我院運用PDCA理論落實合理用藥管控的實踐探索

杜烏林 金琰斐 尹栗 鄧建華

原國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部聯合印發(fā)的《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》指出，醫(yī)療機構應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則。近年來，不合理用藥已成為導致患者就醫(yī)費用過高的一個重要影響因素。為改善群眾就醫(yī)感受，積極應對公立醫(yī)院改革，促進臨床規(guī)范用藥，自2016年初開始，我院運用PDCA理論，實施多個職能部門聯動的優(yōu)化動態(tài)考核措施。經過近2年的運行，合理用藥管控取得了較好的成效，藥占比呈現逐年下降的趨勢。

1 實施背景

我院是具有肺部疾病診療專科特色的二級甲等綜合醫(yī)院，編制床位500張，開設32個臨床醫(yī)技科室，年門急診量17萬人次，出院患者1.2萬人次。合理用藥綜合管控措施實施前2015年藥占比為45.56%。醫(yī)院以醫(yī)藥衛(wèi)生價格體制改革為契機，將合理用藥作為“三合理”規(guī)范執(zhí)行的難點和重點，擬定院內合理用藥考核管理辦法，以藥占比、抗菌藥物使用等群眾關注的焦點為落腳點，集成醫(yī)務科、藥劑科、醫(yī)保辦、財務科等多個職能部門的考核項目，量化指標，每月考核并與績效獎勵掛鉤，通過獎懲結合的方式確保合理用藥管控措施的可持續(xù)性。

2 實施過程

2.1 計劃（Plan）

合理用藥是醫(yī)療質量管理的重點工作[1]。2015年，江蘇省全面啟動城市公立醫(yī)院綜合改革，取消藥品加成[2]。藥品從經濟管理角度來看，已從原來的收入成為醫(yī)院的一種純成本。多種事實因素疊加，需要醫(yī)院積極應對改革，采取更綜合有效的持續(xù)改進措施。經認真討論，將改進目標定為：通過合理用藥多種管控措施，保障治療用藥符合臨床指征且功效明確[3]，藥占比、抗菌藥物使用率合理下降至37%、58%以下，達到促進臨床規(guī)范用藥、減輕患者用藥負擔、提升群眾就醫(yī)感受的目的。

2.2 做法（Do）

在明確問題和目標后，醫(yī)院圍繞包括藥占比、抗菌藥物使用這2個重點關注指標在內的多個考核項目，經反復商榷形成了《合理用藥考核管理辦法》。文件制定后，重點從以下幾個方面落實管控。

2.2.1 構建完善的組織體系

成立合理用藥考核辦公室，由醫(yī)務科負責日常事務，成員由醫(yī)務科、藥劑科、醫(yī)保辦、醫(yī)院藥事管理委員會相關人員組成，完成臨床用藥的監(jiān)管、督查、考核、指導工作。每月組織召開1次多部門聯席的合理用藥考核協調會議。

2.2.2 形成豐富的檢查考核辦法

通過制度形成的多種管理考核過程評價，使臨床科室管理者能掌握明確的考核要求和實現路徑[4]，從而促進考核目標的有效實現。①在院運行病歷督查：每月組織質控小組抽查藥物使用情況，由醫(yī)務科形成“月度運行病歷合理用藥督查表”。②歸檔病歷的抽查：每月抽查各專業(yè)組出院病歷，由醫(yī)務科形成“月度抽查歸檔病歷用藥情況匯總表”。③抗菌藥物專項檢查：每月檢查I類切口出院病歷，由藥劑科形成“月度I類切口抗菌藥物預防使用情況匯總表”。按全國抗菌藥物監(jiān)測網規(guī)定，每月針對抗菌藥物合理使用進行專項檢查，由藥劑科形成“月度抗菌藥物合理使用檢查表”。④處方點評：每月抽查門急診處方1000張，依照《醫(yī)院處方點評規(guī)范》進行點評，由藥劑科形成“月度處方點評表”。⑤醫(yī)保專項檢查：醫(yī)保辦按醫(yī)保用藥要求，對醫(yī)保病歷、處方進行合理性檢查，每月由醫(yī)保辦形成通報表。⑥上級檢查或其他專項檢查：對衛(wèi)生行政部門檢查、醫(yī)保中心的抽查以及每季度出院病歷送外院“飛行檢查”中進行合理用藥專項檢查，發(fā)現的不合理用藥情況，進行匯總并反饋至醫(yī)務科、醫(yī)保辦、藥劑科。

