基于柯氏模型的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果研究

袁 路，黃曉琴，張 毅，陸潔玉

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,江蘇 南通 226001）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,在培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)學(xué)人才上發(fā)揮著承上啟下的作用,也是專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的前提和基礎(chǔ)[1]。2013年國家衛(wèi)計(jì)委等7部門出臺《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》,要求從2015年起各省市全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。實(shí)施至今,投入了大量人力、物力,其效果究竟如何,有必要進(jìn)行客觀評價(jià)。目前主要通過考核成績來衡量培訓(xùn)效果,缺乏一定的科學(xué)性,對其評價(jià)體系的研究仍處于初步探索階段[2]。國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的培訓(xùn)評估工具是柯氏模型,它是由美國學(xué)者Kirkpatrick提出的培訓(xùn)效果評估模型[3],其已形成了相對科學(xué)完善的體系。本研究以柯氏模型為導(dǎo)向,對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施效果進(jìn)行評估與分析,為進(jìn)一步改善住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

以某“三甲”醫(yī)院2013—2016年參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共86人為研究對象,覆蓋了大部分的培訓(xùn)專業(yè),學(xué)員輪轉(zhuǎn)科室的帶教教師65人。該醫(yī)院為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地,共發(fā)放問卷151份,回收有效問卷151份,有效問卷回收率100%。

反應(yīng)層采用Likert5點(diǎn)計(jì)分法對培訓(xùn)學(xué)員的主觀感受進(jìn)行評分,得分越高代表滿意度越高；學(xué)習(xí)層通過比較培訓(xùn)前后理論及技能考試成績的變化評價(jià)學(xué)員對學(xué)習(xí)內(nèi)容的掌握程度；行為層通過對比分析培訓(xùn)前后學(xué)員自評和帶教教師他評結(jié)果以檢驗(yàn)效果；成果層考查病人投訴率、事故率及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率情況。

采用EpiData3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入,用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用頻數(shù)、百分比和構(gòu)成比描述；推斷性分析采用定量資料的單因素方差分析、兩樣本的配對t檢驗(yàn)和定性資料的χ2檢驗(yàn)等方法,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

86名學(xué)員中男性31人（占36.05%）,女性55人（占63.95%）；年齡 26～35歲,平均年齡為（29.31±2.05）歲；未婚 21人（占24.42%）,已婚65人（占 75.58%）；本科學(xué)歷48人（占55.81%）,碩士學(xué)歷38人（占44.19%）,其中包括學(xué)術(shù)學(xué)位11人（占28.95%）,專業(yè)學(xué)位27人（占71.05%）；本單位46人（占53.49%）,外單位40人（占46.51%）。

2.2 反應(yīng)層評估結(jié)果

學(xué)員對培訓(xùn)重要性、意愿和年限安排3個(gè)項(xiàng)目評價(jià)均值分別為4.51分、4.13分和4.00分,且本科生與研究生之間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本科生與研究生對薪酬待遇滿意度評分分別為（3.56±1.07）分和（3.18±1.31）分,總體均分最低；培訓(xùn)考核各項(xiàng)分值在3.90分左右,培訓(xùn)成果各項(xiàng)均分在4.40分左右,本科生與研究生比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,詳見表1。

2.3 學(xué)習(xí)層評估結(jié)果

培訓(xùn)前理論知識和臨床技能的成績分別為（68.87±5.32）分和（74.78±6.24）分；培訓(xùn)后理論知識和臨床技能的成績分別為（79.24±4.62）分和（85.49±5.63）分,培訓(xùn)后分?jǐn)?shù)均高于培訓(xùn)前（P＜0.05）。

2.4 行為層評估結(jié)果

學(xué)員和帶教教師對培訓(xùn)后各項(xiàng)能力的評價(jià)均較培訓(xùn)前有所提高（P＜0.05）,并且自評分?jǐn)?shù)普遍高于他評分?jǐn)?shù)。在各項(xiàng)評分中,科研創(chuàng)新能力、論文撰寫水平和法律法規(guī)知識掌握與運(yùn)用能力的評分相對較低,詳見表2。

