局部枸櫞酸抗凝與全身肝素化抗凝在膿毒癥急性腎損傷患者CRRT的療效觀察*

劉文悅 魏曉華 楊麗麗 盧清龍 馬增香(滄州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 河北 滄州 061000)

膿毒癥是指因感染或創(chuàng)傷而引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征, 據(jù)相關(guān)資料顯示, 膿毒癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì), 且有近40%的膿毒癥患者可發(fā)展為膿毒癥急性腎損傷, 具有較高的病死率[1-2]。目前連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy, CRRT)已經(jīng)成為臨床重癥學(xué)科重要治療手段, 抗凝是CRRT治療過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié), 在最佳抗凝狀態(tài)下, 能夠使濾器使用壽命盡可能延長(zhǎng), 確保治療的連續(xù)性, 使血液丟失減少, 同時(shí)還能降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。目前臨床上常用的抗凝方法有局部抗凝法、全身抗凝法及無抗凝法等, 本次研究旨在對(duì)局部枸櫞酸抗凝與全身肝素抗凝分別應(yīng)用于膿毒癥急性腎損傷患者連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)治療中的效果進(jìn)行探討, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～ 2016年6月我院收治的膿毒癥急性腎損傷患者88例為研究對(duì)象, 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組, 每組各44例。觀察組患者中男26例, 女18例, 年齡43～79歲, 平均年齡(61.3±5.8)歲；對(duì)照組患者中男24例, 女20例, 年齡45～81歲, 平均年齡(62.9±6.5)歲。兩組患者的一般資料對(duì)比無顯著差異(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合膿毒癥急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn): 伴有凝血功能障礙的患者；伴有慢性腎功能不全史的患者；具有CRRT治療禁忌癥的患者；伴有持續(xù)低血壓的患者。

1.2 方法 兩組患者均給予CRRT治療, 血管通路采用經(jīng)股靜脈置入12F 16cm的雙腔中心靜脈導(dǎo)管, 采用金寶公司的PRISMA FLEX血濾機(jī)(GAMBRO)和AN69濾器(M100, 膜面積1.0cm2), 輸入方式為前置換75%, 后置換25%, 置換液量為3000ml/h, 溫度為37 ℃, 血流速度100～150ml/h, 治療時(shí)間為48h, 觀察組患者共行CRRT治療92次, 對(duì)照組患者共行CRRT治療85次。對(duì)照組患者在CRRT治療過程中給予全身肝素抗凝: 肝素鈉注射液(常州千紅生化制藥股份有限公司生產(chǎn), 生產(chǎn)批號(hào): 160216)的首次劑量為1000～5000IU, 維持劑量為3～15IU/kg·h, 總劑量為12500IU。觀察組患者給予局部枸櫞酸抗凝: 抗凝血用枸櫞酸鈉溶液( 成都青山利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn), 產(chǎn)品批號(hào): A1702084)濃度為4.0mmol/L, 初始枸櫞酸鈉泵速(ml/h)設(shè)置為血流速度的1.2～1.5倍, 置換液采用我中心常規(guī)配方, 即: 13mL 10%氯化鉀注射液+3.2mL 25%硫酸鎂+750mL滅菌注射用水+230mL 5%碳酸氫鈉+3000mL 0.9%生理鹽水, 氯化鉀的用量根據(jù)患者電解質(zhì)情況進(jìn)行增減, 同時(shí)以10%葡萄糖酸鈣注射泵通過輸液管路連接至血濾管靜脈端, 泵速為8.8～11ml/h(枸櫞酸泵速的6.1%)。根據(jù)濾器后離子鈣及體內(nèi)離子鈣調(diào)整用量, 使濾器后離子鈣維持在0.2～0.4mmol/L之間, 體內(nèi)離子鈣維持在1.0～1.2mol/L之間。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)、凝血相關(guān)指標(biāo)、碳酸氫根離子(HCO3-)濃度變化情況, 并對(duì)比兩組患者濾器使用壽命。腎功能指標(biāo)包括血肌酐(serum creatinine, Scr)、血尿素氮(Blood urea nitrogen, BUN)；凝血功能指標(biāo)包括活化部分凝血酶原時(shí)間(Activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time, PT) 、血小板計(jì)數(shù)(platelet count, PLT)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)對(duì)比 治療前, 兩組患者的腎功能指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 治療后, 兩組患者的Scr、BUN水平均較治療前降低, 且治療后觀察組患者的Scr、BUN水平低于對(duì)照組(P<0.05), 見表1。

Table1Comparisonofrenalfunctionindexesbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

組別時(shí)間nScr(μmol/L)BUN(mmol/L)觀察組治療前44546 08±70 1220 38±4 91治療后44207 93±52 16①②10 19±2 32①②對(duì)照組治療前44543 69±61 8920 33±4 57治療后44254 98±56 92①14 29±2 96①

注: 與治療前對(duì)比, ①P<0.05；與治療后對(duì)照組對(duì)比, ②P<0.05

2.2 兩組患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 治療前, 兩組患者的凝血功能指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 治療后, 兩組患者的APTT、PT較治療前升高, PLT較治療前降低, 但治療后觀察組患者的APTT、PT顯著低于治療后對(duì)照組, PLT顯著高于治療后對(duì)照組(P<0.05), 見表2。