2.2.3 每月考核匯總

各責任部門檢查結果在次月10 日前交醫(yī)務科，醫(yī)務科形成月度臨床不合理用藥初查匯總表，由醫(yī)務科會同院紀檢部門安排1名藥事管理委員與隨機抽取的臨床醫(yī)療專家共同進行復核。醫(yī)務科于次月15日前完成考核并將考核結果提交至財務科，落實經濟考核并通過醫(yī)院內網公示存在問題。

2.3 檢查（Check）

2.3.1 院內考核管理

院內考核主要采用經濟考核，包括：①嚴格藥占比考核：控制藥占比與促進合理用藥是醫(yī)院內部績效考核的重要內容與激勵目標[5]，藥占比較指標每升高或下降1%分別扣除或獎勵專業(yè)組藥品收入的1%考核獎。②規(guī)范抗菌藥物臨床應用：出院病人抗菌藥物使用率、使用強度較指標每上升或下降1%分別扣發(fā)或獎勵專業(yè)組200元績效考核獎。③對門急診不合理用藥處方，按處方金額全額扣發(fā)績效考核獎。④針對出院病歷抽查中發(fā)現的不合理用藥情況，按照涉及藥品全部金額的1/3扣發(fā)專業(yè)組績效考核獎。⑤醫(yī)保中心檢查不合理用藥扣款按醫(yī)院醫(yī)保制度執(zhí)行。此外，醫(yī)務科還根據各檢查部門提交的醫(yī)師不合理用藥記錄，建立個人檔案并納入醫(yī)德醫(yī)風考核。

2.3.2 院外聯動落實考核

藥劑科每季度對全院藥品使用進行統計，對上一季度排名前10名的藥品，根據合理用藥檢查結果，采取警示性通報、控制采購量等相應措施落實聯動考核。

2.4 改進（Action）

2.4.1 將藥占比達標作為抗菌藥物使用指標獎勵的前提

藥占比是宏觀反映合理用藥管理水平高低的主要指標之一[6]，實施過程中發(fā)現部分科室將抗菌藥物使用考核指標控制在規(guī)定要求內，但增加其他輔助類用藥的使用，從而導致藥占比超標。在此情況下，明確將抗菌藥物使用指標的獎勵與藥占比達標掛鉤，只有藥占比達標時，抗菌藥物使用考核指標符合要求的才能獲得相應獎勵，以保障文件制定初始目標的達成。

2.4.2 在合理用藥指標管控同時嚴格住院患者次均費用控制

將藥占比和抗菌藥物考核獎勵與出院患者次均費用掛鉤，將次均費用納入月度考核，其允許增長幅度以上一年度全院出院患者次均費用的2%為限額，藥占比、抗菌藥物考核達標但次均費用較去年同期月度增幅超過限額的科室不予兌現獎勵。

2.4.3 設立適宜技術獎勵以確保合理用藥考核管理制度的長效執(zhí)行

制定《適宜技術臨床應用獎勵辦法》，將能提升治療效果、降低藥占比、有確切療效的治療技術納入獎勵范疇，給予治療組醫(yī)師手術（操作）費用20%～50%的績效獎勵，建立醫(yī)院層面科學合理的補償機制，確立醫(yī)療技術的服務價值[7]。同時，明確所有適宜技術獎勵與藥占比考核掛鉤。

