閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

張真蘭　于松楊

摘 要：閉孔神經(jīng)阻滯主要用于防止在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)中大腿內(nèi)收肌收縮，對(duì)于髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)也有良好的鎮(zhèn)痛效果，甚至可以有效緩解截癱、多發(fā)性硬化或腦性麻痹患者髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌持續(xù)痙攣狀態(tài)。近年來(lái)，ONB技術(shù)在TURBT中得到了越來(lái)越廣泛應(yīng)用，相繼有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)典入路、腹股溝血管旁入路、經(jīng)恥骨上膀胱穿刺入路不同的ONB入路，但目前尚無(wú)三種ONB入路技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)綜合比較的研究。不同麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用ONB也是近些年的研究熱點(diǎn)，本文將從閉孔神經(jīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)、不同入路的閉孔神經(jīng)阻滯的優(yōu)缺點(diǎn)、不同麻醉方式聯(lián)合ONB的效果研究三方面作一綜述，闡明目前存在的問(wèn)題及研究進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：膀胱腫瘤；閉孔神經(jīng)阻滯；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)；聯(lián)合麻醉

中圖分類(lèi)號(hào)：R737.14 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.011

文章編號(hào)：1006-1959（2018）22-0035-04

Progress in the Application of Obturator Nerve Block in Transurethral Resection of Bladder Tumors

ZHANG Zhen-lan1，YU Song-yang2

（1.Binzhou Medical College，Yantai 264003，Shandong，China；

2.Department of Anesthesiology，Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200，Shandong，China）

Abstract：Obturator nerve block （ONB） is commonly performed to prevent thigh adduction during transurethral resectionof bladder tumor （TURBT）， also provide optimal analgesia for knee surgery， and to treat chronic hip pain and to relieve persistent hip adductor spasticity in patients with paraplegia， multiple sclerosis， or cerebral palsy. In recent years， ONB technology has been widely used in the TURBT. There are three different approachesreportedin reviews including classic approach， inguinal approach， and percutaneous suprapubic bladder puncture approach. However， there is no report to compare the merits and demerits of them. Different anesthesia methods combined with ONB has been a hot issue recently，this article will review the anatomical basis of obturator nerve， the advantages and disadvantages of obturator nerve block with different approaches， and the effect of different anesthesia methods combined with ONB， and clarify the existing problems and research progress.

Key words：Bladder neoplasms；Obturator nerve block；Transurethral resection of bladder tumor； Combined anesthesia

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral resection of bladder tumors，TURBT）是目前治療淺表性膀胱腫瘤（T1～T2a）的首選方法，具有療效確切、創(chuàng)傷小、可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)。TURBT術(shù)中需要進(jìn)行膀胱灌注保持膀胱充盈來(lái)滿(mǎn)足手術(shù)要求，當(dāng)膀胱充盈后，閉孔神經(jīng)與膀胱側(cè)壁緊密相連，電刀電流易穿過(guò)膀胱壁而刺激閉孔神經(jīng)，發(fā)生“閉孔神經(jīng)反射（obturator nerve reflex，ONR）”[1]引起大腿內(nèi)收肌群和骨盆的收縮、移位，可致膀胱穿孔、盆腔大血管損傷出血、腸道受損等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。有研究表明，泌尿外科手術(shù)中ONR發(fā)生率高達(dá)54%[2]。本文將根據(jù)國(guó)內(nèi)外關(guān)于閉孔神經(jīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，不同路徑的閉孔神經(jīng)阻滯，不同麻醉方式聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯（obturator nerve block，ONB）預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的效果三方面內(nèi)容進(jìn)行綜述，以更好的預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。

1閉孔神經(jīng)反射的解剖學(xué)基礎(chǔ)

