中美兩種2型糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)中疾病進(jìn)展及預(yù)后因素對比

黃秉文

摘 要：目的 通過對美國腎臟病基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（NKF K/DOQI）標(biāo)準(zhǔn)及中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組的標(biāo)準(zhǔn)所描述的2型糖尿病腎病疾病進(jìn)展及預(yù)后因素進(jìn)行對比，評估兩種標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2016年4月～2017年4月于佛山市第二人民醫(yī)院就診的2型糖尿病患者共280例作研究對象，其中符合NKF K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病腎病患者70例，符合中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)者80例。記錄兩種標(biāo)準(zhǔn)2型糖尿病腎病患者的腎小球?yàn)V過率，兩組患者接受1年回訪后對上述指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查，統(tǒng)計(jì)兩種標(biāo)準(zhǔn)患者的腎功能進(jìn)展性下降的比例并進(jìn)行對比。使用Spearson法分析eGFR下降幅度與各可能危險(xiǎn)因素的相關(guān)性，使用Logistic回歸模型分析隨訪后eGFR下降與各可能危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。結(jié)果 中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)診斷2型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率為：28.57%（80/280）；NKF K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)診斷2型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率為25.00%（70/280）；按中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)，正常白蛋白尿的2型糖尿病腎病患者占2型糖尿病腎病患者的12.50%（10/80）；兩種標(biāo)準(zhǔn)下，糖尿病腎病患者出現(xiàn)eGFR降低≥4%/年的比例均高于非糖尿病腎病者，中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)組為：20.00% vs 9.00%（P<0.05）；NKF K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)組為：17.14% vs 6.67%（P<0.05）；兩種標(biāo)準(zhǔn)下糖尿病腎病與非糖尿病腎病在eGFR降低<4%及eGFR無下降的患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Logistic回歸分析中，校正年齡、血糖、病程等危險(xiǎn)因素后，中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)下糖尿病病程≥10年、HbA1C、基線eGFR與eGFR進(jìn)展性下降存在顯著相關(guān)性；NKF K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)下糖尿病病程≥10年、高血壓、HbA1C、基線eGFR、糖尿病視網(wǎng)膜病變與eGFR進(jìn)展性下降存在顯著相關(guān)性。結(jié)論 兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷的糖尿病腎病患者腎功能進(jìn)展性下降程度均高于非糖尿病腎病患者，預(yù)測兩種標(biāo)準(zhǔn)糖尿病腎病發(fā)生腎功能進(jìn)展性下降的基線預(yù)后因素相似，本研究對中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)將正常白蛋白尿但eGFR下降的臨床亞型歸入2型糖尿病腎病診斷范疇的建議提供了流行病學(xué)的間接證據(jù)。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病腎?。荒I小球?yàn)V過率；診斷標(biāo)準(zhǔn)；

中圖分類號：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.019

文章編號：1006-1959（2018）22-0068-05

Comparison of Disease Progression and Prognostic Factors in Two Diagnostic Criteria for Type 2 Diabetic Nephropathy in China and the United States

HUANG Bing-wen

（Department of Endocrinology，the Second People's Hospital of Foshan，F(xiàn)oshan 528000，Guangdong，China）

Abstract：Objective To make a comparison of progression and prognostic factors on type 2 diabetic nephropathy severally described by National Kidney Foundation of clinical practice guidelines of America（NKF K/DOQI） and the standard of microvascular complication Group of Diabetes Society of Chinese Medical Association，and to evaluate the clinical value of the two criteria.Methods 280 patients with type 2 diabetes mellitus were selected from April 2016 to April 2017 in Foshan Second People's Hospital.There were 70 patients with type 2 diabetic nephropathy who met the NKF K/DOQI standard and 80 cases met the standard of Chinese Medical Association.The glomerular filtration rate was recorded in patients with type 2 diabetic nephropathy diagnose by the two standards.The two groups of patients received a year's visit to review the above indicators，the rate of progressive decline in renal function was measured and compared between the two groups of patients with standards.Spearson method was used to analyze the correlation between the decrease of eGFR and possible risk factors.Logistic regression model was used to analyze the correlation between eGFR decline and possible risk factors after follow-up.Results The prevalence of diabetic nephropathy was 28.57%（80/280） in type 2 diabetic patients diagnosed by the standard of Chinese Medical Association.The prevalence of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes diagnosed by NKF K/DOQI criteria was 25.00%（70/280）；According to the Chinese Medical Association standards，normal albuminuria type 2 diabetic nephropathy patients accounted for 12.50%（10/80） of type 2 diabetic nephropathy patients.Under both standards，the proportion of patients with diabetic nephropathy who had decreased eGFR≥4%/a year was higher than that with non-diabetic nephropathy.The group of the standard of Chinese Medical Association was 20.00% vs 9.00% （P<0. 05）；The NKF K/DOQI standard group was 17.14% vs 6.67%（P<0. 05）.There was no significant difference （P>0. 05） between diabetic nephropathy and non-diabetic nephropathy in patients with decreased eGFR <4% and no decrease in eGFR under two standards.And in Logistic regression analysis，after adjusting for age， blood glucose， course of disease and other risk factors，there was a significant correlation between a duration of diabetes≥10 years，HbA1C， baseline eGFR and progressive decline of eGFR under the standard of Chinese Medical Association；A duration of diabetes≥10 years，Hypertension， HbA1C， baseline eGFR， diabetic retinopathy and progressive eGFR decreased significantly under the NKF K/DOQI standard.Conclusion The degree of progressive decline of renal function in patients with diabetic nephropathy diagnosed by both criteria was higher than that in patients with non-diabetic nephropathy under both of the standards，and the baseline prognostic factors for predicting progressive decline of renal function in two standard diabetic nephropathy were similar.This study provides epidemiological circumstantial evidence for the recommendation of the Chinese Medical Association to classify the clinical subtypes of normal albuminuria but decreased eGFR into the diagnostic category of type 2 diabetic nephropathy.

