基于分布擬合法的注射用丹參多酚酸鹽治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的住院費用分析

董鵬欣 樊 迪 韓 晟 俞淑文

近年來，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱“冠心病”）的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)顯著增高。一項全球疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果顯示，2013年全球共有9294萬冠心病患者[1]。隨著人口老齡化和城鎮(zhèn)化，我國心血管病的發(fā)病人數(shù)也在持續(xù)增長。根據(jù)《中國心血管病報告2015》，2002—2014年我國冠心病死亡率呈上升態(tài)勢[2]。2014年中國冠心病死亡率為城市107.5/10萬人，農(nóng)村105.37/10萬人[2]。2013年《柳葉刀》研究數(shù)據(jù)顯示，1990年至 2010年間，在中國過早死亡原因排名中，冠心病由第七位上升至第二位[3]。冠心病不僅嚴(yán)重?fù)p傷患者的生命質(zhì)量，造成失能和殘障，還會給患者及其家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究表明，冠心病的醫(yī)療費用占一般家庭平均年收入的30%～40%[4]。注射用丹參多酚酸鹽是臨床常用于治療冠心病的一種中藥注射劑，其臨床療效已經(jīng)過臨床研究證實[5-6]，但是由于藥品價格較高，醫(yī)療費用問題以及是否具有經(jīng)濟(jì)性的問題值得探討。

對于冠心病患者的住院費用構(gòu)成已有一些文獻(xiàn)進(jìn)行了報道。趙璇等[7]在一項基于大量數(shù)據(jù)的北京市冠心病患者費用研究中發(fā)現(xiàn)，冠心病患者住院費用主要以衛(wèi)生材料費和藥品費為主。其中，急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型缺血性心臟病的平均衛(wèi)生材料費用分別為22 845.35元、14 934.21元、9052.42元，平均藥品費用分別為 6840.99元、4999.45元、4798.68元。江任清[8]在一項針對廣西冠心病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究中發(fā)現(xiàn)，材料費、西藥費占總住院費用的比重較大，分別為33.98%、20.51%。

分布擬合法是費用分析的一種基本方法，對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中模型法的概率敏感性分析和支付意愿曲線繪制至關(guān)重要。目前尚無針對我國冠心病患者住院費用分布的文獻(xiàn)報道。筆者對近年來關(guān)于醫(yī)療費用分析的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索，發(fā)現(xiàn)目前的分布擬合方法主要有參數(shù)估計法和非參數(shù)估計法，其中參數(shù)分布模型主要有對數(shù)正態(tài)分布、Pareto分布、Gamma分布、Weibull分布、Burr分布、逆高斯分布、Log-logistic分布和Pearson-V分布等[9-10]。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的概率敏感性分析中，成本數(shù)據(jù)的理論分布通常采用Gamma分布[11-12]，但并未對擬合效果進(jìn)行評價。因此，本研究利用河南省安陽市人民醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)庫，對使用注射用丹參多酚酸鹽治療的冠心病患者住院費用進(jìn)行Gamma分布擬合，判斷擬合效果，分析費用分布特征，從而為針對性降低醫(yī)療費用提供思路，也為進(jìn)一步的費用研究和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究中的病例資料來源于河南省安陽市人民醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)庫。入出院時間跨度為2011年8月至2015年12月，隨訪時間為從患者入院到出院或院內(nèi)死亡。患者納入標(biāo)準(zhǔn)包括 ICD-10編碼“I20.*”“I25.*”，或描述性診斷“心絞痛”“冠心病”“冠狀動脈”“冠脈”“心肌梗”“心?！薄靶牧λソ摺薄靶募　薄胺款潯薄靶乃ァ薄靶墓δ懿蝗薄靶牧λァ薄靶募隆?，排除使用了除注射用丹參多酚酸鹽以外其他中成藥注射劑及口服藥物（主要為活血化瘀類藥品）的患者。

