高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“職業(yè)化能力遞進(jìn)”課程體系構(gòu)建的探索

張曉念，黃鐵牛，郭果毅，胡熙苒

（湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院,湖南 湘潭 411100）

我校于2016年開設(shè)了三年制高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè),注重培養(yǎng)熱愛醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),適合本地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要,德、智、體、美全面發(fā)展,具有良好的職業(yè)道德、人文素養(yǎng)和法律意識(shí),掌握從事基層臨床醫(yī)學(xué)工作必需的基本理論、基本知識(shí)和基本技能,具備對(duì)常見病和多發(fā)病的診治、預(yù)防和急危重癥的初步處理能力[1],適合從事城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高素質(zhì)實(shí)用型臨床醫(yī)學(xué)專門人才。為了實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)目標(biāo),通過(guò)廣泛調(diào)研和校院合作,構(gòu)建了三年制高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系。

1 構(gòu)建思路

通過(guò)對(duì)本地區(qū)城鄉(xiāng)基層醫(yī)生職業(yè)崗位的調(diào)研分析,根據(jù)職業(yè)崗位對(duì)知識(shí)、能力和素質(zhì)的要求,遵循高職學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律,以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)職業(yè)崗位群能力培養(yǎng)為重點(diǎn),突出職業(yè)性、實(shí)踐性和適用性,與各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家共同構(gòu)建課程體系。

2 課程結(jié)構(gòu)

2.1 “三遞進(jìn)四模塊”的課程體系

針對(duì)三年制高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的主要職業(yè)崗位群,即城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、保健和公共衛(wèi)生管理等崗位[2],分別分析并歸納整合其典型工作任務(wù)和所需核心能力,依此設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)性工作任務(wù),參照國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試標(biāo)準(zhǔn)[3],按照學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律和職業(yè)成長(zhǎng)的規(guī)律,采用遞進(jìn)、并列與流程式相結(jié)合的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì),構(gòu)建職業(yè)崗位能力需求為導(dǎo)向的“三遞進(jìn)”四模塊的課程體系。共計(jì)2710學(xué)時(shí),162學(xué)分。

“三遞進(jìn)”指職業(yè)能力的依次提升。學(xué)生職業(yè)能力形成的第一階段為第一學(xué)年,是醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)階段,即“職業(yè)認(rèn)知”階段；第二階段為第二學(xué)年,是臨床醫(yī)學(xué)基本技能和綜合技能學(xué)習(xí)階段,即“職業(yè)認(rèn)同”階段；第三階段為第三學(xué)年準(zhǔn)崗實(shí)習(xí),是綜合技能形成階段,即“職業(yè)熟練”階段。

“四模塊”指課程體系包括公共基礎(chǔ)模塊、專業(yè)基礎(chǔ)模塊、專業(yè)模塊和拓展模塊。公共基礎(chǔ)模塊課程包括軍事技能、體育、大學(xué)生心理健康、思想道德修養(yǎng)與法律基礎(chǔ)、就業(yè)指導(dǎo)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)、衛(wèi)生法規(guī)、大學(xué)英語(yǔ)等課程,占總學(xué)時(shí)的15.02%,主要在第一學(xué)年開設(shè),將社會(huì)主義核心價(jià)值觀教育、醫(yī)德教育和大衛(wèi)生、大健康觀念全方位貫穿融入醫(yī)學(xué)教育全過(guò)程,以培養(yǎng)學(xué)生良好的職業(yè)道德、人文素養(yǎng)和法律意識(shí)。專業(yè)基礎(chǔ)模塊課程包括醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、人體解剖學(xué)和組織胚胎學(xué)、生物化學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、病原生物學(xué)與免疫學(xué)等課程,占總學(xué)時(shí)的18.34%,以“必需、夠用”為度,主要在第一學(xué)年開設(shè),學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識(shí)和基本技能,為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。專業(yè)模塊課程包括預(yù)防醫(yī)學(xué)、診斷學(xué)、中醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、社區(qū)急救服務(wù)、傳染病學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、保健學(xué)基礎(chǔ)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、畢業(yè)實(shí)習(xí)、畢業(yè)設(shè)計(jì)與答辯等課程,占總學(xué)時(shí)的60.41%,主要在第二、三學(xué)年開設(shè),學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識(shí)和基本技能。拓展模塊課程是對(duì)公共基礎(chǔ)、專業(yè)基礎(chǔ)、專業(yè)模塊課程的拓展,占總學(xué)時(shí)的6.23%,在第一、二學(xué)年開設(shè),包括醫(yī)學(xué)英語(yǔ)、人文素質(zhì)與應(yīng)用寫作、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、心理咨詢、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、食品營(yíng)養(yǎng)與衛(wèi)生、衛(wèi)生事業(yè)管理、老年醫(yī)學(xué)、遠(yuǎn)程會(huì)診、健康教育學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、科研設(shè)計(jì)與論文寫作等課程,體現(xiàn)課程體系的彈性,提升學(xué)生的職業(yè)素質(zhì)和專業(yè)技能。