Key words：Type 2 diabetic nephropathy；Glomerular filtration rate；Diagnostic standard

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）指糖尿病引起的腎臟損傷，是糖尿病常見并發(fā)癥，也是其致死的主要原因之一[1]。2型糖尿病腎病的臨床診斷尚未統(tǒng)一，目前主要有美國腎臟病基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議指南標(biāo)準(zhǔn)（NKF K/DOQI）[2]以及2014年我國發(fā)布的中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會糖尿病腎病防治專家共識[3]。兩者區(qū)別在于前者不包括正常白蛋白尿的2型糖尿病腎病患者，后者將這部分患者包括在內(nèi)。目前有關(guān)這兩種糖尿病腎病臨床診斷應(yīng)用的研究尚少，本研究擬對這兩種糖尿病腎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比分析， 為糖尿病腎病的診治提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年4月～2017年4月于佛山市第二人民醫(yī)院門診及住院的2型糖尿病患者進(jìn)行篩查，共篩查出2型糖尿病患者280例，其中符合NKF K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病腎病患者70例，符合中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病腎病患者80例。本研究經(jīng)佛山市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②確診為2型糖尿病腎病：符合NKF K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)或中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組工作建議標(biāo)準(zhǔn)其一的；③患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型糖尿?。虎谟屑毙愿腥拘约膊≌?；③有腎外重要器官嚴(yán)重功能不全者；④有糖尿病腎病之外的其他明確的腎臟疾病史。

1.3方法

1.3.1患者信息收集 患者人口學(xué)特征包括：姓名、年齡、性別。病史資料包括高血壓病史，吸煙史，糖尿病病程；檢查包括：眼底檢查、血肌酐、尿白蛋白肌酐比，還包括身高（cm）、體重（kg）、腰圍、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（PBG）、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、總膽固醇（TCH）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、血尿素氮（BUN）、血尿酸（UA）。

1.3.2觀察指標(biāo)隨訪 對入選的兩組患者進(jìn)行腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）檢查，記錄患者控制血糖、血壓、血脂、抗血小板、抗凝等主要藥物治療措施，記錄患者心血管疾病、外周血管病變、神經(jīng)病變及糖尿病足等其他糖尿病并發(fā)癥。1年隨訪結(jié)束時(shí)，對入選的兩組患者進(jìn)行以上指標(biāo)復(fù)檢。如果患者出現(xiàn)死亡或者失訪，則停止如患者隨訪。1.3.3診斷標(biāo)準(zhǔn) ①2型糖尿?。禾悄虿≡\斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中國2型糖尿病防治指南》2014年版的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。②兩種2型糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)： NKF K/DOQI 2007年指南標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病患者，符合以下任何一條則認(rèn)為是糖尿病引起的：○a大量白蛋白尿；○b微量白蛋白尿全并糖尿病視網(wǎng)膜病變。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會糖尿病腎病防治專家共識（2014年）推薦以下符合一項(xiàng)者的2型糖尿病 患者可考慮患有2型糖尿病腎?。骸餫大量白蛋白尿；○b糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病。③腎小球?yàn)V過率應(yīng)用中國改良MDRD公式計(jì)算：eGFR ml/（min per 1.73m2）=1.75×sCr-1.234×年齡-0.179（女性×0.79）。

