湖北省健康管理試點(diǎn)改革與基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目銜接中的問題探討

宋 濤，黃希寶，祝淑珍，李俊琳，宋昕玥，黃亞東

(1.湖北省疾病預(yù)防控制中心，湖北 武漢 430079； 2.美國俄亥俄州立大學(xué)Fisher商學(xué)院，美國俄亥俄州 哥倫布市 OH43210； 3.南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江西 南昌 330019)

為解決我國面臨的主要公共衛(wèi)生問題，提高居民獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，推動(dòng)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制，我國于2009 年啟動(dòng)了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，并通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供。目前，項(xiàng)目在全國范圍內(nèi)已經(jīng)實(shí)施五年多，各級政府重視程度不斷提高，財(cái)政投入不斷增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)意識、服務(wù)數(shù)量和居民認(rèn)可度均有所提高[1]。

湖北省于2013年在部分地區(qū)啟動(dòng)了健康管理試點(diǎn)改革，并將之作為深化醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。其長期目標(biāo)是通過5～10年的探索和創(chuàng)新，逐步建立以健康管理理念為指引的具有湖北特色的衛(wèi)生服務(wù)體系。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展健康管理服務(wù)是整個(gè)試點(diǎn)改革的主陣地和基礎(chǔ)[2]。相關(guān)文件也明確提出要“結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為兒童、老年人、慢性病人等重點(diǎn)人群提供慢病管理、健康教育、健康自我管理等服務(wù)”[3]。經(jīng)過三年的探索，湖北省健康管理的實(shí)踐取得了一定的成績，強(qiáng)化了以健康為中心的理念，重構(gòu)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推動(dòng)了醫(yī)保防多方聯(lián)動(dòng)，城鄉(xiāng)居民健康素質(zhì)不斷提高[4]，同時(shí)，還對健康管理職能的拓展、籌資保障、健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈的整合、社區(qū)網(wǎng)格化健康管理以及健康融入所有政策等方面都進(jìn)行了深入地探索[5]。

從理論上看，健康管理的試點(diǎn)改革與基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目的銜接是一項(xiàng)多贏的工作，無論是政府、服務(wù)提供方還是服務(wù)對象，都會從中受益。但現(xiàn)實(shí)的操作與最初的設(shè)想?yún)s還有不小的差距。由于多數(shù)從事基本公共衛(wèi)生工作的工作人員對健康管理技術(shù)的內(nèi)涵認(rèn)識不足。以及缺乏內(nèi)生驅(qū)動(dòng)創(chuàng)新等原因，全省各地沒有能很好的銜接基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目和健康管理試點(diǎn)工作。本文分析了湖北省健康管理試點(diǎn)改革與基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目銜接中存在的問題，以期更好地促進(jìn)二者的互惠共生，共同推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

1 認(rèn)識上銜接不力

雖然湖北省健康管理試點(diǎn)工作已經(jīng)推行數(shù)年，但仍有地區(qū)在思想上對健康管理試點(diǎn)改革重視不夠，不能從宏觀和長遠(yuǎn)的角度認(rèn)識到健康管理作用，未能主動(dòng)將健康管理融入包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的工作，也沒有充分認(rèn)識健康管理理念和技術(shù)對推動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目的積極意義?？陀^來講，基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目已經(jīng)有健康管理的內(nèi)容，是深入開展健康管理、從政策和技術(shù)上深入探索的最佳平臺之一。但由于在思想上未能深刻認(rèn)識二者的辯證關(guān)系，致使在具體工作中找不到工作思路、工作抓手，對如何開展健康管理工作認(rèn)識不足，找不準(zhǔn)工作切入點(diǎn)，甚至有抵觸情緒，致使本地的健康管理工作推進(jìn)緩慢，也阻礙了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展的質(zhì)量和效率[6]。

2 組織管理銜接不暢

健康管理試點(diǎn)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)都主要由各地衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)，從職能上講似乎容易推行。但就具體工作而言，健康管理和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目分屬不同的部門管理，在工作督導(dǎo)、考核以及日常管理等方面缺乏有效的溝通機(jī)制，導(dǎo)致兩個(gè)部門在具體的工作中缺乏必要的信息分享和協(xié)同配合。由于在管理上銜接不暢，其結(jié)果必然是不同部門出臺的政策相互間無法聯(lián)系，各自為政，大大降低了工作開展的協(xié)同效率。