1.2 分布擬合考慮到費用數(shù)據(jù)的分布具有不對稱性，本研究使用軟件R對總費用和包括材料類費用、西藥類費用、實驗類費用、化驗類費用、手術(shù)麻醉類費用、治療類費用、中成藥類費用在內(nèi)的 7種二級分類費用進(jìn)行 Gamma分布的分布擬合。Gamma分布是一種十分重要的正偏態(tài)分布，參數(shù)α為形狀參數(shù)，參數(shù)β為尺度參數(shù)。若一個隨機(jī)變量X具有如下的概率密度函數(shù)：

則稱隨機(jī)變量X服從Gamma分布，記為X～G(α，β)。其概率分布函數(shù)為：

2 結(jié)果與分析

研究共收集到病例635例，總費用、材料費、西藥費、實驗費、化驗費、手術(shù)麻醉費、治療費和中成藥費的平均值分別為14 461.4元、5476.6元、3053.4元、1308.0元、1493.3元、2654.1元、442.0元、1325.7元。通過圖1可以看出，冠心病患者的住院總費用集中分布在 0.5～2.0萬元；材料費集中分布在0～1.0萬元；西藥費集中分布在0.1～0.7萬元；實驗費集中分布在0～1.5千元；化驗費集中分布在0.5～1.1千元；手術(shù)麻醉費集中分布在1.0～1.2千元和3.0～3.2千元兩個區(qū)間，可能是由于這兩部分患者接受手術(shù)的類型不同；治療費集中分布在0～1.0千元；中成藥費集中分布在 0.2～1.6千元。各項費用均集中分布在費用較低的一側(cè)，但有少量病例的費用遠(yuǎn)高于平均值，分布向右拖尾嚴(yán)重，整體分布為正偏態(tài)分布。從圖中可以直觀看出，實際分布和Gamma分布擬合曲線重合度較差。通過表1可以看出，總費用和7種二級分類費用Gamma分布擬合P值均小于0.05，說明Gamma分布擬合效果較差，接受注射用丹參多酚酸鹽治療的冠心病患者住院費用不服從Gamma分布。

3 討論

本研究采用分布擬合法分析注射用丹參多酚酸鹽治療冠心病患者的住院費用，對整體把握住院費用特征具有重要意義。本研究通過直方圖直觀反映出住院費用的分布情況，總費用及各項二級分類費用均為正偏態(tài)分布。在二級分類費用中，材料費、西藥費和手術(shù)麻醉費所占比重最大，與已有報道結(jié)果一致[7]，但本研究中患者總住院費用和各項二級分類費用的絕對值較低，這可能與患者人群以及干預(yù)措施有關(guān)，需要進(jìn)一步開展對照研究加以驗證。如果一種治療方法能夠減少醫(yī)用耗材使用、降低西藥費、減少手術(shù)的發(fā)生，則能顯著減少冠心病患者的住院費用。

圖1 冠心病患者住院費用分布擬合

表1 冠心病患者住院費用分布擬合參數(shù)及顯著性檢驗結(jié)果

本研究采用Gamma分布進(jìn)行分布擬合效果不佳，分析產(chǎn)生這種結(jié)果的原因可能是住院費用并不是嚴(yán)格的單峰分布，數(shù)據(jù)尾部高額費用部分波動較大，有時會形成“第二峰”，使得擬合失真。另外，不同類別的費用分布特征存在一定差異，如西藥類費用峰值之后趨于零的速度較慢，材料類費用峰值之后趨于零的速度很快，手術(shù)麻醉類費用則集中分布于兩個很窄的區(qū)間，因此需要根據(jù)不同費用的分布特征選擇不同的擬合方法。針對這一結(jié)果，在接下來的研究中可以嘗試其他參數(shù)分布擬合和非參數(shù)分布擬合；對樣本進(jìn)行劃分處理，對一般費用和高額費用分別擬合，找到最合適的分布方法。

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