1.3.4 糖尿病腎病進(jìn)展的評價(jià)指標(biāo) ①記錄入組時(shí)患者糖尿病視網(wǎng)膜病變分期，隨訪結(jié)束后再檢查視網(wǎng)膜，如病變向更嚴(yán)重分期進(jìn)展，則評價(jià)為進(jìn)展，如病變無變化，則評價(jià)為無進(jìn)展。②記錄入組時(shí)患者eGFR，隨訪結(jié)束后再檢查該指標(biāo)，參考既往文獻(xiàn)結(jié)果，我們將腎小球?yàn)V過率進(jìn)展性降低定義為腎小球?yàn)V過率每年下降超過4%，如未超過4%，評定為無進(jìn)展。③由于尿白蛋白/肌酐比（ACR）變異性較大，我們將此指標(biāo)定為證據(jù)力度較弱指標(biāo)，隨訪結(jié)束后如此指標(biāo)較前有加重，則評價(jià)為進(jìn)展，如此指標(biāo)無變化，則評價(jià)為無進(jìn)展。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SAS 9.1.3統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間計(jì)量資料的比較用ANOVE分析。計(jì)數(shù)資料用（%）表示，組間比較用？字2檢驗(yàn)，資料呈非正態(tài)分布時(shí)用秩和檢驗(yàn)。連續(xù)變量間的相關(guān)度用Pearson相關(guān)分析，連續(xù)變量與二分類變量的相關(guān)度用Spearman等級相關(guān)系數(shù)分析?；颊哳A(yù)后的危險(xiǎn)因素分析應(yīng)用Logistic回歸模型分析。所有檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1入選時(shí)兩組患者的基線資料對比 本研究共對符合研究標(biāo)準(zhǔn)的280例2型糖尿病患者進(jìn)行篩查，符合中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)組診斷的2型糖尿病腎病患者80例，患病率為：28.57%（80/280）；符合NKF K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)診斷的2型糖尿病腎病患者70例，患病率為25.00%（70/280）。前者較后者額外多診斷10例，中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)多診斷的病例均由正常白蛋白尿的2型糖尿病腎病患者構(gòu)成，其占比例為12.50%（10/80）。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者基線腎功能評價(jià)指標(biāo)對比 本研究采用eGFR作為腎功能評價(jià)指標(biāo)。中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)組基線eGFR為（69.85±12.70）ml/（min per 1.73 m2），NKF K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)組為 （72.55±16.12）ml/（min per 1.73 m2）。兩組患者eGFR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩種標(biāo)準(zhǔn)下2型糖尿病腎病患者eGFR變化的情況 糖尿病腎病患者出現(xiàn)eGFR降低≥4%/年的比例均高于非糖尿病腎病者，中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)組為：（17.28% vs 8.82%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；NKF K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)組為：（15.56% vs 7.20%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩種標(biāo)準(zhǔn)下糖尿病腎病與非糖尿病腎病eGFR降低<4%及eGFR無下降的患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4兩種標(biāo)準(zhǔn)下糖尿病腎病腎功能進(jìn)展性下降的預(yù)后因素分析 以Logistic回歸模型分析兩種標(biāo)準(zhǔn)下2型糖尿病腎病患者eGFR進(jìn)展性下降的預(yù)后因素，我們以eGFR進(jìn)展性下降為應(yīng)變量，以年齡、性別、糖尿病病程≥10年、高血壓、BMI、HbA1C、eGFR等作為自變量進(jìn)入模型分析。2型糖尿病腎病的預(yù)后因素在不同標(biāo)準(zhǔn)下存在不同。中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)下為糖尿病病程≥10年，HbA1C，eGFR與eGFR進(jìn)展性下降存在顯著相關(guān)。而NKF K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)下則是糖尿病病程≥10年，高血壓，HbA1C，eGFR，糖尿病視網(wǎng)膜病變與eGFR進(jìn)展性下降存在顯著相關(guān)，見表3。

3討論

糖尿病腎病發(fā)病率逐年提高，是我國引起終末期腎病的第2位病因[5]。NKF K/DOQI指南強(qiáng)調(diào)白蛋白尿是2型糖尿病腎病病變診斷的必要依據(jù)，而中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)則提出正常白蛋白尿的糖尿病腎病的定義，即正常白蛋白尿的2型糖尿病腎病定義為尿白蛋白陰性及eGFR<60 ml/（min per 1.73 m2）的一種臨床表型[6]，將正常白蛋白尿但eGFR下降的類型歸入2型糖尿病范疇。國內(nèi)外針對2型糖尿病腎病有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷的2型糖尿病患者進(jìn)行腎功能惡化進(jìn)展及預(yù)后因素的可能不同。

本研究顯示，采用NKF K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)診斷2型糖尿病腎病患病率是25.00%（70/280），中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)組診斷的2型糖尿病腎病患病率為：28.57%（80/280）。中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)組高于NKF K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)組，原因是中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)增加了白蛋白尿陰性及eGFR下降這種亞型。兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)與其他研究采用活檢病理診斷的糖尿病腎病的患病率16%～37%相近[7]。