3 資金使用的銜接受阻

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)有開展老年、兒童等重點(diǎn)人群的健康管理服務(wù)項(xiàng)目，并且其服務(wù)的具體內(nèi)容都有比較詳細(xì)的規(guī)定，資金使用也有嚴(yán)格的要求?？陀^而言，充分利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金，合理有效地對老年人群、兒童、婦女等重點(diǎn)人群開展健康管理探索，尤其是探索針對這類人群的健康管理信息收集、評估、綜合干預(yù)和跟蹤服務(wù)技術(shù)，完全可以更好更充分地利用資金，提高服務(wù)質(zhì)量和資金的使用效率。但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)開設(shè)的健康管理科室可能在理念和指導(dǎo)方向上有不同，導(dǎo)致經(jīng)費(fèi)不能用于深入地開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)的健康管理工作，尤其是針對重點(diǎn)人群的健康干預(yù)和跟蹤指導(dǎo)服務(wù)。

4 政策開發(fā)與宣傳未能有效對接

有效的社會動(dòng)員和政策開發(fā)是一項(xiàng)政策順利執(zhí)行的前提。從目前來看，全省健康管理政策的開發(fā)力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以推動(dòng)健康管理工作的順利開展。首先，地方衛(wèi)生行政部門在系統(tǒng)外的政策開發(fā)不夠，主要是對健康管理重視程度不夠，缺少了政府和相關(guān)部門的配合，健康管理的推進(jìn)工作無疑會受到很大的阻礙。其次，各級政府和專業(yè)部門對廣大人民群眾的宣傳不夠，群眾對健康管理和基本公共衛(wèi)生服務(wù)還有很多不了解、不熟悉之處。第三，由于部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以完成國家布置的任務(wù)為前提，不能認(rèn)識到健康管理和基本公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)在聯(lián)系和統(tǒng)一性，缺乏內(nèi)在的激勵(lì)機(jī)制，未能深入理解服務(wù)對象的感受，致使部分群眾參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的積極性不高[1]。從深層次分析，這種至上而下的強(qiáng)制性“制度”變遷，需要上級部門的強(qiáng)勢推動(dòng)或者政治型企業(yè)家的推動(dòng)才能夠得到有效實(shí)施，這種推動(dòng)首先是能夠通過宣傳改變下級實(shí)施者認(rèn)識上的盲區(qū)，讓他們能夠認(rèn)同改革的意義和本質(zhì)，進(jìn)而在行動(dòng)上保持一致，形成推動(dòng)改革的初級行動(dòng)團(tuán)體[7]，這樣才能有效推動(dòng)改革的順利進(jìn)行。無疑，湖北省健康管理試點(diǎn)改革之初，該環(huán)節(jié)是有所欠缺的，這也是部分地區(qū)認(rèn)識不足、管理不暢、資金保障不到位的外部原因之一。

5 服務(wù)內(nèi)容未能有效銜接

為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，原衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家人口和計(jì)劃生育委員會聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》[8]，明確了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容。如0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病(嚴(yán)重精神障礙)患者管理、結(jié)核病患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理等。提法由項(xiàng)目開始的“保健”轉(zhuǎn)換成了“健康管理”，并明確了管理的內(nèi)容，這顯然是為了適應(yīng)當(dāng)今健康管理的發(fā)展趨勢，利用健康管理技術(shù)來服務(wù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目的重要轉(zhuǎn)變。但在基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目的實(shí)施過程中，就湖北省試點(diǎn)改革的情況看，即使在部分健康管理試點(diǎn)較好的地區(qū)，健康管理監(jiān)測、評估、干預(yù)和跟蹤服務(wù)等實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容卻沒有實(shí)質(zhì)性地推進(jìn)，或者說深入開展的力度還遠(yuǎn)不能達(dá)到要求。另一方面，健康管理雖然整體上作為一個(gè)新的試點(diǎn)內(nèi)容在各地推行，但在具體的工作內(nèi)容或切入點(diǎn)上沒有有效地利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目這個(gè)平臺，具體表現(xiàn)為缺乏系統(tǒng)設(shè)計(jì)和組織，各級疾控中心以建立健康管理服務(wù)中心為主要任務(wù)，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以構(gòu)建和拓展本單位的體檢服務(wù)為主要目標(biāo)，而基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目已有的健康管理卻由于管理架構(gòu)的問題不能切實(shí)深入開展。這種雙向的銜接不暢實(shí)際上使得健康管理技術(shù)無法融入基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目。

