藥學(xué)路徑在癌痛規(guī)范化治療示范病房中的應(yīng)用※

盧健平 鄭麗梅 陳碧華

研究報(bào)道，癌癥是導(dǎo)致全球死亡的最主要的因素之一。近年來，癌癥患者每年增加的人數(shù)為50%～75%，而在這些人群中，有將近25%的癌癥患者確診為惡性腫瘤，大約一半的患者會(huì)接受臨床治療，部分患者長期經(jīng)受癌癥的折磨[1]?？芍?，患癌人數(shù)日益增多，而癌癥疼痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，合理治療癌癥、有效止痛成為全球范圍內(nèi)關(guān)注的健康問題[2]。藥學(xué)路徑是在臨床路徑基礎(chǔ)上建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化的藥學(xué)服務(wù)流程模式，本研究選取創(chuàng)建癌痛規(guī)范化示范病房過程中需要進(jìn)行止痛治療符合條件的患者為研究對(duì)象，探討藥學(xué)路徑癌痛規(guī)范化治療示范病房中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院2017年2—10月因患癌就診的155例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組80例患者中，男50例，女30例；平均年齡（53.4±1.2）歲；平均病程（2.21±0.13）年，治療前的數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分平均為（5.3±1.0）分；癌癥種類：肺癌20例，胃癌23例，腸癌11例，肝癌15例，乳腺癌11例。對(duì)照組75例患者中，男50例，女25例；平均年齡（53.2±3.2）歲；平均病程（2.2±1.2）年，治療前的NRS評(píng)分平均為（5.2±1.1）分；癌癥種類：肺癌19例，胃癌22例，腸癌10例，肝癌14例，乳腺癌10例。兩組患者的性別、年齡、NRS評(píng)分及病理診斷差異無統(tǒng)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為惡性腫瘤；Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（功能KPS評(píng)分）＞70分；NRS評(píng)分＞3分；排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他慢性疼痛病史，精神神經(jīng)病癥，無法理解疼痛的評(píng)分表，有酗酒或?yàn)E用藥物史。倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)該方案，且參加試驗(yàn)的患者均需完成知情同意書的簽署。

1.2 治療方法對(duì)照組患者采用常規(guī)止疼藥物進(jìn)行治療，按醫(yī)囑取藥，按時(shí)服用。研究組患者采用的藥學(xué)路徑進(jìn)行治療，參照《中國藥典》《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《征求意見稿》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等文件要求以及相關(guān)參考文獻(xiàn)，制訂癌痛患者規(guī)范化治療的藥學(xué)路徑，同時(shí)結(jié)合該院實(shí)際情況制訂預(yù)防用藥方案，干預(yù)內(nèi)容包括[3-6]：①處方書寫的規(guī)范程度及缺項(xiàng)情況。②疾病診斷是否合理。③給藥次數(shù)是否準(zhǔn)確。④阿片類藥物用藥是否合理。阿片類藥物的止痛作用最強(qiáng)，無最大效應(yīng)，無腸胃肝腎等毒性作用。在治療慢性癌痛（中、重度疼痛）時(shí)，建議選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物，短效常用嗎啡緩釋片，長效藥物包括為嗎啡、芬太尼透皮貼劑、羥考酮緩釋片等，臨床避免聯(lián)合應(yīng)用長效阿片類藥物；針對(duì)耐受阿片類藥物或口服不便的患者才能使用芬太尼透皮貼劑。⑤給藥途徑是否正確。應(yīng)首選口服給藥，不能進(jìn)行口服的患者再選其他給藥途徑。⑥非甾體抗炎藥的使用劑量是否恰當(dāng)。非甾體類抗炎藥的鎮(zhèn)痛劑量具有一定的限度，其有效鎮(zhèn)痛劑量加至一定程度后，即便是再增加劑量，其效果不會(huì)增強(qiáng)，但是不良反應(yīng)會(huì)顯著增加，因此要控制該類藥物的使用劑量（表1）。⑦肝腎功能不全患者的用藥注意事項(xiàng)（表2-3）。⑧不良反應(yīng)的處理。便秘：可服用不同類的通便藥物，也可聯(lián)用導(dǎo)瀉藥物進(jìn)行治療，嚴(yán)重者可考慮用灌腸來解決。預(yù)防便秘治療中，可以加用刺激性瀉藥、軟化劑、滲透性瀉藥等。惡心、嘔吐：可以考慮加止吐藥預(yù)防，惡心嘔吐癥狀消失即可停藥。嗜睡：可自行緩解，如果必要，可以減少阿片類藥物的使用劑量，或者給予口服興奮劑如咖啡因等。尿潴留：盡量不要過度憋尿，禁止使用鎮(zhèn)靜劑催眠藥，嚴(yán)重情況時(shí)可以導(dǎo)尿。呼吸抑制：輔助呼吸使患者通氣，給予0.4 mg納絡(luò)酮，必要時(shí)可重復(fù)給藥，恢復(fù)呼吸即停止用藥。⑨用藥宣教。藥學(xué)工作人員對(duì)醫(yī)護(hù)的宣教需要根據(jù)自身藥學(xué)專業(yè)特長，在癌痛規(guī)范化治療示范病房中理清思路，正確認(rèn)識(shí)阿片類止痛藥物的使用，重視阿片類藥物引起的不良反應(yīng)，并對(duì)癥處理，停藥時(shí)要逐漸停藥，不可驟停，同時(shí)合理選擇聯(lián)合其他止痛用藥的使用。⑩對(duì)患者和家屬講述腫瘤知識(shí)，促使患者以正確的心態(tài)面對(duì)病情，針對(duì)患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)要及時(shí)反饋，宣教患者要正確理解疼痛的概念，明白治愈疼痛可以達(dá)到相應(yīng)的滿意度，如果及時(shí)采取合理的用藥方案是可以緩解到無痛狀態(tài)；對(duì)阿片類藥物要有正確的認(rèn)識(shí)，提高患者的用藥依從性；指導(dǎo)出院患者帶走藥品的用法和用量以及需要注意的情況。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析兩組患者疼痛改善時(shí)間、癌痛治療用藥、治療后的評(píng)分、延長患者生存時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生及患者滿意度等。

