經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)的治療現(xiàn)狀

田穎　賈山　董萬青

摘 要：經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)是全括約肌保留手術(shù)，對肛門功能影響小，并發(fā)癥少，是肛瘺治療的微創(chuàng)術(shù)式及研究熱點。本文綜述了經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用范圍、治愈率、與其它術(shù)式的對照研究及復(fù)發(fā)失敗因素等治療及研究現(xiàn)狀。

關(guān)鍵詞：肛瘺；經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)；微創(chuàng)

中圖分類號：R657.1 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.014

文章編號：1006-1959（2018）22-0047-04

Current Status of Treatment of Sphincter Fistula

TIAN Ying，JIA Shan，DONG Wan-qing，LI Shu-ju，GE Qiang，SHI Yan，YU Hong-shun

（Beijing Anorectal Hospital/ Department of Anorectal Surgery，Beijing Erlong Road Hospital， Beijing 102100，China）

Abstract：Sphincter fistula is a total sphincter preservation operation， which has little effect on anal function and less complications. It is a minimally invasive procedure and research hotspot for anal fistula treatment.This article reviews the scope of application and research status of sphincter fistula ligation， cure rate， comparison with other surgical procedures and recurrence failure factors.

Key words：Anal fistula；Sphincter fistula ligation；Minimally invasive

肛瘺（anal fistula）為肛腸外科常見疾病之一，目前得到公認(rèn)的徹底治愈方法為手術(shù)治療。在肛瘺手術(shù)的治療原則中，既要減少肛門括約肌的損失以保護肛門功能，同時又要徹底清除感染源以達到根治的目的。因此，在治療中如果一味追求治愈率，則會出現(xiàn)較高的肛門失禁率；而為了減少失禁率，又會導(dǎo)致治愈率偏低。保留括約肌的手術(shù)逐漸成為治療肛瘺的主流術(shù)式之一，因為其能夠在最大限度下保護肛門功能并且治愈肛瘺。目前開展的括約肌保留手術(shù)有纖維蛋白膠填塞術(shù)、肛瘺栓手術(shù)、直腸黏膜瓣推移術(shù)、內(nèi)鏡下肛瘺切除手術(shù)等，另外射頻消融治療、干細(xì)胞治療也逐漸在肛瘺的治療中占據(jù)一席之地。但不同手術(shù)方式的治愈率、復(fù)發(fā)率及失禁率報道不一，療效并不穩(wěn)定。2007年，泰國華裔學(xué)者Rojanasakul A[1]教授首先報道了經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）。這種手術(shù)方法為全括約肌保留術(shù)式，無肛門功能受損癥狀。該術(shù)式核心內(nèi)容是沿內(nèi)外括約肌間切開并找到瘺管，然后結(jié)扎瘺管，切除括約肌間段瘺管并處理剩余瘺管壞死組織。這種術(shù)式封閉了內(nèi)口，切除了感染的肛腺組織。因為從括約肌間入路手術(shù)，所以不損傷括約肌，不影響肛門功能，切口小并且愈合迅速。此種手術(shù)方式一經(jīng)提出就迅速被眾多的學(xué)者接受并進行嘗試。Abcarian AM等[2]報告LIFT手術(shù)40例，平均隨訪期18周，成功率74%。Liu WY等[3]報告手術(shù)38例，中位隨訪期26個月，總成功率61%。LIFT手術(shù)的臨床實踐的結(jié)果是比較滿意的，這種術(shù)式的突出亮點在于肛門功能的損害極小，并且治愈率在可接受的范圍之內(nèi)。現(xiàn)就經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)手術(shù)的應(yīng)用范圍、治愈率、與其它術(shù)式的對照研究及復(fù)發(fā)失敗因素等治療及研究現(xiàn)狀綜述如下。

