賈中芝, 顧建平
下腔靜脈濾器(IVCF)臨床應(yīng)用已半個世紀(jì)[1],經(jīng)過不斷研究開發(fā)和改進(jìn),歷經(jīng)數(shù)代,迄今已有20余種。目前仍有多種IVCF處于研究開發(fā)或臨床前評價階段。IVCF如此眾多,給臨床上帶來一定困惑,甚至產(chǎn)生混淆。此外,為更好地對IVCF作出影像隨訪,如了解IVCF正常和異常表現(xiàn),判斷IVCF類型及相關(guān)并發(fā)癥等,臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對IVCF的認(rèn)識。本文總結(jié)常用IVCF特性及影像表現(xiàn),現(xiàn)綜述如下。
自1967年第一款永久型IVCF(PIVCF)至1984年第一款可回收型 IVCF(RIVCF)問世[2],經(jīng)過半個世紀(jì)發(fā)展,IVCF經(jīng)歷數(shù)代更新,迄今有近10種PIVCF和10余種RIVCF,期間出現(xiàn)過數(shù)款臨時濾器。目前有多種IVCF退出市場,但仍有大量IVCF置入后未取出患者需要關(guān)注。了解IVCF發(fā)展及改進(jìn)歷程,有助于更好地了解不同類型IVCF。表1詳細(xì)介紹了不同類型IVCF的特性。
有關(guān)IVCF并發(fā)癥越來越多見諸報(bào)道[3-6],IVCF置入后隨訪至關(guān)重要。主要通過影像手段,如X線平片和CT檢查進(jìn)行隨訪[7-8]。X線平片在觀察IVCF整體形態(tài)方面有較大優(yōu)勢,但仍存在很大局限性,如不能提供IVCF與周圍組織器官的詳細(xì)信息。通過CT圖像觀察,則可分析IVCF是否正常,是否發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥(如移位、傾斜、變形、斷裂、穿孔等),這些信息對判斷和評估是否要取出IVCF,采用什么方法和途徑取出及取出風(fēng)險等至關(guān)重要。以下逐一介紹常用IVCF的影像識別方法,個別未進(jìn)入中國市場且已停用的IVCF及臨時濾器未予列入。
表1 各種IVCF基本特性
1973年,Greenfield醫(yī)師發(fā)明 Greenfield IVCF(美國Boston公司),之后又推出2款改進(jìn)型(圖1)。Greenfield開啟了大規(guī)模臨床應(yīng)用IVCF時代。其經(jīng)典設(shè)計(jì)是6根帶弧度支撐桿構(gòu)成傘樣結(jié)構(gòu),此后多款I(lǐng)VCF均參考了此經(jīng)典設(shè)計(jì)。由于改進(jìn)型Greenfield并發(fā)癥少、長期通暢率高,直到目前仍在臨床上應(yīng)用。
圖1 Greenfield IVCF
Bird Nest(鳥巢濾器,圖 2)是美國 Cook公司1982年開發(fā)的PIVCF,之后陸續(xù)推出3款,即Amplatz、Günther Tulip 和 Celect。Bird Nest由 304 L不銹鋼合成,1982年獲FDA批準(zhǔn),可用于下腔靜脈直徑為40mm患者,是目前適用下腔靜脈直徑最大的一款。Günther Tulip于1992年獲CE批準(zhǔn),2001年 FDA批準(zhǔn)為 PIVCF,2003年 FDA批準(zhǔn)為RIVCF。Celect為改進(jìn)型,是將捆綁在長支撐桿上的短臂釋放開,2007年FDA批準(zhǔn)為PIVCF使用,2008年FDA批準(zhǔn)為RIVCF。
1986年,德國B.Braun公司推出Vena Tech LGM(貝朗濾器,圖3),由鈷鉻鎳合金制成,能耐受MRI檢查,1989年FDA批準(zhǔn)為PIVCF;2001年又推出改進(jìn)型VenaTech LP,2001年獲FDA和CE批準(zhǔn)。
圖2 Bird Nest、Günther Tulip、Celect IVCF
圖3 Vena Tech LGM、Vena Tech LP IVCF
