美、日長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)踐現(xiàn)狀及對(duì)我國(guó)的啟示

張碧蓮，何 劍，李會(huì)靈，何德才

(1.川北醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，四川 南充 637007；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000)

我國(guó)老齡化進(jìn)程日益加深，因年老、疾病或傷殘而喪失自理能力的老年人數(shù)量持續(xù)上漲[1]，失能問題已成國(guó)際社會(huì)急需解決的共同問題，失能風(fēng)險(xiǎn)演變?yōu)樯鐣?huì)新風(fēng)險(xiǎn)[2]。中國(guó)家庭結(jié)構(gòu)逐步轉(zhuǎn)變，家庭規(guī)模日趨核心化、小型化，子女與老人共居比例下降[3-4]，許多失能老人無法得到及時(shí)、合理的照護(hù)。我國(guó)養(yǎng)老相關(guān)社會(huì)保障制度尚不完善，現(xiàn)行社會(huì)福利、醫(yī)保制度不能滿足失能人群長(zhǎng)期護(hù)理的現(xiàn)實(shí)需求[5]。急需探索建立本土化的、滿足老年人長(zhǎng)期護(hù)理需求的保險(xiǎn)制度。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)通過對(duì)失能老人進(jìn)行現(xiàn)金或?qū)嵨?服務(wù))補(bǔ)償使之能得到醫(yī)療救助以外的護(hù)理幫助，在提高生活質(zhì)量、減輕家庭負(fù)擔(dān)等方面有較大益處[6]。美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)模式與日本長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)模式是全球長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)典模式，發(fā)展經(jīng)驗(yàn)對(duì)推進(jìn)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)具有較強(qiáng)指導(dǎo)意義。通過對(duì)比分析美國(guó)、日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)踐概況，旨在為我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)提供參考。

1 美國(guó)、日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)踐概況

沉重的失能老人照護(hù)壓力迫使美國(guó)較早開始了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)踐探索，20世紀(jì)70年代推出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，屬商業(yè)保險(xiǎn)范疇[7]。日本2000年實(shí)施了全國(guó)強(qiáng)制性的全民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，屬社會(huì)保險(xiǎn)范疇，口號(hào)是從家庭照顧到社會(huì)照顧，目的是通過提供機(jī)構(gòu)和家庭護(hù)理，減少輕、中度失能老年不必要的住院[8-9]。美、日的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度結(jié)合本國(guó)本土實(shí)際，發(fā)展至今已形成較為健全的保障體系，成為全球大多數(shù)國(guó)家借鑒學(xué)習(xí)的典范。兩國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度雖有諸多共同之處，但在建立背景、運(yùn)行方式、支付范圍、服務(wù)內(nèi)容、賠付資格審查、法律和政策體系方面存在較大差異。

1.1 建立背景

在美國(guó)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度推出前，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助構(gòu)成了美國(guó)社會(huì)性長(zhǎng)期護(hù)理體系[10]。醫(yī)療保險(xiǎn)屬老年醫(yī)療保障計(jì)劃，只為100天內(nèi)的短期康復(fù)護(hù)理提供費(fèi)用補(bǔ)償；醫(yī)療救助是支付給貧困人群長(zhǎng)期護(hù)理的補(bǔ)償性服務(wù)費(fèi)用[11]。很大一部分既非貧困人群，也不處在疾病急性期或康復(fù)期，需長(zhǎng)期護(hù)理的失能老人得不到相應(yīng)的護(hù)理或護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)償。同時(shí)，不斷攀升的失能老人數(shù)量大大增加了家庭護(hù)理成本和政府財(cái)政支出。成熟的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)背景下，形成了以商業(yè)保險(xiǎn)為特色的美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

截止2015年，日本人口老齡化率高達(dá)26.7%，預(yù)計(jì)這一數(shù)字將在2055攀升至39.4%，老齡化率的持續(xù)增加[12]，造成醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲和財(cái)政負(fù)擔(dān)的加劇?，F(xiàn)行的老年人福利和醫(yī)療保險(xiǎn)制度難以有效應(yīng)對(duì)龐大失能老年群體長(zhǎng)期護(hù)理挑戰(zhàn)?；诖?，日本的強(qiáng)制性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是解決日本本國(guó)龐大的失能老人群體照護(hù)問題的現(xiàn)實(shí)選擇，在政府的倡導(dǎo)下逐步建立和完善。

