針刺結(jié)合行為干預(yù)療法治療小兒遺尿臨床觀察

曹 震 于 闊 劉小雪

遺尿，中醫(yī)又稱“遺溺”“尿床”，是指年滿5歲以上，具有正常排尿功能的小兒在睡眠中小便不能自行控制，而發(fā)生無意識(shí)排尿，但無明顯器質(zhì)性病因的現(xiàn)象[1]。相當(dāng)于西醫(yī)兒童單癥狀夜間遺尿癥。遺尿患兒在外借宿不便，社交退縮，從而擾亂患兒和家長(zhǎng)的睡眠規(guī)律；一些患兒的語言發(fā)育較遲緩，遺尿還會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷患兒的身心健康，引起注意力不集中、多動(dòng)、焦躁和幻覺等心理異常。本病如延至成年，將嚴(yán)重影響患者的精神和生活，最終導(dǎo)致其人格障礙[2]。臨床對(duì)于小兒遺尿積極治療具有重要意義。近年來，筆者采用針刺（以尿三針、四關(guān)為主穴）結(jié)合行為干預(yù)療法治療本病，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年3月至2016年3月錦州市婦嬰醫(yī)院兒?？祻?fù)中心收治的遺尿患兒48例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組21例患兒，男13例，女8例，年齡5.0～13.0歲，平均（9.2±2.6）歲。觀察組27例患兒，男 15例，女12例，年齡5.0～13.5歲，平均（8.4±2.4）歲。兩組患兒性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《針灸學(xué)》[1]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]制訂診斷標(biāo)準(zhǔn)：①睡眠較深，不易喚醒，夜間沒有自主控制的排尿，輕者幾天一次，重者每夜1～2次或更多；②發(fā)病年齡＞5歲；③尿常規(guī)及尿培養(yǎng)多無異常發(fā)現(xiàn)；④無隱性脊柱裂，泌尿系無結(jié)構(gòu)異常。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②遺尿癥狀自幼持續(xù)存在，無癥狀期不超過 6個(gè)月（原發(fā)性遺尿癥），或曾有過至少6個(gè)月的無癥狀期而后再次發(fā)生遺尿（繼發(fā)性遺尿癥）；③患兒和家長(zhǎng)同意并能配合針刺結(jié)合行為干預(yù)療法的治療者；④入院前6個(gè)月內(nèi)未接受任何治療者；⑤年齡＞5歲，≤14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隱性脊柱裂、器質(zhì)性神經(jīng)以及泌尿系統(tǒng)疾患等繼發(fā)因素所致的遺尿癥；②嚴(yán)重的智力低下或其他精神病、肝腎功能不全、糖尿病等繼發(fā)的遺尿癥；③入院前 6個(gè)月內(nèi)接受其他療法治療者；④患兒或家長(zhǎng)不能配合針刺結(jié)合行為干預(yù)療法治療者；⑤年齡＜5歲，＞14歲。

1.4 治療方法對(duì)照組采用行為干預(yù)：強(qiáng)調(diào)以患兒為主的家長(zhǎng)合作訓(xùn)練。讓家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到尿床不是孩子的錯(cuò)，不能批評(píng)指責(zé)，要耐心引導(dǎo)，減輕其因遺尿所造成的心理負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患兒進(jìn)行正常的學(xué)習(xí)和生活。確保日間飲水量充足，控制患兒晚間液體攝入量，睡前限制液體攝入量＜100 ml，避免飲用含咖啡因的飲料或晚餐過量進(jìn)食高蛋白、高鹽分飲食（因?yàn)檫@些飲食會(huì)引起溶質(zhì)性利尿）[4-5]，并督促患兒睡前排尿，以減少夜間膀胱的貯尿量。白天和夜間避免患兒過度疲勞，或因勞累而不能自覺醒來排尿。囑家長(zhǎng)記錄遺尿日記，掌握患兒夜間遺尿規(guī)律，在膀胱充盈至即將排尿時(shí)將其喚醒排尿。白天對(duì)患兒進(jìn)行膀胱憋尿和排尿訓(xùn)練，讓患兒自覺憋尿，直到不能忍受再排尿，并指導(dǎo)其重復(fù)排尿直至排空膀胱。所有患兒均記錄遺尿日記。觀察組患兒除接受上述行為干預(yù)治療指導(dǎo)外，同時(shí)采用以尿三針、四關(guān)為主穴的針刺治療。取穴主穴：尿三針（中極、關(guān)元、三陰交）、四關(guān)（合谷、太沖）；配穴：腎陽虛加腎俞、命門，脾肺氣虛加肺俞、脾俞、足三里，肝經(jīng)濕熱加曲骨、陰陵泉。操作體位：患兒仰臥位；消毒：預(yù)針刺的穴位和醫(yī)師手部用75%乙醇常規(guī)消毒。進(jìn)針：采用毫針（華佗牌，規(guī)格：0.25×25 mm 或0.3×40 mm）單手進(jìn)針。手法：尿三針行補(bǔ)法，合谷、太沖穴行平補(bǔ)平瀉法，腎俞、命門、肺俞、脾俞、足三里行補(bǔ)法，曲骨、陰陵泉行瀉法。留針：留針30 min，每隔10 min行針1次，1次/d，治療5 d休息2 d，即7 d為1個(gè)療程。兩組均治療4個(gè)療程并隨訪2個(gè)月，記錄兩組患兒的臨床療效。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)制定[3]：治愈：經(jīng)治后未再遺尿；好轉(zhuǎn)：遺尿次數(shù)減少，睡眠中能叫醒排尿；未愈：遺尿無變化?？傆行剩?）=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。兩組患兒年齡采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩總體均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用±s表示；治療后的臨床療效比較，采用等級(jí)資料兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療4個(gè)療程并隨訪2個(gè)月，觀察組患者治療的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后的臨床療效比較

