腹腔鏡uncutRoux—en—Y吻合與傳統(tǒng)吻合方式的研究進(jìn)展

林躍韓　許慶文

摘 要：隨著胃癌患者術(shù)后5年生存率的提高，患者對獲得更好的術(shù)后生活質(zhì)量的要求也不斷提高，這與手術(shù)中消化道重建的方式有關(guān)，目前腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用已被多數(shù)普外科醫(yī)生接受，但消化道重建的選擇方式尚未統(tǒng)一。傳統(tǒng)的3種吻合方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，但共同弊端是會影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量。Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)能夠阻斷腸道消化液返流，同時保持完整的腸道電生理，患者術(shù)后并發(fā)癥少，將可能成為最理想的消化道重建方式?，F(xiàn)就腹腔鏡uncut Roux-en-Y吻合與傳統(tǒng)吻合方式對胃癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響進(jìn)行綜述，分析各種吻合方式的優(yōu)缺點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；胃癌；Uncut roux-en-Y吻合；消化道重建

中圖分類號：R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.Ⅰssn.1006-1959.2018.22.010

文章編號：1006-1959（2018）22-0031-04

Research Progress of Laparoscopic uncut Roux-en-Y Anastomosis and Traditional Anastomosis

LIN Yue-han1，XU Qing-wen2

（1.Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，Guangdong，China；

2. Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，Guangdong，China）

Abstract：With the improvement of 5-year survival rate in patients with gastric carcinoma， the demand for better postoperative quality of life is also increasing， which is related to the way of digestive tract reconstruction during operation.At present，the application of laparoscopic surgery has been accepted by most general surgeons， but the choice of digestive tract reconstruction is not uniform.The traditional three anastomosis methods have their own advantages and disadvantages， but the common disadvantage is that the quality of life after operation will be affected.Uncut Roux-en-Y anastomosis can block digestive fluid regurgitation and maintain complete intestinal electrophysiology， which may be the most ideal way to reconstruct digestive tract.The effect of laparoscopic uncut Roux-en-Y anastomosis and traditional anastomosis on postoperative quality of life of gastric carcinoma patients was reviewed and the advantages and disadvantages of various anastomosis methods were analyzed in this article.

Key words：Laparoscopy；Gastric carcinoma；uncut roux-en-Y anastomosis；Gastrointestinal reconstruction

胃癌（gastric carcinoma）是常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)中國癌癥中心公布的數(shù)據(jù)[1]，2013年我國胃癌的病死例數(shù)在惡性腫瘤病死例數(shù)中排到第3位。胃癌以腺癌多見，早期癥狀多不明顯，我國大部分胃癌患者發(fā)現(xiàn)病情時多已為進(jìn)展期胃癌，且其中以遠(yuǎn)端胃癌為主，目前腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)D2已經(jīng)成為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌的成熟術(shù)式[2]。依據(jù)美國一項(xiàng)大宗病例報道，胃癌術(shù)后患者的5年生存率只有19%[3]。對于進(jìn)展期胃癌，即使行手術(shù)治療，仍有較高的復(fù)發(fā)率，總體預(yù)后較差[4]。因此，患者術(shù)后的生活質(zhì)量日益受到關(guān)注。術(shù)后患者的生活質(zhì)量主要與手術(shù)的吻合方式有關(guān)，消化道重建方式已經(jīng)超過70種，但其中常用的重建方式主要包括Brillroth Ⅰ三角吻合、Brillroth Ⅱ吻合、改良Brillroth Ⅱ吻合、Roux-en-Y吻合及逐漸受關(guān)注的uncut Roux-en-Y吻合，現(xiàn)就這4種吻合方式優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行綜述。