閉孔神經(jīng)由第二、第三、第四腰神經(jīng)神經(jīng)根前支構(gòu)成，沿腰大肌下行從其內(nèi)側(cè)緣穿出，沿著小骨盆的側(cè)壁穿過(guò)閉孔內(nèi)口到大腿前部，在穿閉孔時(shí)分為前、后分支。在相關(guān)的尸體解剖顯示：有23.22%閉孔神經(jīng)前、后支的分叉點(diǎn)在骨盆內(nèi)，51.78%在閉孔內(nèi)，25%在大腿的中部[3]。閉孔神經(jīng)的前、后分支或閉孔神經(jīng)，從閉孔穿出后，走行至恥骨肌和閉孔外肌。此外，這兩分支常被閉孔外肌分開(kāi)。前支最先通過(guò)恥骨肌和內(nèi)收肌平面，然后在內(nèi)收肌與長(zhǎng)收肌之間形成分支，支配長(zhǎng)收肌、內(nèi)收肌和小腿肌，前支很少支配恥骨肌[3]，約10%的人有恥骨肌支，使恥骨肌受雙重支配，前支分出的股薄肌支、長(zhǎng)收肌支、短收肌支多為1支型。后支在短收肌和大收肌之間的筋膜中穿過(guò)，在其走行過(guò)程中，通常在大收肌和內(nèi)收肌之間發(fā)出多個(gè)分支，偶有分支支配閉孔外肌和長(zhǎng)收肌[3]。同時(shí)，閉孔神經(jīng)還發(fā)出分支支配髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)[3，4]。在少數(shù)人中，閉孔神經(jīng)的后支提供膝關(guān)節(jié)囊的終末支[3，5，6]，典型的閉孔神經(jīng)感覺(jué)分布在大腿的內(nèi)側(cè)部和膝關(guān)節(jié)的上部。在50%以上的案例中表明，閉孔神經(jīng)無(wú)皮膚感覺(jué)存在。

影響不同入路神經(jīng)阻滯的成功率高低的主要因素在于熟悉掌握閉孔神經(jīng)的解剖位置及其走形，其所支配的肌肉及與體表體表標(biāo)志位置。為了有數(shù)據(jù)可依，張孝林等[7]解剖實(shí)驗(yàn)通過(guò)測(cè)量標(biāo)本閉孔神經(jīng)出閉孔時(shí)距恥骨結(jié)節(jié)距離、閉膜管內(nèi)側(cè)壁距恥骨結(jié)節(jié)距離的測(cè)量結(jié)果分析顯示：閉膜管內(nèi)側(cè)壁距恥骨結(jié)節(jié)的距離為（41.53±0.76）mm；閉膜管外側(cè)壁距恥骨結(jié)節(jié)的距離為（54.17±0.42）mm；閉孔神經(jīng)距股靜脈內(nèi)側(cè)壁的距離為（11.01±0.17）mm；閉孔神經(jīng)穿出點(diǎn)距腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交點(diǎn)的垂直距離為（27.92±0.33）mm；閉孔神經(jīng)出閉孔點(diǎn)距恥骨結(jié)節(jié)的距離為（23.55±0.27）mm，這就提示了閉孔神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)的進(jìn)針部位應(yīng)選在腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交點(diǎn)垂直向下27.59～28.25 mm與恥骨結(jié)節(jié)外下至該線距離23.28～23.83 mm內(nèi)，為閉孔神經(jīng)阻滯的參考安全穿刺范圍。但由于樣本的數(shù)量有限，還需要大樣本的解剖數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步的驗(yàn)證相應(yīng)的范圍，同時(shí)這僅對(duì)我們亞洲人的人體解剖得出的數(shù)據(jù)，由于世界其他的各地的不同人種之間的差異，此范圍仍需要進(jìn)一步的研究。