3 效果

通過采取綜合管控措施，提升了臨床醫(yī)師合理用藥的規(guī)范性。項目實施后藥占比、抗菌藥物使用率、住院患者次均費用相關指標逐年下降，見表1。

表1 2015年～2017年我院藥占比、抗菌藥物使用率、次均費用比較

4 討論

4.1 PDCA理論能有效落實合理用藥管控措施

PDCA理論是落實質量管理持續(xù)改進的常用工具，我院運用該理論落實合理用藥管控過程中，結合原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會要求和醫(yī)院發(fā)展實際，確定了具體的改進目標。實施2年來，藥占比和抗菌藥物使用率逐年下降，藥占比在區(qū)域范圍內同等規(guī)模醫(yī)院中處于較好水平，抗菌藥物使用率低于原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會要求。次均費用控制良好，2016年較2015年下降4.6%；2017年由于開展神經血管介入、心血管介入等部分新技術，次均費用同比增幅0.2%，遠低于原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會對住院費用考核的增長指標。醫(yī)院借助績效考核杠桿，通過不斷完善的持續(xù)改進措施，讓醫(yī)師從主觀意識上能自覺遵守不合理用藥規(guī)定，杜絕過度用藥，降低藥品成本，維護了患者、醫(yī)院以及醫(yī)師三方利益。

4.2 創(chuàng)新工作機制和嚴格持續(xù)改進是執(zhí)行PDCA的基礎措施

從合理用藥涉及的最核心指標以及醫(yī)院亟需解決的關鍵問題入手，建立創(chuàng)新工作機制。一是在合理用藥管理辦公室掛靠醫(yī)務科的常規(guī)做法基礎上，醫(yī)務科引進藥學專業(yè)碩士研究生成為專職臨床藥師，負責合理用藥具體事務。二是將原先藥劑科、醫(yī)保辦等多部門分散的合理用藥相關的管理職能進行集中，由醫(yī)務科扎口落實月度績效考核。三是根據實施過程中出現的問題，適時進行動態(tài)化持續(xù)改進，將次均費用控制、藥占比達標作為相關獎勵的前置條件，只有這兩個項目達標，抗菌藥物使用、適宜技術獎勵等項目的考核獎勵才能予以兌現。

4.3 確定合理補償機制是合理用藥管控效果長久的保障

合理用藥綜合管控措施實施以來，臨床醫(yī)師將考核措施中“藥占比較指標每升高1%扣除專業(yè)組藥品收入的1%考核獎”以及“針對出院病歷抽查中發(fā)現的不合理用藥情況，按照涉及藥品全部金額的1/3扣發(fā)專業(yè)組績效考核獎”的規(guī)定稱為史上最嚴、經濟處罰力度最大的考核措施，在月度績效考核經濟兌現的情況下，臨床醫(yī)師對合理用藥管控給予了前所未有的重視。同時，醫(yī)院制定了《適宜技術臨床應用獎勵辦法》，建立醫(yī)院層面的補償機制，確立醫(yī)療技術的服務價值，保障醫(yī)院的健康發(fā)展。在這些考核項目的導向作用下，醫(yī)師的臨床用藥習慣逐漸被觸動。

實施合理用藥管控是落實衛(wèi)生計生行政部門管理要求、打造醫(yī)院自身良性發(fā)展內在能力以及保障患者安全的綜合需要，其規(guī)范推進需要集合多個職能部門的管理項目。實施過程中，醫(yī)院依照標準認真落實績效考核；針對發(fā)現的問題，以醫(yī)院發(fā)展目標為重點，同時兼顧臨床醫(yī)師的積極性，及時優(yōu)化調整制度，明確相應的持續(xù)改進措施，建立了適合醫(yī)院當前發(fā)展需要的合理用藥管理制度，努力滿足公立醫(yī)院綜合改革不斷深化的需求。