1 Brillroth Ⅰ式三角吻合消化道重建

Brillroth Ⅰ式由于保持了原有的消化道生理機(jī)構(gòu)，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于Brillroth Ⅱ式吻合，理論上是最適宜的消化道重建方式。但由于我國胃癌患者以遠(yuǎn)端胃癌多見，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：切除遠(yuǎn)端胃的體積較大以保證切緣的陰性率，若采用傳統(tǒng)的Brillroth Ⅰ式吻合，則吻合口張力過大，增加術(shù)后吻合口并發(fā)癥的風(fēng)險。但現(xiàn)在也有學(xué)者提出在充分游離十二指腸和胃的前提下，即使采用Brillroth Ⅰ式吻合也能夠保證根治性切除的前提下不致吻合口張力過大[5]。但這個觀點(diǎn)仍需要更多的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。而為了減少傳統(tǒng)Brillroth Ⅰ式吻合口張力過大的矛盾，常常加用三角吻合。Brillroth Ⅰ三角吻合式符合生理，但其操作繁雜，若采用完全腹腔鏡手術(shù)，則這個矛盾更加突出，因而受到多種因素限制，手術(shù)的可控性較差。三角吻合也需要游離足夠的殘胃體積和十二指腸的長度以保證減少吻合口張力和降低吻合難度，但游離過多的十二指腸有增加了腸管缺血的風(fēng)險。同時，術(shù)中直線切割吻合器的方向和深度的把握難度較高，可能導(dǎo)致多次切割，吻合口出血的概率上升，切割吻合交叉部位是發(fā)生出血和瘺的常見部位[6]，為此吻合口有時需要加固縫合以降低出血和瘺的可能性，但過多的縫合又增加了吻合口狹窄和缺血的風(fēng)險。所以術(shù)中要特別注意切割吻合器與血運(yùn)的方向，兩者間的角度越小，則離斷的血管越少，切割部位的血運(yùn)越好，術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險越小。這對手術(shù)團(tuán)隊(duì)的要求較高。目前這種吻合方式在我國的普及率并不高?？傊^多的吻合口并發(fā)癥是限制這一術(shù)式的主要原因。

2 Brillroth Ⅱ式消化道重建

Brillroth Ⅱ式手術(shù)開展距今已有120多年，目前仍是我國胃癌手術(shù)最常用的消化道重建方式。具有普適性、簡便性及安全性的優(yōu)點(diǎn)。其普適性體現(xiàn)在手術(shù)對腫瘤生長的位置以及切除的胃的體積要求不高，基本上大多數(shù)胃竇癌甚至位置偏遠(yuǎn)端的胃體癌都可以選擇這一重建方式。簡便性即只需在離斷遠(yuǎn)端胃后，做一個胃空腸的側(cè)側(cè)吻合或端側(cè)吻合即可，手術(shù)時間較短。由于術(shù)區(qū)只有一個切口，該術(shù)式出現(xiàn)吻合口瘺及吻合狹窄的幾率較小，具有較高的安全性。其缺點(diǎn)是術(shù)后容易出現(xiàn)堿性反流性胃炎，食管炎，傾倒綜合癥，營養(yǎng)不良等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[7]，降低患者的生活質(zhì)量。其中以堿性反流性胃炎的發(fā)生率最高，原因是手術(shù)改變消化道原有的通路，膽汁經(jīng)過輸入攀進(jìn)入殘胃。為了彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，許多外科醫(yī)師開始嘗試采用Brillroth Ⅱ+Braun吻合重建消化道，其做法是在輸入攀距離胃空腸吻合口處5～10 cm處與輸出攀距胃空腸吻合口50 cm處做一個側(cè)側(cè)吻合，這樣做的好處是減少從輸入攀經(jīng)進(jìn)入殘胃的膽汁。研究表明[8]，采用改良Brillroth Ⅱ式吻合，堿性反流性胃炎的發(fā)生率明顯優(yōu)于單純Brillroth Ⅱ式吻合。同時braun吻合口能降低十二指腸的壓力，有效的減少十二指腸殘端瘺。