1.2 運(yùn)行方式

美國(guó)國(guó)民通過購(gòu)買護(hù)理保險(xiǎn)合同自愿參加長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)，發(fā)生失能風(fēng)險(xiǎn)后可獲現(xiàn)金或?qū)嵨?服務(wù))補(bǔ)償，被多個(gè)單位列為員工福利之一[13]。資金來源具有一定可持續(xù)性，保險(xiǎn)方案靈活多樣，可為不同參保人群提供最貼近自身情況的保險(xiǎn)方案[14]。但美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為自愿參保方式，且核保程序較為嚴(yán)格，導(dǎo)致部分高風(fēng)險(xiǎn)失能人員無法被納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系當(dāng)中，覆蓋人群較少。

而日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋人群較為全面，將所有40歲以上的日本居民強(qiáng)制納入?yún)⒈７秶?，以年齡為劃分依據(jù)將所有參保人員分為兩類：第一類為年齡65歲以上的日本國(guó)民；第二類為年齡40～64歲間的日本國(guó)民。一類被保險(xiǎn)人根據(jù)需求可無條件享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)；二類被保險(xiǎn)人因患某種特定疾病導(dǎo)致失能時(shí)，才可獲得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)。一類、二類被保險(xiǎn)人，均須經(jīng)過"申請(qǐng)-訪問調(diào)查-看護(hù)認(rèn)定審查會(huì)第一次判定-看護(hù)認(rèn)定審查會(huì)第二次判定-看護(hù)計(jì)劃制定"五個(gè)環(huán)節(jié)才能最終獲得護(hù)理服務(wù)[15]。日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)構(gòu)成了日本社會(huì)保障的重要部分，國(guó)家層面的、全國(guó)范圍的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系和系列規(guī)范的相關(guān)管理辦法，是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的健康有序發(fā)展的重要保障。但參保人員的年齡限制使得部分40歲以下但須長(zhǎng)期護(hù)理的失能人群得不到相應(yīng)的護(hù)理支援或補(bǔ)償。

1.3 支付范圍

美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)參保人的補(bǔ)償條件要求不高，不拘于參保人失能程度，參保人需要除醫(yī)療急救治療外的各種其他護(hù)理和因此而產(chǎn)生的個(gè)人護(hù)理費(fèi)用，均能得到不同形式、性質(zhì)的補(bǔ)償[16]。支付方式多為現(xiàn)金補(bǔ)償，實(shí)物(服務(wù))補(bǔ)償也逐漸成為一種重要的支付方式。越來越多的實(shí)物(服務(wù))補(bǔ)償使美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司開始成為護(hù)理服務(wù)的供給者。但如何統(tǒng)一和監(jiān)管以盈利為出發(fā)點(diǎn)的護(hù)理服務(wù)尚須探索。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司的嚴(yán)格的核保流程是美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)無法全民覆蓋的重要原因。

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付審核相對(duì)復(fù)雜，被保險(xiǎn)人提出長(zhǎng)期護(hù)理申請(qǐng)，經(jīng)日本長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求認(rèn)證委員會(huì)評(píng)估認(rèn)為該被保險(xiǎn)人需要接受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)后，由專業(yè)工作人員根據(jù)被保險(xiǎn)人失能情況制定出對(duì)應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，從而對(duì)失能人員進(jìn)行精準(zhǔn)補(bǔ)償，實(shí)物補(bǔ)償較多，現(xiàn)金補(bǔ)償較少。嚴(yán)格的資格審查，避免了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資源的浪費(fèi)，使之能得到合理利用。同時(shí)，日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所提供的護(hù)理服務(wù)由政府主導(dǎo)并監(jiān)督，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，管理嚴(yán)謹(jǐn)，是日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要原因之一。

1.4 服務(wù)內(nèi)容

美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度服務(wù)涵蓋范圍全面，根據(jù)服務(wù)內(nèi)容可分為個(gè)人生活照料、社會(huì)心理服務(wù)、居家照護(hù)、看護(hù)服務(wù)、臨終關(guān)懷等[17]。根據(jù)護(hù)理等級(jí)可劃分為三類：專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供的24h不間斷護(hù)理、非全天候的中級(jí)家庭護(hù)理和非治療性的日常生活護(hù)理，被保險(xiǎn)人可根據(jù)自身情況選擇不同的服務(wù)。