培訓(xùn)后行為層各項(xiàng)能力自評和他評一致性分析結(jié)果顯示,培訓(xùn)后各項(xiàng)能力均值在7.00分以上,有較高的一致性,僅“基本技能掌握程度”“醫(yī)療文書書寫水平”“法律法規(guī)知識掌握與運(yùn)用能力”3項(xiàng)自評與他評比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,詳見表3。

2.5 成果層評估結(jié)果

一般成果層評估較為困難,其結(jié)果具有一定的滯后性,需長時(shí)間跟蹤調(diào)查,收集與內(nèi)容直接相關(guān)的指標(biāo)。查相關(guān)資料得知,此次培訓(xùn)病人投訴率為0%,事故率為0%,執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率100%。

表1 反應(yīng)層各項(xiàng)目的評估結(jié)果（±s，分）

表1 反應(yīng)層各項(xiàng)目的評估結(jié)果（±s，分）

評價(jià)方面培訓(xùn)認(rèn)識培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)師資培訓(xùn)資源及待遇培訓(xùn)考核培訓(xùn)成果項(xiàng)目培訓(xùn)非常重要非常愿意參加培訓(xùn)培訓(xùn)年限安排合理培訓(xùn)內(nèi)容先進(jìn)帶教教師教學(xué)積極性帶教教師授課能力教學(xué)資源豐富薪酬待遇滿意度考核過程公正合理考核結(jié)果能反映真實(shí)水平理論知識學(xué)到很多臨床技能提高很多本科生（n=48）4.65±0.53 4.31±0.66 4.15±0.65 3.90±0.81 4.00±0.65 3.85±0.62 4.42±0.68 3.56±1.07 3.96±0.85 3.94±0.86 4.52±0.51 4.50±0.51研究生（n=38）4.34±0.67 3.89±0.76 3.82±0.80 3.74±0.89 3.84±0.75 3.79±0.74 4.26±0.69 3.18±1.31 3.87±0.81 3.82±0.73 4.39±0.55 4.37±0.54平均分4.51 4.13 4.00 3.83 3.93 3.83 4.35 3.40 3.92 3.88 4.47 4.44 F P 5.57 7.42 4.44 0.75 1.08 0.20 1.08 2.17 0.25 0.48 1.23 1.35＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表2 行為層各項(xiàng)能力的自我評價(jià)及帶教教師評價(jià)（±s，分）

表2 行為層各項(xiàng)能力的自我評價(jià)及帶教教師評價(jià)（±s，分）

項(xiàng)目學(xué)員自評（n=86）敬業(yè)精神團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神溝通協(xié)調(diào)能力基本技能掌握程度醫(yī)療文書書寫水平搶救危重病人能力科研創(chuàng)新能力論文撰寫水平法律法規(guī)知識掌握與運(yùn)用能力培訓(xùn)前8.26±1.00 8.35±0.87 7.41±1.17 7.09±1.12 7.11±1.01 6.77±1.18 6.19±1.05 6.55±0.99 6.36±1.22培訓(xùn)后 t 9.32±0.78 9.43±0.62 8.93±0.99 9.17±0.88 9.26±0.80 8.74±0.99 7.07±1.16 7.61±0.93 8.02±1.19-11.71-11.92-16.99-23.17-20.78-19.99-10.01-11.75-16.81教師他評（n=65）P 培訓(xùn)后 t P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05培訓(xùn)前7.45±0.99 7.34±1.15 7.12±1.24 6.43±1.33 6.74±1.25 5.65±1.36 5.37±1.31 5.43±1.47 6.42±1.28 9.12±0.91 9.32±0.77 8.88±0.93 8.72±1.13 8.80±1.06 8.48±0.99 6.99±1.05 7.45±1.15 7.74±1.23-12.18-16.39-13.92-18.87-13.88-19.56-12.33-12.57-8.23＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表3 培訓(xùn)后行為層各項(xiàng)能力自評和他評的一致性（±s，分）