3 Roux-en-Y式消化道重建

Roux-en-Y吻合也是胃腸外科醫(yī)生最常用的消化道重建方式之一，其手術(shù)較傳統(tǒng)Brillroth Ⅱ式手術(shù)復(fù)雜，術(shù)中需要切斷空腸并重新吻合，消化道重建時間較長。Roux-en-Y吻合最常見的并發(fā)癥是roux-Y淤滯綜合征（Roux-Y stas-is syndroms，RSS），其發(fā)病原因有多種學(xué)說，如腸道電位改變說，迷走神經(jīng)切斷說。同時RSS的發(fā)生還受到多種因素的影響，如roux攀的長度、食物因素、殘胃體積、吻合口與橫結(jié)腸的相對位置。其主要癥狀是腹痛、腹脹、惡心嘔吐，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率可達(dá)70%[9]。目前RSS的治療主要是胃腸動力藥，但其療效難以肯定。另外，由于術(shù)中切斷了腸系膜和空腸后重新吻合，重建后的消化道可能出現(xiàn)腸系膜缺損，這是Roux-en-Y吻合術(shù)后腸系膜性腹內(nèi)疝發(fā)生的基礎(chǔ)，據(jù)國外的研究報道，其發(fā)生率在0.2%～9%[10]，其發(fā)生率波動較大，主要是與手術(shù)中是否關(guān)閉腸系膜缺損有關(guān)，但即使術(shù)中關(guān)閉腸系膜，由于術(shù)后患者體重減輕，脂肪組織消耗，仍有可能發(fā)生腹內(nèi)疝。雖然腹內(nèi)疝發(fā)生率較低，但是其發(fā)生后癥狀體征較輕而全身癥狀重，難以診斷，常導(dǎo)致致命性的后果。通過觀察行此術(shù)式的胃癌合并2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)，患者的血糖不僅得到有效的控制，同時可以減輕肥胖者的體重[11]，目前Roux-en-Y吻合已經(jīng)成為代謝外科一個重要的手術(shù)方式。在使用此術(shù)式時，要應(yīng)該注意腹內(nèi)疝的發(fā)生。大部分文獻(xiàn)報道，Roux-en-Y吻合術(shù)后膽汁返流，殘胃炎的發(fā)生率均小于Brillroth Ⅱ式吻合。此外，在一些行其他吻合方式后出現(xiàn)并發(fā)癥需要二次手術(shù)的患者，仍可以選擇這一術(shù)式作為“補(bǔ)救手術(shù)”。

4 Uncut Roux-en-Y式消化道重建

4.1 Uncut Roux-en-Y吻合的神經(jīng)電生理 Uncut Roux-en-Y吻合，在1988年由Stiegmann 和Goff第一次報道了，當(dāng)時主要針對的是膽汁反流性胃炎。之后的研究中，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)這種吻合方式因術(shù)中未破壞腸管的連續(xù)性，小腸的蠕動良好，雖沒有Brillroth Ⅰ手術(shù)更符合生理結(jié)構(gòu)，但可以明顯減少堿性反流性胃炎的發(fā)生。動物及臨床試驗(yàn)證實(shí)，uncut Roux-en-Y重建消化道的電生理研究表明，這種吻合方式并不影響起源于腸道的生理起搏電位的沖動向遠(yuǎn)端傳導(dǎo)，也不會導(dǎo)致異位起搏電位的出現(xiàn)[12]。

4.2手輔助腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)D2+uncut Roux-en-Y吻合術(shù) 首先常規(guī)分離胃周圍組織，結(jié)扎胃周血管，依據(jù)術(shù)者的習(xí)慣行D2淋巴結(jié)清除，依據(jù)《日本胃癌處理規(guī)約》。用直線切割吻合器離斷十二指腸球部后，在上腹部切開一個5 cm切口進(jìn)行消化道重建。用直線切割吻合器離斷胃體，保留殘胃體積以腫瘤的位置及大小為依據(jù)，保證切緣陰性。用管型吻合器在距Treitz韌帶5 cm及50 cm處作系膜對緣空腸-空腸吻合口，即Braun吻合口，距Treitz韌帶8 cm處用無切割作用的閉合器阻斷空腸。最后，距Treitz韌帶10 cm處做胃-空腸側(cè)側(cè)吻合。

4.3 Uncut Roux-en-Y吻合的發(fā)展與現(xiàn)狀 2005年Uyama首次報道為一位胃癌患者使用腹腔鏡輔助下的遠(yuǎn)端胃癌根治+uncut Roux-en-y吻合術(shù)后，越來越多腹腔鏡新技術(shù)也在這一吻合術(shù)中展開，2008年Kim JJ等[13]報道了第1例完全腹腔鏡下的uncut Roux-en-y吻合，2014年Ahn SH等[14]在2014年首次報道了單孔腹腔鏡下的uncut Roux-en-y吻合。目前我國開展此術(shù)式的醫(yī)院不多，大多為回顧性的病例對照研究。