1經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用范圍

經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)在大多數(shù)的文獻報告中被應(yīng)用于經(jīng)括約肌肛瘺。Aboulian A等[4]報告了治療經(jīng)括約肌肛瘺25例的早期結(jié)果，治愈率68%，未發(fā)現(xiàn)肛門失禁。在部分報道中，也提到了高位肛瘺及復(fù)雜肛瘺的治療效果。Shanwani A等[5]報告應(yīng)用肛瘺結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)括約肌肛瘺和復(fù)雜性肛瘺45例，中位隨訪期9個月，一期治愈率82.2%（37/45），無任何并發(fā)癥發(fā)生。邵萬金等[6]通過對高位經(jīng)括約肌肛瘺27例患者的臨床研究，平均隨訪期16.9月，治愈率為66.7%，肛門失禁率為0。陳紅錦等[7]對24例行LIFT手術(shù)的復(fù)雜性肛瘺患者進行研究，一期手術(shù)治愈率為66.7%（16/24），臨床總治愈率為91.7%（22/24），克利夫蘭肛門失禁評分結(jié)果顯示，患者均無肛門括約肌自主控制功能下降。在這些觀察性研究中，對于肛瘺的分型采用了Parks方法，但實際上Parks分型通常分為四型；括約肌間瘺、經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺、括約肌外瘺[8]，在此四型中又分出眾多亞型，部分瘺管常常伴有括約肌上的分支支管，因此，只按照簡單的分型尚不足以說明LIFT手術(shù)的確切應(yīng)用范疇。而復(fù)雜肛瘺的定義則依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會聯(lián)合制定的《肛瘺臨床診治指南》中對肛瘺的分型：低位單純性肛瘺、低位復(fù)雜性肛瘺、高位單純性肛瘺、高位復(fù)雜性肛瘺[9]，這種分類方法也不能從解剖學(xué)基礎(chǔ)上進行細(xì)致的描述。Morris J等[10]在2000年在Parks分型的基礎(chǔ)上對肛瘺進行了新的分型，新分型將膿腫劃入分類范疇，進一步擴大了肛瘺的涵蓋范圍。但是對于一些特殊類型的肛瘺，如克羅恩病肛瘺，瘺管走行非常復(fù)雜，多合并膿腫，常規(guī)的分型也不能完全將其分類。因此，肛瘺分型的不統(tǒng)一造成了LIFT手術(shù)應(yīng)用范圍的不統(tǒng)一，對于不同的分型結(jié)果造成了不同的研究結(jié)果。這需要依靠影像學(xué)檢查如三維超聲或核磁來進行分型的輔助。因此，術(shù)前完善影像檢查可以很大程度上幫助我們確定肛瘺的類型，為確定LIFT手術(shù)適宜的范圍作參考。

LIFT手術(shù)早期應(yīng)用于經(jīng)括約肌瘺，后來擴展到大多數(shù)肛瘺，在其他術(shù)式失敗后也可以應(yīng)用。對于復(fù)發(fā)性肛瘺，LIFT手術(shù)的優(yōu)勢在于極低的肛門功能損失，且手術(shù)一旦失敗后續(xù)還可以按照切開術(shù)或掛線術(shù)治療，具有可重復(fù)性。Lehmann JP等[11]對15例復(fù)發(fā)性肛瘺行LIFT手術(shù)治療，治愈率為65%。對于克羅恩病肛周病變導(dǎo)致的肛瘺，在大多數(shù)的文獻報告中未具體提及，但已有國外的學(xué)者Daniel S等[12]進行了初步的研究。Baharudin MN[13]等報告應(yīng)用LIFT手術(shù)治療PPH術(shù)后感染性竇道，也取得了很好的療效。

2經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)的治愈率

LIFT手術(shù)的總治愈率為47%～95%[14]。Hong KD等[15]檢索了PubMed、Web of Science、Cochrane數(shù)據(jù)庫2007年1月～2013年3月關(guān)于LIFT治療肛瘺的相關(guān)文獻，共納入24篇、1100例患者，術(shù)后平均隨訪10.3個月，術(shù)后肛門失禁發(fā)生率為0，平均治愈率為76.4%。Alasari S等[16]對435例經(jīng)括約肌肛瘺進行回顧性分析，治愈率為81.37%。在復(fù)雜性肛瘺的治愈率報道中，Sileri P等[17]進行了前瞻性的研究，總治愈率為83%。Romaniszyn M等[18]則報道在單純肛瘺手術(shù)的治愈率為80%，復(fù)雜肛瘺則為50%。在高位肛瘺行LIFT手術(shù)的研究中，Aboulian A等[4]報告治愈率為68%。Gingold DS等[12]報告克羅恩肛瘺的治愈率為67%。復(fù)發(fā)性肛瘺的治愈率為65%。不同研究報道LIFT的治愈率存在一定差異，其原因包括病例選擇標(biāo)準(zhǔn)不同，醫(yī)院差異、術(shù)者操作熟練程度等。從肛瘺的Parks分型可以看出，經(jīng)括約肌肛瘺和括約肌間肛瘺占到80%左右，而括約肌上肛瘺和括約肌外肛瘺占比約為20%。這也從另一方面解釋了在對于復(fù)雜性及高位肛瘺瘺管的治療中，LIFT手術(shù)的治愈率并不十分理想。從手術(shù)治療原則上看，分支瘺管的處理不當(dāng)也是復(fù)發(fā)的重要因素，這也是LIFT手術(shù)治愈率偏低的原因之一。