表3 培訓(xùn)后行為層各項(xiàng)能力自評和他評的一致性（±s，分）

項(xiàng)目敬業(yè)精神團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神溝通協(xié)調(diào)能力基本技能掌握程度醫(yī)療文書書寫水平搶救危重病人能力科研創(chuàng)新能力論文撰寫水平法律法規(guī)知識掌握與運(yùn)用能力自評（n=86）9.32±0.78 9.43±0.62 8.93±0.99 9.17±0.88 9.26±0.80 8.74±0.99 7.07±1.16 7.61±0.93 8.02±1.19他評（n=65）9.12±0.91 9.32±0.77 8.88±0.93 8.72±1.13 8.80±1.06 8.48±0.99 6.99±1.05 7.45±1.15 7.59±1.18平均分9.23±0.84 9.39±0.69 8.91±0.96 8.98±1.02 9.06±0.95 8.63±0.99 7.03±1.11 7.54±1.03 7.83±1.20 F P 2.21 0.92 0.11 7.83 9.04 2.72 0.20 0.88 5.07＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

3 討論

柯氏模型在全球應(yīng)用較為廣泛,被稱為培訓(xùn)評估領(lǐng)域的經(jīng)典。根據(jù)評估的深度和難度,將培訓(xùn)效果分為4個(gè)遞進(jìn)層級：反應(yīng)層主要是了解培訓(xùn)學(xué)員的滿意程度；學(xué)習(xí)層主要是測定培訓(xùn)學(xué)員的學(xué)習(xí)獲得程度；行為層主要是衡量培訓(xùn)學(xué)員的知識和技能的運(yùn)用情況；成果層主要是體現(xiàn)培訓(xùn)對學(xué)員和組織產(chǎn)生的影響。

3.1 反應(yīng)層分析

學(xué)員對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的滿意度評分較高,總體比較滿意。不同學(xué)歷的學(xué)員對培訓(xùn)的重要性、意愿和年限安排的評價(jià)存在差異（P＜0.05）,研究生對培訓(xùn)的認(rèn)知明顯低于本科生。就研究生而言,他們比本科生多學(xué)習(xí)了幾年,修業(yè)年限較長,參與的技能訓(xùn)練較多,自認(rèn)為基本素質(zhì)已接近培訓(xùn)的要求,且學(xué)歷差別在培訓(xùn)時(shí)間安排上體現(xiàn)得又不夠明顯,易導(dǎo)致心理失衡,從而降低了對培訓(xùn)的認(rèn)知。學(xué)員對培訓(xùn)教師的授課能力評價(jià)不高,一方面可能是因?yàn)閹Ы探處煹馁Y質(zhì)不夠,教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足,帶教能力有限；另一方面可能存在重臨床輕教學(xué)、重使用輕培養(yǎng)的現(xiàn)象[4]。教師帶教意識不強(qiáng),平時(shí)承擔(dān)工作較多,時(shí)間精力有限,無法完全投入到帶教工作中。學(xué)員最不滿意的是薪酬待遇,主要原因是醫(yī)生職業(yè)的特殊性對學(xué)歷要求較高,學(xué)習(xí)年限較長,付出成本較大,同時(shí)在培訓(xùn)期間又正處于人生重要階段（如結(jié)婚生子、買車買房等）,對薪酬待遇期望較高,還要承擔(dān)主要的臨床工作,生活與工作壓力較重,易造成較大的心理落差,使他們產(chǎn)生不滿情緒。

3.2 學(xué)習(xí)層分析

培訓(xùn)后學(xué)員的理論知識和臨床技能均分都在79分以上,說明經(jīng)過培訓(xùn),學(xué)員的理論知識和臨床技能水平均有較大幅度提高,培訓(xùn)效果較為明顯。但理論均分卻低于技能均分,這可能因?yàn)閷W(xué)員將培訓(xùn)所學(xué)的技能操作經(jīng)常應(yīng)用在臨床工作中,而對理論知識的掌握是一個(gè)長期過程,需要不斷進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和鞏固記憶,加上處理病人時(shí)的技能操作也會促進(jìn)理論知識水平的提高。