3 討論

兒童單癥狀夜間遺尿癥是夜間遺尿癥的一種，僅有夜間遺尿而無合并其他下尿路癥狀。根據(jù)遺尿發(fā)生的特點(diǎn)，可進(jìn)一步分為原發(fā)性和繼發(fā)性遺尿癥。原發(fā)性遺尿癥是指癥狀自幼持續(xù)存在（無癥狀期不超過6個(gè)月）的遺尿癥[6]，西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為是由排尿控制中樞發(fā)育不成熟、膀胱功能異常、精氨酸加壓素水平不足、睡眠過深覺醒障礙、家族遺傳因素、精神心理因素、排尿習(xí)慣不良等因素共同導(dǎo)致。中醫(yī)認(rèn)為，遺尿多由稟賦不足、病后體弱，導(dǎo)致腎氣不足，下元虛冷，膀胱約束無力；或病后脾肺氣虛水道制約無權(quán)，或肝經(jīng)郁熱，迫注膀胱，而發(fā)生遺尿。病位主要在腎與膀胱；病變與脾、肺、肝等臟密切相關(guān)，性質(zhì)以虛證為主。

關(guān)于小兒遺尿的病位，過去一直認(rèn)為只在腎和膀胱，經(jīng)現(xiàn)代研究證明遺尿患兒的病位還會(huì)在腦與脊椎。這是因?yàn)榕拍蚩刂聘呒?jí)中樞在大腦皮質(zhì)，低級(jí)中樞在脊髓，若小兒大腦皮質(zhì)未發(fā)育成熟，則將保留嬰幼兒的排尿特點(diǎn)，睡眠中大腦皮質(zhì)控制能力下降，而出現(xiàn)遺尿。目前，臨床對(duì)于遺尿的治療方法較多，西藥治療不良反應(yīng)比較多，家長(zhǎng)多不愿意選擇。行為干預(yù)是最常用的治療方法，其簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，不會(huì)對(duì)患兒有任何傷害。齊麗娜等[7]采用行為干預(yù)治療小兒遺尿癥30例，臨床療效顯示單純行為干預(yù)療效與六味地黃丸相近；薛梅芝[8]研究針灸配合行為干預(yù)治療小兒遺尿觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，提示針灸配合行為干預(yù)治療小兒遺尿效果確切。

中醫(yī)針灸治療小兒遺尿的國(guó)內(nèi)報(bào)道尚不少見，方法各異。本研究除行為干預(yù)治療指導(dǎo)外，聯(lián)合使用針刺療法，選取尿三針、四關(guān)為主穴。尿三針為“靳三針療法”治療泌尿系統(tǒng)疾病的要穴，包括中極、關(guān)元、三陰交：中極為膀胱的募穴，通陽化氣、清利濕熱、益腎調(diào)經(jīng)；關(guān)元為小腸的募穴，人體元?dú)獾拈]藏之地，尿液生成與小腸的分清別濁功能有關(guān)；三陰交為肝脾腎三經(jīng)交會(huì)穴，肝脾腎均參與水液的調(diào)節(jié)與代謝，故針刺此穴可調(diào)節(jié)肝脾腎三臟對(duì)水液代謝的作用。四關(guān)由合谷及太沖組成：合谷為陽經(jīng)原穴，屬腑。手陽明經(jīng)“多氣多血”，且大腸與肺相表里，肺主一身之氣，朝百脈，故合谷更長(zhǎng)于調(diào)氣，清輕升散主升，能調(diào)理大腦氣血、通經(jīng)開竅；太沖為陰經(jīng)原穴，屬臟，足厥陰經(jīng)“少氣多血”，且肝主藏血，體陰用陽，故太沖更善于調(diào)血，重濁下行主降，能舒暢肝經(jīng)、調(diào)暢氣機(jī)，開竅醒神，兩穴相配，共奏活血行氣、平肝息風(fēng)、鎮(zhèn)驚安神之功，能調(diào)和大腦氣血，達(dá)到醒腦開竅之功。兩穴相配，一陽一陰，一氣一血，一腑一臟，一升一降，相互為用，相互依賴，升降協(xié)調(diào)，相得益彰，可調(diào)一身之氣血，理陰陽之失衡。有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、調(diào)氣和血、養(yǎng)血柔筋、陰陽順接等作用，使大腦與其他各處血液運(yùn)行調(diào)暢，改善腦供血，起到醒腦開竅之功[9]，取四關(guān)調(diào)和陰陽，意在治本。配穴腎俞、命門、肺俞、脾俞、足三里、曲骨、陰陵泉等，隨證加減。諸穴合用使膀胱氣化得利，遺溺自止。

本研究結(jié)果顯示以尿三針、四關(guān)為主穴針刺結(jié)合行為干預(yù)治療小兒遺尿的臨床療效要明顯優(yōu)于單純的行為干預(yù)療法，提示以尿三針、四關(guān)為主穴針刺治療小兒遺尿安全、有效，結(jié)合行為干預(yù)治療可明顯提高療效。但由于本研究未對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行觀察，臨床有待進(jìn)一步觀察研究。

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