3經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與括約肌保留術(shù)式的對照研究

LIFT手術(shù)并非唯一的括約肌保留手術(shù)，其它的括約肌保留術(shù)式仍然存在治療價值，每種術(shù)式都有其針對性和優(yōu)缺點。部分學(xué)者進行了對照研究。Hall JF等[19]將240例患者分為4組，分別進行了切開掛線術(shù)、直腸黏膜瓣推移手術(shù)、肛瘺栓手術(shù)、LIFT手術(shù)，隨訪3個月，發(fā)現(xiàn)治愈率分別為94%、60%、20%和79%。其中，切開掛線技術(shù)的治愈率最高，其次為經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)。Madbouly KM等[20]對70例肛瘺患者進行了前瞻性隨機對照研究，術(shù)后進行為期3個月的短期隨訪，發(fā)現(xiàn)直腸黏膜瓣推移術(shù)與LIFT手術(shù)在治愈率無顯著差異（P=0.58），但LIFT手術(shù)術(shù)后疼痛輕（P=0.01），更符合微創(chuàng)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。G？觟ttgens KW等[21]對14篇文獻進行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析，發(fā)現(xiàn)在高位復(fù)雜肛瘺治療技術(shù)上，掛線引流手術(shù)、纖維蛋白膠封堵、干細(xì)胞治療、直腸黏膜瓣推移術(shù)及LIFT手術(shù)在治愈率上無顯著差異。張永剛[22]等通過對肛瘺切開掛線術(shù)與LIFT手術(shù)在復(fù)雜肛瘺治療中的比較，發(fā)現(xiàn)治愈率無明顯差異（P=0.193），但切開掛線組患者術(shù)后肛門功能Wexner評分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.978，P=0.001）。并且肛瘺切開掛線手術(shù)的傷口愈合時間大致為4～10周，術(shù)中術(shù)后傷口的疼痛評分（VAS評分法）可達到6～8分。這說明如果從治愈率和肛門功能保護上總體考慮，LIFT手術(shù)無疑占有更大的優(yōu)勢。

4經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)復(fù)發(fā)與失敗因素

據(jù)文獻報道，LIFT術(shù)后復(fù)發(fā)率為6%～43%[23]。因此，正確認(rèn)識復(fù)發(fā)因素并積極處理是LIFT手術(shù)急需解決的問題。LIFT手術(shù)復(fù)發(fā)和失敗有三種類型。在LIFT失敗病例中，Ⅰ型（局部失?。槔s肌間感染。Ⅱ型（部分失?。楦呶唤?jīng)括約肌肛瘺轉(zhuǎn)變?yōu)榈臀焕s肌間肛瘺。Ⅲ型（完全失?。┍憩F(xiàn)為原瘺管仍然存在。在眾多學(xué)者的研究中，分別對LIFT手術(shù)復(fù)發(fā)及失敗進行了總結(jié)及描述。Tan KK等[24]報告對93例患者行LIFT手術(shù)，復(fù)發(fā)及失敗時間集中在22周，復(fù)發(fā)原因集中在內(nèi)外括約肌間創(chuàng)面不愈合或再次破潰。Liu WY等[3]對38例患者進行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例多數(shù)集中在6個月內(nèi)，且瘺管的長度與復(fù)發(fā)有相關(guān)性，瘺管長度越長，復(fù)發(fā)病例越多。瘺管長度增加，存在細(xì)小分支瘺管的可能性就會增大，如果對于遠端瘺管僅僅作曠置處理，則會導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此，有學(xué)者做了改良手術(shù)，將遠端瘺管剔除，極大地降低了復(fù)發(fā)率。Schulze B等[23]對75例行LIFT手術(shù)的患者平均隨訪14.6個月，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)與多個瘺管及瘺管片狀感染有關(guān)。因此，在部分學(xué)者的研究中，將存在部分感染的瘺管和急性期感染瘺管排除在外，急性膿腫和炎性期為其禁忌證。Hong KD等[15]對1110例患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)引流與復(fù)發(fā)無明顯關(guān)聯(lián)。因此，術(shù)前的引流不是LIFT手術(shù)復(fù)發(fā)的因素。恰恰相反，術(shù)前充分時間的引流（6～8周）可降低瘺管局部炎癥反應(yīng)，促進瘺管成熟，減少分支瘺管，為后期進行LIFT手術(shù)創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境。