Table2Comparisonofcoagulationfunctionindexesbetweenthetwogroups

組別時(shí)間nAPTT(s)PT(s)PLT(×109/L)觀察組治療前4433 97±5 3212 19±2 12166 19±24 17治療后4442 16±6 98①②18 15±1 69①②125 33±11 29①②對(duì)照組治療前4434 71±5 4911 97±1 32167 83±25 62治療后4469 38±11 58①21 92±2 17①99 54±9 32①

注: 與治療前對(duì)比, ①P<0.05, 與治療后對(duì)照組對(duì)比, ②P<0.05

2.3 兩組患者治療前后HCO3-濃度變化及濾器使用壽命對(duì)比 觀察組與對(duì)照組患者治療前后HCO3-濃度對(duì)比均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 與對(duì)照組對(duì)比, 觀察組患者的濾器使用壽命顯著延長(zhǎng)(P<0.05), 見表3。

Table3HCO3-concentrationandfilterlifeinthetwogroupsbeforeandaftertreatment

組別nHCO3?(mmol/L)治療前治療后濾器使用壽命(h)觀察組4424 29±5 7325 49±7 1235 54±5 19對(duì)照組4424 85±6 5225 28±8 0928 32±4 33t1 0920 9378 913P>0 05>0 05<0 05

3 討論

膿毒癥急性腎損傷具有較高的病死率, 對(duì)患者的生命威脅較大, CRRT作為治療危重癥患者的重要方法，在膿毒癥急性腎損傷患者治療中廣泛應(yīng)用[6]。CRRT主要是利用對(duì)流、彌散、吸附等原理, 將機(jī)體內(nèi)的毒素、代謝產(chǎn)物、致病性生物分子、藥物連續(xù)性的清除, 調(diào)節(jié)體液酸堿平衡及電解質(zhì)平衡, 進(jìn)而發(fā)揮支持和保護(hù)器官功能的作用[7-8]。在CRRT治療過程中, 患者自身的凝血功能、抗凝、內(nèi)環(huán)境狀態(tài)及血小板計(jì)數(shù), 均是確保CRRT順利進(jìn)行的基本保證, 其中抗凝是CRRT治療中最重要的緩解[9-10]。CRRT治療過程中, 當(dāng)血液與濾器和體外管路接觸后可激活凝血因子, 引發(fā)血小板黏附和活化, 在管路內(nèi)及濾過膜的表面形成血栓, 進(jìn)而使管路中溶質(zhì)的清除效率和血液的流動(dòng)阻力受到影響, 因此選擇合適的抗凝措施對(duì)確保CRRT的順利進(jìn)行至關(guān)重要。

全身肝素抗凝是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的抗凝方式, 其優(yōu)點(diǎn)是具有較好的抗凝效果, 且在體內(nèi)代謝快, 價(jià)格經(jīng)濟(jì), 容易獲得, 但是其缺點(diǎn)為可增加危重癥患者的出血風(fēng)險(xiǎn), 在具有出血傾向的患者中應(yīng)用受到限制[11-15]。在CRRT治療過程中進(jìn)行抗凝的目的是使濾器使用壽命延長(zhǎng), 局部枸櫞酸抗凝作為一種新型的抗凝方式, 其抗凝機(jī)制是枸櫞酸發(fā)揮絡(luò)合作用, 使患者血清游離鈣水平降低而抑制其作用, 進(jìn)而發(fā)揮局部抗凝的效果, 與全身肝素抗凝對(duì)比, 局部枸櫞酸抗凝可有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)濾器使用壽命、提高患者的生存率[16-20]。Scr、BUN是反映腎功能標(biāo)志性指標(biāo), 在本研究中顯示, 觀察組患者治療后腎功能指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組, 說明在CRRT治療過程中進(jìn)行局部枸櫞酸抗凝更有助于患者腎功能改善。在凝血功能相關(guān)指標(biāo)中顯示, 治療后觀察組與對(duì)照組患者的APTT、PT雖均較治療前升高, PLT較治療前降低, 但治療后觀察組APTT、PT顯著低于治療后對(duì)照組, PLT顯著高于治療后對(duì)照組, 說明在CRRT治療過程中, 局部枸櫞酸抗凝可有效降低患者出血風(fēng)險(xiǎn), 并使血小板的消耗降低。最后在HCO3-濃度變化及濾器使用壽命對(duì)比中顯示, 兩組HCO3-濃度在治療前后無顯著變化, 觀察組較對(duì)照組患者的濾器使用壽命顯著延長(zhǎng), 說明在CRRT治療過程中, 局部枸櫞酸抗凝可有效延長(zhǎng)濾器使用壽命。

4 結(jié)論

本文結(jié)果顯示, 在CRRT治療中應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝對(duì)膿毒性急性腎損傷患者較全身肝素抗凝的抗凝效果更佳, 能顯著改善患者腎功能, 延長(zhǎng)濾器使用壽命, 可在臨床推廣使用。

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