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)主要為預(yù)防性護(hù)理服務(wù)和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。有研究表明，開展預(yù)防性護(hù)理服務(wù)能有效地降低對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的需求、緩解長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給壓力[18]。具體內(nèi)容包括：居家服務(wù)，主要由家庭服務(wù)和日間護(hù)理服務(wù)組成；機(jī)構(gòu)服務(wù)，主要由護(hù)理療養(yǎng)院、老年醫(yī)院等機(jī)構(gòu)集中提供護(hù)理服務(wù)；輪椅、特殊床等福利用具三個(gè)方面[19]。

1.5 賠付資格審查

美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)由各商保公司推出，以合同的形式在市場(chǎng)上進(jìn)行流通，理賠也由各家商業(yè)保險(xiǎn)公司按合同辦理，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)后按照合同規(guī)定的理賠條件及方案進(jìn)行賠付[20]。各商保公司推出保險(xiǎn)產(chǎn)品的不同其理賠細(xì)則也不盡相同。因此，美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有著多種實(shí)踐模式，用戶可根據(jù)不同的需求選擇更適合自身情況的保險(xiǎn)方案。充分發(fā)揮了市場(chǎng)的調(diào)節(jié)作用，優(yōu)勝劣汰，但造成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)缺乏統(tǒng)一的、規(guī)范化的賠付資格審查標(biāo)準(zhǔn)。

而日本擁有一套全國(guó)性的、統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資格認(rèn)定程序[21]。首先，市町村護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)申請(qǐng)進(jìn)行審核，并派調(diào)查員對(duì)被保險(xiǎn)人視力、步行能力、能否自己翻身等85個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估；其次，護(hù)理認(rèn)定審查會(huì)通過兩次判定，最終決定被保險(xiǎn)人是否符合資格[22]；最后，依據(jù)健康狀況將被保險(xiǎn)人劃分為七個(gè)等級(jí)，作為保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)，每半年定期審查[23]。該認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)確保了被保險(xiǎn)人失能程度與支付額度和護(hù)理計(jì)劃的實(shí)時(shí)統(tǒng)一、保證了公平、公正性原則，并為護(hù)理計(jì)劃的制定提供了準(zhǔn)確的參考結(jié)論。

1.6 法律規(guī)范體系

美國(guó)《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)示范法規(guī)》，對(duì)保險(xiǎn)公司制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)條款過程中須遵守的最低標(biāo)準(zhǔn)和投保方應(yīng)享有的合法權(quán)利均有明確規(guī)定，促使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)向標(biāo)準(zhǔn)化、制度化方向發(fā)展[24]。美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)起步早、市場(chǎng)規(guī)范、體系成熟，因此，隸屬商業(yè)保險(xiǎn)體系的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)呈現(xiàn)出體系完整、管理規(guī)范的特點(diǎn)。

日本政府于1997年正式頒布了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，2000年開始強(qiáng)制實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。分別于2005年、2008年和2012年對(duì)《護(hù)理保險(xiǎn)法》進(jìn)行了三次修訂，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度也相應(yīng)的經(jīng)歷了三次改革[25]。有法可依、有規(guī)可循、法律先行是日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施與發(fā)展的基本保障和主要特點(diǎn)。

2 我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)踐概況

2.1 建立背景

2016年6月，人力資源社會(huì)保障部辦公廳下發(fā)《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，決定在河北省承德市、吉林省長(zhǎng)春市、黑龍江省齊齊哈爾市、上海市、江蘇省南通市、蘇州市、浙江省寧波市、安徽省安慶市、江西省上饒市、山東省青島市、湖北省荊門市、廣東省廣州市、重慶市、四川省成都市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)石河子市作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市，吉林和山東兩省作為國(guó)家試點(diǎn)的重點(diǎn)聯(lián)系省份[26]。我國(guó)現(xiàn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度已成為試點(diǎn)城市的“第六險(xiǎn)”，在政策制定初期就將其定性為國(guó)家強(qiáng)制保險(xiǎn)，屬于社會(huì)保險(xiǎn)一類。但由于商業(yè)保險(xiǎn)在收益效率方面比社會(huì)保險(xiǎn)高出很多[27]，因此，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度采取由政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，旨在將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)納入社會(huì)保險(xiǎn)范疇，同時(shí)發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的活力。政府下發(fā)相關(guān)文件，規(guī)定政策執(zhí)行方案、標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則并對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃。各商保公司通過競(jìng)標(biāo)的方式劃區(qū)域承辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目，統(tǒng)一受各區(qū)域醫(yī)保局監(jiān)督和管轄。