LIFT手術(shù)治療肛瘺失敗的后續(xù)治療首先要基于我們對失敗類型的判斷。常見原因：①括約肌間切口位置的選擇。由于括約肌間切口位于肛管下端，排便時切口易反復(fù)污染，特別是便次增多的患者，由于處理不當(dāng)，導(dǎo)致縫合的切口感染或裂開。因此，部分學(xué)者將切口選擇在距括約肌間溝外1 cm處，經(jīng)皮膚切開，然后潛行分離至括約肌間，可降低切口感染或切口裂開的發(fā)生率。②括約肌間創(chuàng)面處理不當(dāng)導(dǎo)致括約肌間積液?？稍诳p合前采用皮片引流，或者在縫合傷口時不要過于緊密，可給予稀疏縫合即可。③括約肌間傷口存在感染，可吸收線的殘留線結(jié)等異物可能加重感染?？稍诳p合時行一層縫合，減少切口內(nèi)異物殘留，降低感染風(fēng)險。再次手術(shù)前需要復(fù)查直腸腔內(nèi)超聲或MRI。Ⅰ型局部失敗病例可以通過搔刮引流、沖洗換藥和短期口服抗生素使之治愈；Ⅱ型失敗可再次行肛瘺切開術(shù)；Ⅲ型完全失敗可重做LIFT、肛瘺栓、推移黏膜瓣、肛瘺切割掛線或引流掛線手術(shù)。

5總結(jié)

LIFT手術(shù)的優(yōu)勢主要在于對肛門功能的保護及手術(shù)的可重復(fù)性。因為手術(shù)從內(nèi)外括約肌間入路，沿正常生理間隙走行，不損傷肛門括約肌，因此對控氣控便功能無影響，在術(shù)后遠期效果尤為明顯。而肛瘺切開術(shù)或切開掛線術(shù)需切斷或勒斷部分括約肌等肛門自控肌層，導(dǎo)致肛門控便能力下降。這是區(qū)別于其它括約肌保留術(shù)式的重要標(biāo)志。手術(shù)治愈率與切開掛線術(shù)對比無顯著差異。手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛輕微，傷口愈合時間短，符合微創(chuàng)手術(shù)的理念。LIFT手術(shù)為一種降期手術(shù)，部分高位經(jīng)括約肌肛瘺可術(shù)后演變?yōu)榈臀焕s肌間肛瘺，并且一旦手術(shù)失敗，還可以再次選擇LIFT手術(shù)或其它術(shù)式。在應(yīng)用范圍上，因為缺乏統(tǒng)一的研究標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致了治愈率及復(fù)發(fā)率的報告差異較大。肛瘺是難治性疾病，肛瘺的治療與其病因及分型關(guān)系緊密，為了給出最合適的治療方法，應(yīng)首先對肛瘺制定出統(tǒng)一、詳細(xì)的分型方法。在后續(xù)的研究中，應(yīng)當(dāng)充分結(jié)合影像學(xué)檢查，針對不同肛瘺類型進行細(xì)化研究，以進一步明確LIFT手術(shù)在不同類型肛瘺中的治療價值，有的放矢。

在對LIFT手術(shù)進行充分肯定的同時，我們也應(yīng)該意識到LIFT手術(shù)本身所具有的高標(biāo)準(zhǔn)性。這種高標(biāo)準(zhǔn)需要較高的手術(shù)技巧和熟悉的肛管區(qū)解剖知識。這包括對于括約肌間隙的辨識，對于瘺管的解剖裸化，對于肛管內(nèi)括約肌端瘺管及遠端瘺管及外口的處理。因為肛管內(nèi)括約肌較薄，厚度約為0.5 cm，手術(shù)操作不當(dāng)易穿透肛管內(nèi)括約肌層，增加了手術(shù)的難度和肛瘺復(fù)發(fā)的可能。手術(shù)在肛管區(qū)操作，可視空間狹小，對于細(xì)小分支極易無視，括約肌上的分支瘺管則可能剔除不完全。做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后控便的管理等，一個細(xì)小的疏忽則會導(dǎo)致切口的感染、手術(shù)的失敗。

總之，LIFT手術(shù)作為一種完全保留括約肌功能的微創(chuàng)術(shù)式，在臨床中應(yīng)用前景廣闊，尤其是在低位單純性肛瘺的治療中治愈率較高，在高位復(fù)雜性肛瘺、感染性竇道、克羅恩肛瘺等治療上也可進行嘗試。LIFT手術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、不影響肛門功能及可重復(fù)性操作的優(yōu)點；但在括約肌上、括約肌外肛瘺的治療上，由于其復(fù)發(fā)率較高，還不能完全替代傳統(tǒng)的手術(shù)方法。如何進一步確定手術(shù)應(yīng)用范圍及提高手術(shù)治愈率、降低復(fù)發(fā)率是LIFT手術(shù)需要解決的問題。并且相對于肛瘺的其它治療方式，LIFT手術(shù)的研究大部分是短期隨訪結(jié)果，缺乏前瞻性隨機對照的研究，還需要作多中心的隨機對照研究和長期隨訪對LIFT手術(shù)的有效性和安全性作出準(zhǔn)確評價。

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收稿日期：2018-7-8；修回日期：2018-7-18

編輯/王海靜