3.3 行為層分析

學(xué)員各項(xiàng)能力素質(zhì)在培訓(xùn)后均較培訓(xùn)前有所提高（P＜0.05）,其中搶救危重病人能力、基本技能掌握程度、醫(yī)療文書書寫水平提升較高,可能因?yàn)槠綍r(shí)接觸病人機(jī)會較多,將臨床技能熟練地運(yùn)用到實(shí)際工作中,并經(jīng)過長期的練習(xí)和規(guī)范的技能培訓(xùn),促使這些能力不斷提高?？蒲袆?chuàng)新能力和法律法規(guī)知識掌握與運(yùn)用能力的評分較低,這可能與兩方面有關(guān)：第一,培訓(xùn)內(nèi)容主要針對理論和技能方面,科研創(chuàng)新與法律方面涉及不多,未進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)；第二,科研地位的提升和醫(yī)療環(huán)境的惡化迫使學(xué)員對科研及法律知識的需求增加、意識增強(qiáng),同時(shí)對學(xué)員這方面的能力要求也在不斷提高。

學(xué)員和帶教教師在“基本技能掌握程度”“醫(yī)療文書書寫水平”“法律法規(guī)知識掌握與運(yùn)用能力”這3項(xiàng)內(nèi)容的評價(jià)上有差異（P＜0.05）,可能原因有：其一,學(xué)員自身主觀性較強(qiáng),對培訓(xùn)前后自身的實(shí)際能力沒有清楚的認(rèn)識,自評不夠客觀。其二,帶教教師作為教學(xué)指導(dǎo)教師,較了解學(xué)員知識和技能的實(shí)際掌握情況,且對他們期望較高、要求較嚴(yán)格,因而評價(jià)相對較低。

3.4 成果層分析

病人投訴率、事故率、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率均很好,可見培訓(xùn)對學(xué)員個(gè)人及組織都產(chǎn)生了較好的影響,說明培訓(xùn)具有良好的效果。

4 建議

4.1 加強(qiáng)培訓(xùn)方案的針對性，因材施教

對不同學(xué)歷層次的培訓(xùn)學(xué)員,應(yīng)細(xì)化培訓(xùn)方案,因人制宜,施以差別化帶教[5],不僅在培訓(xùn)時(shí)間上體現(xiàn)差別,更要在培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)師資上表現(xiàn)出針對性。內(nèi)容上應(yīng)理論與實(shí)踐相結(jié)合[6],合理安排師資任教,以提高人才培養(yǎng)效率。

4.2 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，提高帶教能力

嚴(yán)格制定帶教教師的準(zhǔn)入資格認(rèn)定制度[7],既要符合高年資主治醫(yī)生以上職稱的標(biāo)準(zhǔn),也要滿足取得相應(yīng)師資合格證書的條件。通過舉辦師資培訓(xùn)班和講座、定期選派業(yè)務(wù)骨干參加國家及省級師資培訓(xùn)等形式,加強(qiáng)學(xué)習(xí)與交流,以強(qiáng)化帶教意識、改善帶教方法、提高帶教能力。

4.3 增加經(jīng)費(fèi)投入，切實(shí)保障住院醫(yī)師薪酬待遇

綜合考慮學(xué)員的生活需求、培訓(xùn)基地的承受能力、政府的財(cái)政支持能力等方面,充分發(fā)揮多元投入的優(yōu)勢,落實(shí)經(jīng)費(fèi)多渠道籌資機(jī)制,加大經(jīng)費(fèi)投入力度,以提高薪酬待遇水平,疏導(dǎo)學(xué)員培訓(xùn)期間的各種壓力[8],減少不滿情緒,提升參訓(xùn)意愿。

4.4 注重衛(wèi)生法律法規(guī)教育與科研培訓(xùn)，提升綜合素質(zhì)

加強(qiáng)法制宣傳,將普法教育與專項(xiàng)培訓(xùn)相結(jié)合,以提高學(xué)員的法律意識和法律素質(zhì)。衛(wèi)生法律法規(guī)教育不能只停留在宣教層面上,更需要將相關(guān)法律知識教育融入臨床工作之中,拓寬教育渠道；同時(shí)也要加強(qiáng)科研培訓(xùn),培養(yǎng)科研思維,提高科研實(shí)踐能力,以促進(jìn)全面發(fā)展,不斷提升綜合素質(zhì)。