2.2 “早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的專業(yè)課程設(shè)置

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)具有綜合性、技術(shù)性、實(shí)踐性的特點(diǎn)。為此,我們構(gòu)建了“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的專業(yè)課程體系,實(shí)踐教學(xué)學(xué)時(shí)占課程體系總學(xué)時(shí)的57.27%[2,4]。

2.2.1 早臨床 即早期接觸臨床。為改變第二、三學(xué)年學(xué)生才接觸臨床的傳統(tǒng)教學(xué)模式,使學(xué)生早臨床,我們?cè)诘谝粚W(xué)期增設(shè)臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課程；在第一學(xué)年的第一、二學(xué)期各安排4學(xué)時(shí)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）參觀體驗(yàn),讓學(xué)生通過(guò)識(shí)崗體驗(yàn)盡早熟悉基層臨床工作環(huán)境。

2.2.2 多臨床 指在仿真實(shí)訓(xùn)中心和醫(yī)院（社區(qū)）的真實(shí)環(huán)境中反復(fù)訓(xùn)練基層醫(yī)療“預(yù)防、保健、診斷、治療、康復(fù)、健康管理”六位一體的崗位能力。一方面按醫(yī)院病房形式布置校內(nèi)仿真實(shí)訓(xùn)中心,讓學(xué)生在仿真的工作情境下,完成職業(yè)崗位實(shí)際工作任務(wù),如病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果的判斷、基本技能操作等。更重要的是通過(guò)與醫(yī)院（社區(qū)）的緊密合作,由臨床一線專家床邊帶教和學(xué)校教師組織討論答疑,讓學(xué)生在完全真實(shí)的工作環(huán)境中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。對(duì)城鄉(xiāng)基層醫(yī)生實(shí)用技能,如急救與轉(zhuǎn)送、健康教育、計(jì)劃生育指導(dǎo)、基層適宜中醫(yī)藥技術(shù)等予以強(qiáng)化訓(xùn)練[5]。

2.2.3 反復(fù)臨床 學(xué)生入學(xué)就開始接觸臨床,通過(guò)反復(fù)的仿真實(shí)訓(xùn)和醫(yī)院（社區(qū)）見習(xí),第三學(xué)年完全在醫(yī)院（社區(qū)）準(zhǔn)崗實(shí)習(xí),達(dá)到反復(fù)臨床,以提高學(xué)生臨床思維能力和臨床實(shí)踐能力。

第三學(xué)年學(xué)生到各縣級(jí)及以上綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等各層級(jí)實(shí)習(xí)基地進(jìn)行“三段式”準(zhǔn)崗實(shí)習(xí),即34周綜合醫(yī)院實(shí)習(xí)、4周鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)習(xí)、2周社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）實(shí)習(xí),制訂詳細(xì)的實(shí)習(xí)計(jì)劃和實(shí)習(xí)管理規(guī)定。實(shí)習(xí)期間學(xué)生需在學(xué)校和實(shí)習(xí)單位“雙導(dǎo)師”指導(dǎo)下完成畢業(yè)設(shè)計(jì)工作,實(shí)習(xí)結(jié)束返校完成畢業(yè)設(shè)計(jì)答辯工作。畢業(yè)設(shè)計(jì)是培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)綜合能力的重要實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié),畢業(yè)設(shè)計(jì)與答辯成績(jī)?cè)u(píng)定合格為學(xué)生畢業(yè)的必備條件。

3 課程教學(xué)實(shí)施

3.1 “教學(xué)做一體”的教學(xué)模式

在課程教學(xué)中緊扣職業(yè)能力需求,以職業(yè)工作任務(wù)及工作過(guò)程為主線,以仿真實(shí)訓(xùn)中心、醫(yī)院（社區(qū)）真實(shí)工作環(huán)境為依托,將知識(shí)、方法和技能有機(jī)融合,實(shí)施教、學(xué)、做一體的教學(xué)模式。通過(guò)采用PBL教學(xué)法（以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法）、CBS教學(xué)法（以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法）、情境教學(xué)法、自學(xué)討論法等多種教學(xué)方法,利用多媒體、視頻、臨床病例分析、仿真教學(xué)、臨床見習(xí)等多種手段,培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。專業(yè)核心課程的所有教學(xué)活動(dòng)在一體化教室（仿真實(shí)訓(xùn)中心）或醫(yī)院（社區(qū)）的真實(shí)環(huán)境中進(jìn)行,以學(xué)生為主體,在完成工作任務(wù)的過(guò)程中掌握知識(shí)和技能。以教師為主導(dǎo),指導(dǎo)學(xué)生完成工作任務(wù),并傳授相關(guān)知識(shí)?！敖虒W(xué)做一體”的教學(xué)模式使教學(xué)過(guò)程實(shí)現(xiàn)“四位一體”,即理論教學(xué)與實(shí)訓(xùn)教學(xué)為一體,教室和病房為一體,教師和醫(yī)師為一體,學(xué)生和學(xué)徒為一體。