2不同入路的閉孔神經(jīng)阻滯比較

2.1恥骨入路的閉孔神經(jīng)阻滯 恥骨入路閉孔神經(jīng)阻滯作用點(diǎn)在閉孔神經(jīng)總干，具有一定的阻滯效果，是臨床的經(jīng)典入路，但由于閉孔神經(jīng)總干位置較深、常與血管伴行，經(jīng)典入路閉孔神經(jīng)阻滯是主要依據(jù)體表骨性標(biāo)志進(jìn)行的“盲探”操作，因此穿刺困難。傳統(tǒng)入路的一般體位：患者平臥，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲、外展，穿刺點(diǎn)取患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)外下方1～2 cm處，垂直并稍向內(nèi)側(cè)方向進(jìn)針，進(jìn)針2～4 cm可觸到恥骨下支后，隨即向恥骨支的側(cè)下方進(jìn)針直至進(jìn)入閉孔管。當(dāng)穿刺針觸及恥骨支后再進(jìn)針2～3 cm即為閉孔神經(jīng)，回抽無(wú)血后注射適量局麻藥。

有關(guān)研究[8]表明，對(duì)于肥胖、體重指數(shù)>28 kg/m2的患者難以確定體表骨性標(biāo)志，在穿刺過(guò)程中需多次調(diào)整穿刺針?lè)较颍黾恿藢?duì)血管、膀胱、直腸和精索等結(jié)構(gòu)的損傷的風(fēng)險(xiǎn)；并且經(jīng)典入路中需先探及骨質(zhì)，然后調(diào)整針尖方向，當(dāng)穿刺針觸及骨膜時(shí)可能引發(fā)骨膜反應(yīng)，誘發(fā)疼痛加劇，增高了穿刺過(guò)程中VAS評(píng)分，使患者的滿(mǎn)意度降低[9]。當(dāng)然，閉孔神經(jīng)也存在變異，更易導(dǎo)致阻滯失敗。2013年學(xué)者Feigl GC等[10]介紹了垂直閉孔神經(jīng)阻滯法（vertical obturator nerve block，VOB），這種方法簡(jiǎn)便易行，不需要神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)或者超聲定位。垂直法恥骨入路：取仰臥位，操作者食指觸及患者恥骨結(jié)節(jié)后，食指指尖移至結(jié)節(jié)側(cè)方，在男性則將精索居中推向指尖，進(jìn)針點(diǎn)在緊鄰指甲末端側(cè)面距恥骨結(jié)節(jié)側(cè)面約1.5 cm處，進(jìn)針?lè)较蚺c手術(shù)臺(tái)面垂直，進(jìn)針達(dá)到一定深度后注射局麻藥。該研究結(jié)果顯示：平均的進(jìn)針深度在（3.7±0.7）cm，實(shí)際的神經(jīng)深度在（3.8±0.69）cm[10]。

然而，盧悅淳等[11]研究認(rèn)為，恥骨旁垂直入路與經(jīng)典入路相比較，定位不夠準(zhǔn)確。經(jīng)恥骨旁垂直穿刺進(jìn)針?lè)较蚺c閉孔神經(jīng)行走方向垂直，準(zhǔn)確定位難度較大，效果不理想，且該部位閉孔神經(jīng)接近大血管，風(fēng)險(xiǎn)高，現(xiàn)臨床已經(jīng)較少應(yīng)用[12]。