本研究顯示正常白蛋白尿的2型糖尿病腎病患者占全部患者的12.50%（10/80）。近年研究發(fā)現(xiàn)此類患者患病率有增高趨勢，且病情進(jìn)展較為緩慢，但仍有較高的心血管疾病、外周血管病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)[8]，這可能與腎血管粥樣硬化、糖尿病損傷、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活等有關(guān)[9]。目前在治療方面無有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本研究發(fā)現(xiàn)該表型在2型糖尿病腎病的患病率達(dá)12.50%，其臨床特點(diǎn)還有待進(jìn)一步研究。

糖尿病腎病進(jìn)展至終末期腎病的速度約要比其他腎小球疾病快13倍，多數(shù)研究結(jié)果顯示該病腎功能下降速率為1.2%～6.3%/年[10]。胡明仁等的研究采用eGFR每年下降超過4%作為糖尿病腎病進(jìn)展的切點(diǎn)[11]。按照中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)，1年隨訪后糖尿病腎病患者的eGFR進(jìn)展性下降者占20.00%，高于非糖尿病腎病患者的9.00%（P<0.05）；而按NKF K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)糖尿病腎病患者eGFR進(jìn)展性下降者占17.14%，高于非糖尿病腎病患者的6.67%（P<0.05）。兩種標(biāo)準(zhǔn)腎功能進(jìn)展指標(biāo)的隨訪結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因此，兩種標(biāo)準(zhǔn)在反映糖尿病腎病的疾病進(jìn)展方面相似，符合糖尿病腎病的疾病發(fā)展規(guī)律。

中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)診斷的糖尿病腎病發(fā)生腎功能進(jìn)展性下降的基線預(yù)后因素有糖尿病病程≥10年、HbA1C、低的eGFR基線值；NKF K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)的基線預(yù)后因素包括糖尿病病程≥10年、HbA1C、低的eGFR基線值、高血壓及糖尿病視網(wǎng)膜病變。也有文獻(xiàn)報(bào)道2型糖尿病腎病發(fā)生腎功能進(jìn)展下降的預(yù)后因素有年齡、高血壓、HbA1C、ACR、低eGFR、血脂、血清尿酸等[11]。我們的研究結(jié)果與后者相似，兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷的糖尿病腎病的預(yù)后因素相似。

綜上所述，NKF K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)和中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)診斷的2型糖尿病患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)測發(fā)生腎功能進(jìn)展性下降的基線預(yù)后因素相似。本研究為中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)將正常白蛋白尿但eGFR下降的臨床表型歸入2型糖尿病腎病診斷范疇的建議提供了流行病學(xué)分析的間接證據(jù)，但仍需更多研究，尤其是基于腎臟活檢的研究去驗(yàn)證這一標(biāo)準(zhǔn)的合理性。

參考文獻(xiàn)：

[1]Zhuo L，Zou G，Li W，et al.Prevalence of diabetic nephropathy complicating non-diabetic renal disease among Chinese patient with type 2 diabetes mellitus[J].Eur J Med Res，2013，18（1）：652-667.

[2]Riella MC.Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）CKD Work Group.KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease[J].Kidney International Supplements，2013，3（1）：1-150.

[3]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組.糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）[J].中華糖尿病雜志，2014，6（11）：792-801.

[4]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中華糖尿病雜志，2014，12（7）： 1851-1875.

[5]李青，潘潔敏，包玉倩，等.2型糖尿病住院患者糖尿病腎臟疾病的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014，7（10）：891-894.

[6]Lu B，Gong W，Yang L，et al.An evaluation of the diabetic kidney disease definition in chinese patients diagnosed with type 2 diabetes mellitus[J].Eur J Med Res，2015，5（5）：271-275.

[7]許山榮，鐘一紅，陳波，等.上海市效區(qū)2型糖尿病患者腎臟疾病及其危險(xiǎn)因素研究[J].中華內(nèi)科雜志， 2012，51（1）：18-23.

[8]Tuttle KR，Bakris GL，Bilous RW，et al.Diabetic Kidney Disease：A Report From an ADA Consensus Conference[J].J Int Med Res，2014，64（5）：1483-1489.

[9]李文歌，李征，諶貽璞，等.上海地區(qū)成人慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查[J].中華腎臟病雜志， 2013，12（9）：18 -25.

[10]胡仁明，龔偉，傅一飛，等.住院2型糖尿病合并正常白蛋白尿的慢性腎臟病患者臨床特征及危險(xiǎn)因素分析[J].中華糖尿病雜志，2018，4（15）：62-69.

[11]Tervaert TW，Mooyaart AL，Amann K，Cohen AH，et al.Pathologic classification of diabetic nephropathy[J].Am J Kidney Dis，2012，4（4）：850-856.

收稿日期：2018-8-29；修回日期：2018-9-7

編輯/肖婷婷