4.4 Uncut Roux-en-Y吻合的優(yōu)點(diǎn) 楊棟等的119例uncut Roux-en-Y吻合病例分析結(jié)果提示uncut Roux-en-Y殘胃炎的發(fā)生率（40%）明顯低于Brillroth Ⅱ式的發(fā)生率（80%）[15]；陳剛等的90例病例分析結(jié)果，行uncut Roux-en-Y吻合的患者，術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)（以HB、PA、TP評估）優(yōu)于Roux-en-Y吻合的患者[16]。國外大宗病例病例報道，采用uncut Roux-en-Y吻合術(shù)的患者，術(shù)后反流性胃炎的發(fā)生率明顯低于采用Brillroth Ⅱ吻合的患者[17]。申騰飛等的研究提示uncut Roux-en-Y吻合吻合術(shù)后RSS發(fā)生率（3.4%）優(yōu)于Roux-en-Y吻合（19.3%）[18]。筆者所在的醫(yī)院胃腸外科自2017年起開始在遠(yuǎn)端胃癌患者中開展此術(shù)式，目前為止已完成80多個病例，未出現(xiàn)患者圍手術(shù)期死亡，有2例患者出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺，均可通過保守治療治愈出院。目前還在繼續(xù)進(jìn)行術(shù)后隨訪及入組病例，初步統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后手術(shù)療效（依據(jù)Visick評分）、術(shù)后殘炎的發(fā)生率（依據(jù)洛杉磯標(biāo)準(zhǔn)）、胃潴留（術(shù)后第3個月電子胃鏡檢查）、營養(yǎng)狀態(tài)（依據(jù)患者術(shù)后第3個月血漿白蛋白變化）等優(yōu)于傳統(tǒng)Brillroth Ⅱ式吻合。

4.5 Uncut Roux-en-Y吻合的缺點(diǎn) 傳統(tǒng)的阻斷十二指腸輸入攀方式可能存在出現(xiàn)復(fù)通的情況，其主要的原因是縫合線斷裂。陸續(xù)出現(xiàn)的復(fù)通問題引起了外科醫(yī)生的關(guān)注，目前臨床有多種方法完成這一操作，在閉合器械沒有普及之前多采用7號絲線環(huán)扎輸入攀空腸，但是環(huán)扎的松緊度難以把握，過緊可致腸管壞死，過松又有腸管再通的風(fēng)險，采用閉合器雖然安全方便，但增加了手術(shù)費(fèi)用。此外還可以使用生物化學(xué)材料，但臨床使用極少[19]。此操作優(yōu)勢是既保持腸管的連續(xù)性，又徹底確保膽汁不會經(jīng)過輸入攀進(jìn)入殘胃。這些使輸入攀復(fù)通的概率大大降低，手術(shù)的效果的得到提升。但是目前并沒有強(qiáng)力的證據(jù)證明uncut Roux-en-Y吻合優(yōu)于傳統(tǒng)的吻合方式，主要原因可能是此術(shù)式的普及較晚，目前前瞻性的研究病例較少，大宗病例報道多為回顧性研究，其證明效力有限。手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生的原因往往有多個，對于一種術(shù)式能否較少某種并發(fā)癥，還需要排查其干擾因素，在這方面的對比研究目前而言是比較欠缺的。此外由于uncut Roux-en-Y吻合相比于Brillroth Ⅱ式吻合增加了1個吻合口，還有增加了一個阻斷輸入袢的操作，勢必會增加手術(shù)費(fèi)用，以及手術(shù)時間。但是，王胤奎等[20]的uncut Roux-en-Y吻合與改良Brillroth Ⅱ吻合的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)比較，兩者的總住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因是行前者吻合的患者術(shù)后進(jìn)食時間快，術(shù)后住院日短，減少了術(shù)后住院費(fèi)用。

5總結(jié)

近百年來外科醫(yī)生針對傳統(tǒng)的吻合方式容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，不斷的對術(shù)式進(jìn)行改良，使醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。目前，uncut Roux-en-Y在我國的普及范圍仍然不及傳統(tǒng)的消化道吻合方式，但其對于術(shù)后抗膽汁返流的效果有著較大的優(yōu)勢，RSS發(fā)生率較低，已經(jīng)有越來越多的臨床醫(yī)師關(guān)注并嘗試這一術(shù)式。在一些擁有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，uncut Roux-en-Y已經(jīng)成為主要的吻合術(shù)式，甚至有少部分醫(yī)院已經(jīng)開始嘗試行全腹腔鏡下行uncut Roux-en-Y吻合。此外，行uncut Roux-en-Y吻合在于圍手術(shù)期還有很多潛力可以挖掘，比如吻合器的使用可以大大縮短手術(shù)消化道重建的時間，結(jié)合快速康復(fù)外科學(xué)進(jìn)一步縮短患者的術(shù)后住院時間，提高患者的治療體驗(yàn)。該術(shù)式的推廣，可為提高患者預(yù)后，減輕患者痛苦，能明顯降低患者術(shù)后反流性胃炎及吻合口潰瘍發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳萬青，鄭榮壽，張思維，等.2013年中國老年人群惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中華腫瘤雜志，2017， 39（1）：60-66.