2.2 服務(wù)范圍與支付方式

我國(guó)現(xiàn)階段試行的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付對(duì)象主要為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中失去自理能力長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月及以上的重度失能人員，各試點(diǎn)城市均將長(zhǎng)期重度失能人員納入保障范圍，但并未將所有需要護(hù)理補(bǔ)償?shù)氖苋藛T納入。護(hù)理服務(wù)主要包括正式護(hù)理服務(wù)和非正式護(hù)理服務(wù)兩種提供方式。正式護(hù)理服務(wù)由護(hù)理院和專業(yè)的護(hù)理人員提供，非正式護(hù)理服務(wù)主要是家屬和親朋等提供[28]。服務(wù)內(nèi)容主要包括：居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理、機(jī)構(gòu)上門護(hù)理。居家護(hù)理主要由重度失能人員的子女、配偶提供；機(jī)構(gòu)護(hù)理由公立或民營(yíng)養(yǎng)老院、福利院、托老所等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供，這些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與商保公司簽訂協(xié)議，由商保公司進(jìn)行評(píng)估，并負(fù)責(zé)監(jiān)督護(hù)理質(zhì)量；機(jī)構(gòu)上門護(hù)理由協(xié)議機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員上門提供護(hù)理服務(wù)。

2.3 失能人員評(píng)估

各試點(diǎn)城市的失能人員等級(jí)認(rèn)定方法各異，評(píng)估流程也較為粗糙。大部分試點(diǎn)地區(qū)采用《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》對(duì)失能人員進(jìn)行評(píng)估。但該量表項(xiàng)目分值較寬，受評(píng)分人員主觀影響較大，容易造成失能評(píng)定不準(zhǔn)確的問題。同時(shí)，部分被保險(xiǎn)人為獲取更高的保障水平，故在投保時(shí)刻意隱瞞真實(shí)的身體情況或夸大自身的失能程度和損失狀況[29]，影響評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此，存在失能人員隱瞞實(shí)際身體情況以騙取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)等不誠(chéng)信情況。

2.4 法律規(guī)范

美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是成熟的商業(yè)保險(xiǎn)體系的重要分支，可參照商業(yè)保險(xiǎn)管理辦法推行。日本本世紀(jì)初探索建立起完整的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，資格評(píng)估、賠付流程、相關(guān)工作人員管理制度等各環(huán)節(jié)均嚴(yán)謹(jǐn)遵循該體系中的基本規(guī)范。我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》于2010年進(jìn)行修訂，但并未涉及針對(duì)性的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法律規(guī)范[30]。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在我國(guó)尚處于試點(diǎn)階段，全國(guó)范圍內(nèi)尚未全面開展，相關(guān)法律法規(guī)體系亟待完善。現(xiàn)行試點(diǎn)城市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要遵循各地方政府出臺(tái)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理辦法和規(guī)章制度。

3 美、日長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度對(duì)我國(guó)的啟示

3.1 強(qiáng)化從業(yè)人員專業(yè)性

我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度采用政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的方式，故而存在商業(yè)保險(xiǎn)公司相關(guān)工作人員為非醫(yī)學(xué)專業(yè)、醫(yī)學(xué)知識(shí)背景薄弱或醫(yī)學(xué)專業(yè)出身但臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺等問題，故而在進(jìn)行病例審核、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、后期護(hù)理巡查等須具備專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)人員參與的環(huán)節(jié)時(shí)存在較大困難，可能造成病例審核不準(zhǔn)確，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估不到位、后期護(hù)理巡查不能提供有效衛(wèi)生、健康指導(dǎo)等問題。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)行業(yè)的特殊性決定了從業(yè)人員應(yīng)具備更高水平和更專業(yè)的知識(shí)儲(chǔ)備。因此，針對(duì)性舉辦定期的、專業(yè)化的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦人員培訓(xùn)，分析造成失能的常見原因，常見老年慢性病的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，基本衛(wèi)生、康復(fù)、護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，從各個(gè)方面加強(qiáng)從業(yè)人員專業(yè)素養(yǎng)，并建立定期考核制度和合格上崗制度，從服務(wù)提供方對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把控。