2.2腹股溝血管旁入路閉孔神經(jīng)阻滯 腹股溝血管旁入路法是經(jīng)腹股溝長(zhǎng)收肌肌腱內(nèi)緣與股動(dòng)脈連線的中點(diǎn)穿刺進(jìn)針，在閉孔神經(jīng)前、后支支配平面分別進(jìn)行阻滯的一種方法。因進(jìn)針?lè)较蚺c閉孔神經(jīng)的走向一致，所以腹股溝旁閉孔神經(jīng)阻滯的成功率較高。超聲可視化技術(shù)在此入路應(yīng)用較多，超聲引導(dǎo)下的ONB多采用短軸平面內(nèi)技術(shù)：患者取平臥位，患肢稍外展，超聲深度調(diào)至4 cm左右，當(dāng)針尖到達(dá)閉孔神經(jīng)位置時(shí)，注射局麻藥。還可以在超聲引導(dǎo)下向遠(yuǎn)端移動(dòng)，分別在恥骨肌和短收肌間或長(zhǎng)收肌與短收肌間平面注射局部麻醉藥阻滯閉孔神經(jīng)前支，以及在短收肌和大收肌間平面注射局部麻醉藥阻滯閉孔神經(jīng)后支[13]。尤其近年來(lái)可視化超聲技術(shù)的發(fā)展，在操作過(guò)程中可清晰觀察針頭、神經(jīng)、周?chē)芙馄赎P(guān)系，藥物擴(kuò)散的動(dòng)態(tài)過(guò)程，這使操作時(shí)間和阻滯起效時(shí)間縮短，同時(shí)增加阻滯的成功率，還減少了局部麻醉藥的用量，降低了局麻藥中毒的發(fā)生，促使超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)成為趨勢(shì)。靳紅緒等[14]研究認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下肌筋膜內(nèi)注射時(shí)不需要辨認(rèn)細(xì)神經(jīng)，根據(jù)神經(jīng)在肌肉間固定的解剖位置并用超聲鑒別肌筋膜，使針尖與神經(jīng)保持適當(dāng)距離，全程為穿刺針在筋膜間注射局部麻藥做引導(dǎo)，以降低神經(jīng)損傷。將精準(zhǔn)注射局麻藥至短收肌淺面和深面的肌膜間并擴(kuò)散呈條帶狀是阻滯成功的關(guān)鍵；如果局麻藥呈球狀擴(kuò)散，則注射錯(cuò)誤，需要重新調(diào)整針尖位置于肌膜間。由于閉孔神經(jīng)分支存在一定的變異，而且后支走形的短收肌和大收肌間的平面位置較深，所以有學(xué)者建議將超聲引導(dǎo)與神經(jīng)刺激儀聯(lián)合應(yīng)用來(lái)增加閉孔神經(jīng)阻滯的成功率。

在國(guó)內(nèi)外的關(guān)于以上兩種入路閉孔神經(jīng)阻滯的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行比較時(shí)，絕大多數(shù)人的研究結(jié)果顯示：在超聲引導(dǎo)下的腹股溝血管旁路的閉孔神經(jīng)阻滯的成功率能達(dá)到100%，高于傳統(tǒng)路徑下經(jīng)恥骨旁入路的閉孔神經(jīng)阻滯成功率60.5%[15]，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是未來(lái)周?chē)窠?jīng)阻滯發(fā)展的重要方向[16]，這也為我們ONB提供新的思路和方法。

2.3恥骨上膀胱內(nèi)穿刺 恥骨上膀胱內(nèi)注射即在膀胱鏡直視下在膀胱內(nèi)瘤體周?chē)M(jìn)行多點(diǎn)注射局麻藥。林建峰等[17]回顧性研究認(rèn)為，經(jīng)恥骨上膀胱內(nèi)穿刺定位精準(zhǔn)，在電切鏡直視下沿腫瘤基底部一圈行局部浸潤(rùn)麻醉，可避免一些解剖因素的干擾。該法比單純硬膜外麻醉組顯著減少了閉孔反射的發(fā)生率。其研究隨訪發(fā)現(xiàn)該膀胱內(nèi)穿刺組復(fù)發(fā)的概率與其他膀胱外閉孔神經(jīng)阻滯組的復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異。且有研究表明此法無(wú)明顯增加腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)[18]。李?lèi)?ài)軍等[19]研究采用膀胱鏡引導(dǎo)下恥骨上經(jīng)膀胱內(nèi)神經(jīng)阻滯的方法，根據(jù)1年的隨訪結(jié)果分析得出，該入路不增加腫瘤復(fù)發(fā)的幾率。此法不受閉孔神經(jīng)走行及變異、膀胱充盈等因素影響。由于是在膀胱鏡的直接引導(dǎo)下阻滯，故阻滯效果良好，但是操作較為復(fù)雜。此法適用那些麻醉高危（包括硬膜外麻醉）患者，該入路的相關(guān)報(bào)道較少，是否為最佳阻滯方式仍待考究。

