōu)勢(shì)。因此，對(duì)鈣化明顯、破裂風(fēng)險(xiǎn)較大、伴發(fā)血栓形成患者，可優(yōu)先考慮覆膜支架［9］。但覆膜支架存在影響側(cè)支循環(huán)、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)，尤其是對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈尚存患者，覆膜支架覆蓋雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈可能造成盆底缺血，此時(shí)仍可考慮采用裸支架。

綜上所述，覆膜支架腔內(nèi)介入治療主髂動(dòng)脈閉塞具有良好臨床療效，其遠(yuǎn)期療效還有待大樣本隨訪研究。

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