3.2 拓寬服務(wù)范圍與細(xì)化支付方式

現(xiàn)階段我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)賠付范圍僅覆蓋重度失能人群，造成一部分輕度、中度失能人員的無法得到相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)或現(xiàn)金補(bǔ)償。加快長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在全國(guó)范圍內(nèi)全面推進(jìn)應(yīng)成為當(dāng)下我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展重點(diǎn)。支付方式監(jiān)管力度不夠，提供的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不一，失能人員無法獲得精準(zhǔn)補(bǔ)償，尤其在遠(yuǎn)離中心城市的農(nóng)村，照護(hù)人員缺乏基本的醫(yī)療、護(hù)理常識(shí)造成這一情況更為嚴(yán)重。鑒于此，經(jīng)辦公司工作人員應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督巡查力度，保證失能人員能夠得到合理及時(shí)的護(hù)理補(bǔ)償。借鑒學(xué)習(xí)日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，聘用具備醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的工作人員，根據(jù)失能情況的個(gè)體差異，制定針對(duì)性和個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施，定期隨訪，動(dòng)態(tài)評(píng)估失能人員的生活自理能力。長(zhǎng)期護(hù)理重點(diǎn)不應(yīng)僅停留在維持生命和治療疾病層面，更應(yīng)注重提高失能人員生活質(zhì)量。除此之外，還可將預(yù)防性長(zhǎng)期護(hù)理納入到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的范疇中，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的地域優(yōu)勢(shì)，全面推進(jìn)預(yù)防性長(zhǎng)期護(hù)理制度，從而達(dá)到減少失能風(fēng)險(xiǎn)的目的。由于機(jī)構(gòu)上門護(hù)理與機(jī)構(gòu)護(hù)理均由協(xié)議養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供，因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量的監(jiān)管也成為當(dāng)下的熱點(diǎn)問題。不僅應(yīng)考察養(yǎng)老院資質(zhì)，還應(yīng)探索建立針對(duì)該機(jī)構(gòu)提供長(zhǎng)期護(hù)理的從業(yè)人員的嚴(yán)格的考核、審查機(jī)制，以提高長(zhǎng)期護(hù)理質(zhì)量。

3.3 構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化失能人員評(píng)估體系

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在我國(guó)的實(shí)踐探索僅有短暫的發(fā)展歷史，被保險(xiǎn)人申請(qǐng)?zhí)岢?、病例審核、資格評(píng)估、待遇支付、護(hù)理人員考核、護(hù)理質(zhì)量檢查等多方面均缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以及考核辦法，缺乏具有較強(qiáng)公信力的針對(duì)失能人員的資格評(píng)估量表，也尚未建立具備統(tǒng)一性、權(quán)威性和較強(qiáng)操作性的護(hù)理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[31]，因此，也難以規(guī)避被保險(xiǎn)人隱瞞真實(shí)身體情況而騙取高額護(hù)理費(fèi)用的問題。促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的各個(gè)流程的規(guī)范化，構(gòu)建一套全國(guó)性、標(biāo)準(zhǔn)化的失能人員評(píng)估體系，加快完善失能人員資格評(píng)估量表是發(fā)展建設(shè)中國(guó)特色長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度保障。建立健全長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)誠(chéng)信機(jī)制，加強(qiáng)騙保者懲罰力度，凈化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)環(huán)境，確保評(píng)估結(jié)果的公平公正，推動(dòng)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)健康、可持續(xù)發(fā)展。

3.4 完善法律規(guī)范

目前我國(guó)各試點(diǎn)城市在實(shí)施辦法、規(guī)范、細(xì)則等方面均不統(tǒng)一，配套政策不全面，尚未出臺(tái)專門針對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的法律和政策文件，也未形成規(guī)范化的法律規(guī)范體系。加快長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)立法進(jìn)程是我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需求，應(yīng)充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)地位，依托《社會(huì)保險(xiǎn)法》，在長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)試點(diǎn)城市率先出臺(tái)《長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)條例》，結(jié)合實(shí)際情況，不斷修正《社會(huì)保險(xiǎn)法》。各級(jí)政府應(yīng)在全國(guó)性的法律規(guī)范指導(dǎo)下結(jié)合地方具體實(shí)際，制定地方性政策規(guī)范，促進(jìn)本地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系的發(fā)展。

發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在緩解家庭照護(hù)壓力、減少政府財(cái)政支出、提高失能人員生活質(zhì)量和自主性方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)尚屬于探索中的新鮮事物，在失能人員資格評(píng)定、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管等諸多方面存在較大空白，急須深入研究。