6 服務(wù)技術(shù)未能系統(tǒng)銜接

有效的技術(shù)支持是開展健康管理試點(diǎn)工作必備的條件。目前各地健康管理最需要的健康管理技術(shù)包括4類：一是基于互聯(lián)網(wǎng)的物聯(lián)網(wǎng)可穿戴設(shè)備的信息技術(shù)；二是營銷傳播技術(shù)；三是基于治未病理論的系統(tǒng)的中醫(yī)養(yǎng)生保健技術(shù)；四是針對性的綜合干預(yù)技術(shù)[9]。從實(shí)際情況看，健康管理技術(shù)在湖北省尚處于初步發(fā)展階段，一些疾病的干預(yù)技術(shù)還僅限于社會企業(yè)體系“內(nèi)部”傳播，并沒有在全社會得到普及和推廣。即使已經(jīng)開展了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的地區(qū)，目前也沒有掌握必要的信息監(jiān)測和收集、健康干預(yù)、跟蹤服務(wù)等健康管理技術(shù)。而一些現(xiàn)代健康管理技術(shù)，如基因篩查、信息技術(shù)、融合中醫(yī)“治未病”的綜合干預(yù)技術(shù)等，都沒能有效運(yùn)用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目的深入推進(jìn)[9]。

其次，針對現(xiàn)有的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目中的重點(diǎn)人群健康管理，湖北省并沒有在此基礎(chǔ)上更進(jìn)一步地融入健康管理技術(shù)，從而提供一套具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)或指南，為基層從事健康管理的工作者提供必要的技術(shù)保障。

7 專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)與具體工作的脫節(jié)

基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要由基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來具體實(shí)施，專業(yè)公共衛(wèi)生防治機(jī)構(gòu)做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)、考核培訓(xùn)等工作，這是實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目的基本要求[10]。因此，需要加強(qiáng)衛(wèi)生部門內(nèi)部協(xié)調(diào)與配合，明確各自職責(zé)，做到分工明確并形成良好的指導(dǎo)機(jī)制。但在具體的實(shí)施過程中，由于工作跟著經(jīng)費(fèi)走的現(xiàn)實(shí)，縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)并沒有安排相應(yīng)工作的配套經(jīng)費(fèi)，而轄區(qū)內(nèi)的健康管理中心原則上都設(shè)在疾控機(jī)構(gòu)內(nèi)。由此，就會在機(jī)制設(shè)計(jì)之初就導(dǎo)致健康管理試點(diǎn)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)在銜接上出現(xiàn)裂縫。疾控機(jī)構(gòu)沒有動(dòng)力來掌握和推廣實(shí)用的健康管理技術(shù)，社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在開展具體的基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理相關(guān)內(nèi)容時(shí)又缺乏相應(yīng)的指導(dǎo)，結(jié)果必然是導(dǎo)致專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)和具體工作的脫節(jié)。

8 信息化建設(shè)無法有效銜接

健康管理試點(diǎn)與基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目在信息化方面的銜接不力，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一個(gè)是健康管理信息等系統(tǒng)未能與基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)對接。目前，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目有其獨(dú)特的信息系統(tǒng)和大量有價(jià)值的人群健康信息。但是由于諸多原因，其有關(guān)居民的健康信息還沒有得到有效地開發(fā)和運(yùn)用。雖然湖北省健康管理信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)的長期目的是要建立和完善包括政府、疾控、醫(yī)保、醫(yī)療、健康相關(guān)服務(wù)等在內(nèi)的以健康管理為核心的，能互通共享的統(tǒng)一的健康信息平臺[3]。但是由于技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一和資金問題，目前在全省范圍內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)還無法實(shí)現(xiàn)與包括健康管理信息系統(tǒng)的有效對接，其二，健康管理信息技術(shù)沒有能有效地運(yùn)用于已經(jīng)開展的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。移動(dòng)通信技術(shù)憑借其在響應(yīng)速度、覆蓋率等方面的優(yōu)勢逐漸滲透到健康管理服務(wù)產(chǎn)業(yè)?！敖】滴锫?lián)”雖然是一種全新的概念，但隨著“以健康為中心”的新健康觀不斷被人們所接受，基于可穿戴設(shè)備的“健康物聯(lián)網(wǎng)”發(fā)展迅速[9]。其在實(shí)時(shí)監(jiān)測、跟蹤干預(yù)等方面有著不可替代的優(yōu)勢，尤其是針對老年人群和低齡兒童的健康管理。但由于對此項(xiàng)工作從認(rèn)識到資金保障，再到具體操作還有一些障礙沒有清除，以至經(jīng)過多方長期的溝通和談判，目前仍然未能有實(shí)質(zhì)性的推進(jìn)。