表1 非甾體類抗炎藥的使用劑量及主要不良反應(yīng)

表2 肝功能不全患者止痛藥物的選擇

表3 腎功能不全患者止痛藥物的選擇

1.4 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)疼痛評(píng)估應(yīng)用NRS（疼痛強(qiáng)度評(píng)分法）[7]進(jìn)行，無痛記為0，輕度疼痛記為1～3，中度疼痛記為4～6，重度疼痛記為7～9，極度疼痛為10。疼痛程度越大表示數(shù)字越大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況比較由表4所示，試驗(yàn)組患者治療后的疼痛改善時(shí)間、癌痛治療用藥種類、治療后的疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；且試驗(yàn)組相比對(duì)照組可以有效延長患者的生存時(shí)間（P＜0.05）。

2.2 不良反應(yīng)及患者滿意度比較由表5所示，試驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)（包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留、呼吸抑制）發(fā)生率均低于對(duì)照組，且試驗(yàn)組患者的滿意度（93.8%）高于對(duì)照組（66.7%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表4 兩組患者的治療情況比較(±s)

表4 兩組患者的治療情況比較(±s)

組別 例數(shù) 疼痛改善時(shí)間(h)癌痛用藥種類(種)治療后的疼痛評(píng)分(分)延長生存時(shí)間(年)對(duì)照組 75 4.21±0.21 2.23±2.21 3.23±1.21 1.00±0.16試驗(yàn)組 80 2.51±1.21 1.21±1.21 1.13±2.21 2.21±1.12 t值 1.02 1.34 1.21 1.22 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表5 兩組患者不良反應(yīng)及患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

疼痛是腫瘤患者在中晚期最常見的癥狀，如果疼痛不能得到及時(shí)有效的控制，患者會(huì)感到特別痛苦，從而引起失眠、抑郁、焦慮、無力、消瘦等其他不良癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8]。癌痛規(guī)范化治療可以有效緩解疼痛，增加患者治療信心、提高生活質(zhì)量、延長總生存時(shí)間[9]，而藥學(xué)路徑在創(chuàng)建癌痛規(guī)范化示范病房中起著重要的作用[10]。

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者的疼痛改善時(shí)間、癌痛治療用藥種類、治療后的疼痛評(píng)分都顯著低于對(duì)照組，相比對(duì)照組，試驗(yàn)組治療方法可以有效延長患者的生存時(shí)間，且患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，治療滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在癌痛規(guī)范化示范病房中，藥學(xué)路徑中的處方審核、用藥合理性指導(dǎo)、不良反應(yīng)的控制、與患者和家屬的有效溝通及合理指導(dǎo)，這些都可以減輕病患的疼痛。創(chuàng)建癌痛規(guī)范化示范病房，加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)顯得尤為重要，可以最大限度地滿足醫(yī)療需求，促進(jìn)藥品的合理使用；癌痛規(guī)范化示范病房的創(chuàng)建，包括醫(yī)、藥、護(hù)等多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)組建，有利于提高癌痛規(guī)范化治療水平。而藥學(xué)部門在規(guī)范癌痛管理、藥品供應(yīng)與配備、參與癌痛治療方案的制訂、為患者指導(dǎo)用藥等方面提供有效的藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)了癌痛藥物使用及管理的合理性與規(guī)范性，顯著提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量，保障腫瘤患者合法權(quán)益。

綜上所述，在癌痛規(guī)范化治療示范病房中建立和實(shí)施藥學(xué)路徑能夠明顯提高腫瘤患者的用藥依從性，提高其對(duì)止痛藥物、癌痛治療以及不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，提高患者的治療滿意度。

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