[2]夏挺松，劉兵團(tuán)，王芳軍，等.術(shù)前外周血中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值與血小板和淋巴細(xì)胞比值評估胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值[J].中華消化雜志，2017，37（11）：765-767.

[3]Wanebo HJ，Kennedy BJ，Chmiel J，et al.Cancer of the stomach.A patient care study by the American College of Surgeons[J].Annals of Surgery，1993，218（5）：583-592.

[4]Ajani JA. Evolving chemotherapy for advanced gastric cancer[J].Oncologist，2005，10（Suppl 3）：49-58.

[5]劉震，劉書尚，徐光輝，等.遠(yuǎn)端胃癌患者畢Ⅰ式與畢Ⅱ式吻合術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期生存比較[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（7）：785-788.

[6]黃昌明，李子禹，臧潞.全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)消化道重建方式選擇-Brillroth-Ⅰ式、Brillroth-Ⅱ式還是Roux-en-Y吻合？[J].中國實(shí)用外科雜志，2016（9）：953-954.

[7]胡祥.遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后的消化道重建[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（5）：419-422.

[8]揭志剛.遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后消化道重建方式研究現(xiàn)狀[J].消化腫瘤雜志：電子版，2015，7（3）：127-129.

[9]白洋，傅衛(wèi).Roux淤滯綜合征研究現(xiàn)狀[J].中華消化外科雜志，2015，14（7）：593-597.

[10]徐正榮，郭文俊.Roux-en-Y吻合術(shù)后腸系膜性腹內(nèi)疝的臨床研究進(jìn)展[J].中華胃腸外科雜志，2017，20 （3）：352-356.

[11]杜德曉，張能維，宮軻，等.腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)治療不同肥胖程度2型糖尿病的療效[J].中華普通外科雜志， 2016，31（10）：804-807.

[12]張順，杜濤，嚴(yán)東羿，等.腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)改良非離斷Roux-en-Y吻合術(shù)的臨床應(yīng)用體會[J].臨床普外科電子雜志，2017，5（3）：26-30，46.

[13]Kim JJ，Song KY，Chin HM，et al.Totally laparoscopic gastrectomy with various types of intracorporeal anastomosis using laparoscopic linear staplers： preliminary experience[J]. Surgical Endoscopy，2008，22（2）：436-442.

[14]Ahn SH，Son SY，Lee CM，et al.intracorporeal Uncut Roux-en-Y Gastrojejunostomy Reconstruction in Pure Single-incision Laparoscopic Distal Gastrectomy for Early Gastric Cancer： Unaided Stapling Closure[J].Journal of the American College of Surgeons，2014，218（1）：e17-e21.

[15]楊棟.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)后Uncut Roux-en-Y與Brillroth Ⅱ2種消化道重建方式反流相關(guān)并發(fā)癥比較[D].吉林大學(xué)，2016.

[16]陳剛，朱奎陽，湯遠(yuǎn)銀，等.空腸uncut Roux-en-Y手術(shù)在胃癌消化道重建中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2018，21（3）：214-216.

[17]Park JY，Kim YJ.Uncut Roux-en-Y Reconstruction after Laparoscopic Distal Gastrectomy Can Be a Favorable Method in Terms of Gastritis， Bile Reflux， and Gastric Residue[J].Journal of Gastric Cancer，2014，14（4）：229-237.

[18]申騰飛，陳文超，韓斌.根治性全胃切除術(shù)后uncut Roux-en-Y吻合的應(yīng)用研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2017，27（6）：101-105.

[19]黃玉琴，史友權(quán)，湯東，等.非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后消化道重建的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中華消化外科雜志，2016，15（9）：943-946.

[20]王胤奎，李子禹，陜飛，等.腹腔鏡下非離斷式Roux-en-Y與Brillroth Ⅱ-Braun消化道重建的安全性及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)比較--單中心前瞻性隊(duì)列研究[J].中華胃腸外科雜志，2018（3）：312-317.

收稿日期：2018-8-28；修回日期：2018-9-26

編輯/肖婷婷