1988年,美國Bard公司推出Simon Nitinol PIVCF,后又陸續(xù)推出多款RIVCF,分別為Recovery、G2、G2X、Eclipse、Meridian、Denali(圖 4、5)。 除Simon Nitinol為雙層傘形PIVCF外,其它多款RIVCF大同小異,只是對合成材料、支撐桿角度和長度、固定側(cè)鉤長度和角度等細(xì)節(jié)作了一些調(diào)整。作為世界上首款鎳鈦合金IVCF,Simon Nitinol分別于 1990年、1998年獲FDA、CE批準(zhǔn)。Recovery是Bard公司首款RIVCF,2002年獲FDA批準(zhǔn),由于存在較高的支撐桿斷裂風(fēng)險,其改進(jìn)型G2,先后于2005年、2008年獲FDA批準(zhǔn)為PIVCF、RIVCF。隨后針對并發(fā)癥問題,不斷進(jìn)行改良,并推出G2X、Eclipse、Meridian、Denali系列。 目前,Denali正在臨床評估中[7]。
美國Cordis公司分別于2000年、2002年推出TrapEase、OptEase IVCF,區(qū)別僅為固定側(cè)鉤數(shù)目和有無回收鉤(圖6)。TrapEase無回收鉤,中間支撐桿兩端均有方向相反的固定側(cè)鉤。OptEase為改進(jìn)型,2004年經(jīng)FDA批準(zhǔn)為RIVCF,有回收鉤,固定側(cè)鉤位于中間支撐桿上端;其取出時間推薦為12 d,大大短于其它類型RIVCF。值得注意的是,2款I(lǐng)VCF支撐桿兩端結(jié)構(gòu)對稱,即在CT上均表現(xiàn)為“6角星”樣。
圖4 Simon Nitinol、Recovery、G2、Meridian、Denali IVCF
圖5 G2X、Eclipse IVCF
2005年,先健科技(深圳)有限公司推出Aegisy RIVCF(圖7),其整體結(jié)構(gòu)與OptEase類似,但細(xì)節(jié)有別,如與OptEase固定側(cè)鉤分布在中段支撐桿上端不同的是,其固定側(cè)鉤分布在中段支撐桿下端;OptEase下端回收鉤較短,Aegisy下端回收鉤較長;OptEase支撐桿兩端結(jié)構(gòu)對稱,CT上均表現(xiàn)為“6角星”樣,Aegisy支撐桿兩端結(jié)構(gòu)不對稱,CT上端均表現(xiàn)為“6角星”樣,下端6根傾斜支撐桿。Aegisy取出時間推薦為2周,因?yàn)榛厥沾翱谔?,很多患者在回收窗口期?nèi)無回收適應(yīng)證。Aegisy有3種型號,分別適用于下腔靜脈直徑<18mm、18~25mm、25~32mm 患者[9]。
ALN 公司于 1999年推出ALN RIVCF(圖 8),無回收鉤,須用特殊回收裝置回收(圖8②),2008年獲FDA批準(zhǔn)。2013年推出改進(jìn)型,添加了回收鉤,普通圈套器可回收。生產(chǎn)商未推薦取出時間,認(rèn)為任何時間均可回收[10]。
美國Argon公司于2009年推出Option RIVCF(圖9)。最新臨床報(bào)道顯示,Option RIVCF并發(fā)癥發(fā)生率低于其它幾款I(lǐng)VCF[11],但需遠(yuǎn)期隨訪研究證實(shí)其安全性及有效性。
圖6 TrapEase、OptEase IVCF
圖7 Aegisy IVCF
圖8 ALN IVCF
圖9 Option RIVCF
美國Volcano公司于2006年推出Crux RIVCF(圖10)并應(yīng)用于臨床,有2種型號,分別適用于下腔靜脈直徑 17~22mm 和 22~28mm 患者[12];上下端均有回收鉤。Rafael公司于2003年推出SafeFlo IVCF(圖 10)并用于臨床[13]。 這 2 款 IVCF 尚未檢索到大宗臨床數(shù)據(jù)。
圖10 Crux、SafeFlo IVCF
隨著時間的推移,新一代IVCF可能又會推出。臨床醫(yī)師要了解不同類型IVCF的特性,掌握其影像表現(xiàn),并據(jù)此識別IVCF??傊挥姓莆崭鞣NIVCF特性及影像表現(xiàn),才能更好地臨床應(yīng)用并進(jìn)行隨訪。
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