3.2 “任務(wù)導(dǎo)向”四階梯的實(shí)踐教學(xué)模式

臨床醫(yī)生工作崗位的實(shí)際工作任務(wù)包括從病史采集、體格檢查、選擇并分析判斷輔助檢查結(jié)果到確立診斷、做出醫(yī)療決策、提供健康指導(dǎo)等。我們以真實(shí)案例為載體、真實(shí)工作任務(wù)為導(dǎo)向,將工作任務(wù)分解為一個(gè)個(gè)子任務(wù),按照基礎(chǔ)、提高、綜合3個(gè)層次和基本實(shí)訓(xùn)、單項(xiàng)技能訓(xùn)練、綜合技能訓(xùn)練、臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)等階段構(gòu)建突出職業(yè)技能訓(xùn)練為核心的實(shí)踐能力培養(yǎng)體系,初步形成了“識(shí)崗—仿崗—協(xié)崗—準(zhǔn)崗”四階梯的實(shí)踐教學(xué)模式。學(xué)生入學(xué)即到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）“識(shí)崗”體驗(yàn),形成對(duì)專業(yè)的初步認(rèn)知,熟悉工作環(huán)境,明確工作任務(wù)與工作過(guò)程。按“真實(shí)設(shè)備、真實(shí)情境、真實(shí)工作過(guò)程”（三真）的情境設(shè)計(jì),學(xué)生在校內(nèi)仿真實(shí)訓(xùn)中心訓(xùn)練完成基本實(shí)訓(xùn)、單項(xiàng)技能和綜合技能訓(xùn)練,通過(guò)“仿崗”實(shí)訓(xùn)掌握各項(xiàng)職業(yè)基本技能。學(xué)生到縣級(jí)及以上綜合醫(yī)院“協(xié)崗”見習(xí),在醫(yī)院教師指導(dǎo)下完成基本的診療工作,培養(yǎng)職業(yè)態(tài)度和綜合職業(yè)技能。學(xué)生在完全真實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)工作環(huán)境中“準(zhǔn)崗”實(shí)習(xí),獨(dú)立或在教師指導(dǎo)下完成相應(yīng)工作任務(wù),強(qiáng)化綜合職業(yè)技能,為零距離上崗奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.3 全面、綜合的課程考核評(píng)價(jià)體系

課程考核堅(jiān)持過(guò)程評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合,著重考核學(xué)生的實(shí)際操作能力與相關(guān)知識(shí)的綜合應(yīng)用能力,采取課堂提問、現(xiàn)場(chǎng)操作、課后作業(yè)、調(diào)查報(bào)告、技能考核、自我評(píng)價(jià)、小組評(píng)價(jià)、課程結(jié)束考試等形式進(jìn)行。實(shí)習(xí)前進(jìn)行客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）。

實(shí)習(xí)階段考核以醫(yī)院（社區(qū)）職業(yè)現(xiàn)場(chǎng)考核為主。先由各實(shí)習(xí)單位科室?guī)Ы探處煂?duì)學(xué)生實(shí)習(xí)情況進(jìn)行評(píng)定,然后由醫(yī)院實(shí)習(xí)管理部門根據(jù)學(xué)校要求及各科室評(píng)定情況對(duì)學(xué)生進(jìn)行綜合評(píng)定。

畢業(yè)考核參照國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)職業(yè)崗位能力情境化考試（客觀結(jié)構(gòu)化考試）,全面評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床應(yīng)變和實(shí)際工作能力[6]。分為七站式考試：模擬診療站、外科操作站、內(nèi)兒科操作站、婦產(chǎn)科技能站、急救操作站、實(shí)驗(yàn)室檢查站、醫(yī)患溝通站。

4 思考

三年制高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是實(shí)用型臨床醫(yī)學(xué)專門人才培養(yǎng)的重要途徑之一,是城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合型人才的重要來(lái)源。課程體系是人才培養(yǎng)方案的重要組成部分,其構(gòu)建應(yīng)體現(xiàn)人才培養(yǎng)規(guī)格的素質(zhì)要求、能力要求和知識(shí)要求。

在構(gòu)建課程體系的過(guò)程中,需要每年對(duì)用人單位負(fù)責(zé)人、臨床一線醫(yī)生、畢業(yè)生等開展廣泛的調(diào)研工作,根據(jù)崗位能力需求和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考核要求變化,優(yōu)化調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和課程設(shè)置。以核心課程資源建設(shè)為中心,與醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）合作,逐步建立集教學(xué)、培訓(xùn)、自主學(xué)習(xí)、服務(wù)為一體的“信息互通、資源共享”型臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)和健康教育資源庫(kù)。進(jìn)一步提高校外協(xié)崗見習(xí)的效果,增加見習(xí)的時(shí)間比例,構(gòu)建“上午校內(nèi)—下午校外醫(yī)院—晚上校內(nèi)”的三段式見習(xí)模式。

以城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)人才的要求為依據(jù),相信我校將為本地區(qū)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)培養(yǎng)出大批“下得去、用得上、留得住、干得好”的三年制高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)高素質(zhì)實(shí)用型人才,從而有效解決基層居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題和“看病難、看病貴”的醫(yī)療困境,促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。