9 隊(duì)伍建設(shè)無法有效對接

一方面，基層公共衛(wèi)生服務(wù)人員大都是從行政崗位、醫(yī)療崗位、護(hù)理崗位轉(zhuǎn)調(diào)過來，真正系統(tǒng)掌握公共衛(wèi)生專業(yè)知識的人員較少[11]。其人員結(jié)構(gòu)不合理，缺乏完善的培養(yǎng)機(jī)制，具有全科醫(yī)生資格的人員不多。尤其是農(nóng)村地區(qū)，人員配備存在很大的缺陷，缺少技術(shù)人員，無法提供高質(zhì)量的技術(shù)服務(wù)[12]。另一方面，《湖北省健康管理試點(diǎn)建設(shè)實(shí)施方案(試行)(鄂健管辦〔2014〕1號)》雖然明確要求以基層醫(yī)護(hù)人員為骨干，推行家庭醫(yī)生健康管理簽約制度和網(wǎng)格化管理，組建由臨床醫(yī)師(包括全科醫(yī)生、中醫(yī)師等)、公共衛(wèi)生醫(yī)師、注冊護(hù)士等組成的健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)[3]。但由于目前基層開設(shè)的健康管理服務(wù)仍然以體檢服務(wù)為主，這部分人員是從臨床醫(yī)生和護(hù)士中抽調(diào)出來的。因此，可導(dǎo)致下列問題發(fā)生：一是具體從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)的人員并不是一個(gè)團(tuán)隊(duì)；二是多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)的健康管理部門和從事基本共公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的工作人員之間缺乏有效的溝通機(jī)制；三是由于準(zhǔn)入問題，健康管理師無法在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源相對不足的情況下，作為全科醫(yī)生的助手參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)[11]。隊(duì)伍建設(shè)問題的存在，無疑是促進(jìn)健康管理試點(diǎn)改革與基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目銜接的重要障礙。

10 小結(jié)

總體來看，盡管湖北省開展健康管理試點(diǎn)已經(jīng)數(shù)年并在政策和技術(shù)等方面取得了很大的突破，但由于種種原因，健康管理試點(diǎn)工作沒有能夠很好地利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目這個(gè)平臺推廣運(yùn)用健康管理技術(shù)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目的開展也沒有能夠借助健康管理試點(diǎn)工作提高項(xiàng)目自身的效果和影響。二者在外部政策、管理和資金的使用等方面都存在一定的阻礙，在技術(shù)運(yùn)用、指導(dǎo)和服務(wù)內(nèi)容上也沒能相互融合，甚至在某種層度上依然是兩套獨(dú)立的“體系”各自運(yùn)行。顯然，這種狀況不但不利于新的改革的推進(jìn)，甚至對實(shí)際工作也是一種資源的浪費(fèi)，這是值得所有從事相關(guān)工作和政策研究的人員深入思考的問題。

本質(zhì)上看，雖然基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目和健康管理試點(diǎn)之間有資源的競爭，但更多的是合作，如健康管理技術(shù)、政策的對接和合作。從共生理論的視角看，二者強(qiáng)調(diào)合作，但不排除競爭。這種競爭不是共生單元的替代和排斥，而是相互助長[13]。二者只有從共生界面、共生關(guān)系、共生環(huán)境等方面入手，提高包容性，改善基本公共衛(wèi)生服務(wù)的外部環(huán)境；從政策、技術(shù)和信息化等多個(gè)層面構(gòu)建多元共生界面，促進(jìn)基本公衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目與健康管理試點(diǎn)的互惠共生[13]；才能更好地促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目和健康管理試點(diǎn)工作的融合。