3不同麻醉方式聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯在TURBT中效果比較

目前TURBT一般在椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行，但術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率高達(dá)20%[20]。在國(guó)外也有大樣本回顧性研究顯示在術(shù)中仍有閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，可導(dǎo)致膀胱穿孔等并發(fā)癥[21]。為提高閉孔神經(jīng)阻滯的安全性與精確性，麻醉醫(yī)師的研究不僅僅在超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯，神經(jīng)刺激定位器輔助閉孔神經(jīng)阻滯，不同入路的閉孔神經(jīng)阻滯等，國(guó)內(nèi)外的麻醉醫(yī)師也在探索不同麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用ONB的效果。

全身麻醉是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的麻醉方式，而對(duì)于高齡并伴有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)等并發(fā)癥膀胱腫瘤或前列腺增生的患者，在一定程度上使全麻并發(fā)癥增加[22]。在林樹(shù)濱等[23]研究氣管插管全麻預(yù)防經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)閉孔神經(jīng)反射中，認(rèn)為氣管插管全麻應(yīng)用非去極化肌松藥是適合經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的一種安全有效的麻醉方式，全身麻醉在預(yù)防閉孔反射方面優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉。同時(shí)，在吳訓(xùn)等[24]研究中首次報(bào)道超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯與單獨(dú)應(yīng)用腰-硬聯(lián)合麻醉相比：TURBT患者在腰-硬聯(lián)合麻醉時(shí)聯(lián)合應(yīng)用超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯，可有效減少閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，為手術(shù)操作提供較為安全的環(huán)境，減少術(shù)中出血，使腫瘤切除更徹底，縮短住院時(shí)間，降低腫瘤復(fù)發(fā)率。有回顧性研究表明，行閉孔神經(jīng)阻滯比無(wú)閉孔神經(jīng)阻滯的膀胱腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間延長(zhǎng)了7.2個(gè)月[25]。此外，王璇等[26]的研究探討了經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的有效方式，得出結(jié)論：腰一硬聯(lián)合麻醉、腰一硬聯(lián)合麻醉復(fù)合靜脈全麻均不能有效預(yù)防閉孔神經(jīng)反射；腰一硬聯(lián)合麻醉復(fù)合ONB阻滯閉孔神經(jīng)（超聲引導(dǎo)下行腹股溝入路ONB），全麻應(yīng)用肌松藥可阻斷神經(jīng)肌肉接頭信號(hào)傳導(dǎo)，都可有效預(yù)防閉孔神經(jīng)反射，是抑制閉孔神經(jīng)反射的有效方法。秦瑞霞等[27]比較了全身麻醉和腰麻聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)TURBT患者術(shù)后快速康復(fù)的影響，全麻和腰麻聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯均可有效抑制閉孔神經(jīng)反射，但腰麻聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能和術(shù)后睡眠質(zhì)量影響更小，術(shù)后康復(fù)較快，且較全麻總住院費(fèi)用更低比較。

4總結(jié)

閉孔神經(jīng)阻滯在TURBT術(shù)中的應(yīng)用日益增多，技術(shù)逐漸成熟。麻醉醫(yī)師根據(jù)體表骨性標(biāo)志利用神經(jīng)刺激儀和超聲引導(dǎo)輔助下施行神經(jīng)阻滯，掌握閉孔神經(jīng)的解剖走形，熟悉操作步驟，精準(zhǔn)進(jìn)針，提高阻滯成功率是預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的重要因素。在本文中所提到進(jìn)針點(diǎn)的解剖數(shù)據(jù)總結(jié)可以為我們提供參考。對(duì)于不同入路的閉孔神經(jīng)阻滯，目前越來(lái)越傾向于可視化超聲引導(dǎo)下的腹股溝血管旁入路進(jìn)行神經(jīng)阻滯，這將是未來(lái)周?chē)窠?jīng)阻滯發(fā)展的方向。麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用方面具體情況具體分析，選用最合適的即是最好的麻醉方式。

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收稿日期：2018-8-16；修回日期：2018-8-26

編輯/楊倩