李 勇
(武漢市人力資源和社會(huì)保障信息中心,湖北武漢 430015)
(1)必要性分析
隨著零售藥店加入醫(yī)保大軍的數(shù)量日益增多,伴隨醫(yī)藥分開的改革步伐不斷加快,未來(lái)零售藥店將在醫(yī)保待遇支付領(lǐng)域承擔(dān)著重要的角色,因?yàn)樗幍陻?shù)量龐大、分布范圍廣、業(yè)務(wù)交易量大、藥店從業(yè)人員素質(zhì)參差不齊、藥店自身的商業(yè)利益誘導(dǎo)等原因會(huì)導(dǎo)致藥店的監(jiān)管工作更加困難,所以應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到對(duì)零售藥店監(jiān)管工作的重要性,盡早建立監(jiān)管體系嚴(yán)格把控藥品的消費(fèi)環(huán)節(jié),將盡早化解基金風(fēng)險(xiǎn),確保醫(yī)?;鸢踩€(wěn)定運(yùn)行[1]。
(2)可行性分析
近年來(lái),移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等新興技術(shù)在各政務(wù)民生領(lǐng)域取得了長(zhǎng)足發(fā)展,為政府部門管理和服務(wù)提供了多元化、顛覆性的創(chuàng)新思路。
對(duì)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作而言,“騙?!毙问诫m然多樣,但隨著政府資源的逐漸開放和沉淀,具備足夠量級(jí)和完整的數(shù)據(jù)后,借助新型的智能化分析手段,如知識(shí)庫(kù)、算法模型、機(jī)器學(xué)習(xí)等,給醫(yī)保監(jiān)管工作帶來(lái)全新的解決思路[2]。
場(chǎng)景說(shuō)明:參保人持醫(yī)保卡就醫(yī),最為常見的欺詐行為是刷卡套現(xiàn)、購(gòu)買生活用品、藥品置換、虛假就醫(yī)、掛床開藥等情況,現(xiàn)有的交易流程中由于缺少核驗(yàn)依據(jù),難以及時(shí)進(jìn)行中間干預(yù),騙保行為難以杜絕。
應(yīng)對(duì)措施:引入社保藥品電子監(jiān)管平臺(tái)后,在藥店銷售/醫(yī)院藥房發(fā)藥等環(huán)節(jié),要求其對(duì)藥品電子溯源碼進(jìn)行掃描,進(jìn)入醫(yī)保電子監(jiān)管平臺(tái)核驗(yàn)范圍,從多個(gè)維度檢查該藥品是否屬于正常銷售,是否存在重復(fù)售賣現(xiàn)象。
與監(jiān)管平臺(tái)的藥品生產(chǎn)、流通數(shù)據(jù)比對(duì),核驗(yàn)其是否“一藥多賣”;
與監(jiān)管平臺(tái)的后臺(tái)知識(shí)庫(kù)、醫(yī)保防火規(guī)則庫(kù)比對(duì),基于規(guī)則進(jìn)行交易行為的違規(guī)檢查;
利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)尋找交易數(shù)據(jù)中異常行為的潛在規(guī)則,形成規(guī)則模型,挖掘可疑數(shù)據(jù)[3]。
平臺(tái)基于醫(yī)保部門在藥品消費(fèi)環(huán)節(jié)上對(duì)醫(yī)院、藥店、參保人的行政執(zhí)法權(quán),利用“藥品電子溯源碼”的唯一性特征進(jìn)行構(gòu)建,實(shí)現(xiàn)對(duì)食藥監(jiān)、第三方藥品追溯系統(tǒng)中的生產(chǎn)、流通數(shù)據(jù)和醫(yī)保系統(tǒng)中藥品消費(fèi)數(shù)據(jù)的匯集、共享與利用,通過電子地圖、移動(dòng)APP等技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品銷售行為的全方位監(jiān)管。
(1)一碼:“藥品電子溯源碼”管理
藥品電子監(jiān)管平臺(tái)的實(shí)現(xiàn)機(jī)制,依賴于“一藥一碼”制度下的“藥品電子溯源碼”的唯一性[4]。
(2)一景:大數(shù)據(jù)技術(shù)實(shí)現(xiàn)購(gòu)藥數(shù)據(jù)分析挖掘
隨著平臺(tái)接入規(guī)模的逐漸擴(kuò)大,利用龐大的藥品交易數(shù)據(jù),依托大數(shù)據(jù)分析挖掘技術(shù),構(gòu)建“騙?!彼惴P?,進(jìn)行廣泛、深入的異常行為監(jiān)管,提高違規(guī)數(shù)據(jù)命中率。
(3)一圖:電子地圖實(shí)時(shí)監(jiān)控
引入Gis地圖可視化技術(shù),實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品交易數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)獲取與監(jiān)管,對(duì)異常交易行為進(jìn)行可視化預(yù)警,同時(shí)提供異常數(shù)據(jù)的“點(diǎn)觸式”縱深查看與挖掘,幫助監(jiān)管人員及時(shí)獲取更詳細(xì)、完整的交易數(shù)據(jù),及時(shí)采取有效行動(dòng)[5]。
(4)一送:藥店購(gòu)藥APP推送服務(wù)
為參保人打造“在線自助核驗(yàn)與評(píng)價(jià)平臺(tái)”,與藥品電子監(jiān)管平臺(tái)對(duì)接,為參保人在購(gòu)買藥品過程中提供實(shí)時(shí)的核驗(yàn)服務(wù),幫助參保人辨別真?zhèn)?。同時(shí)開通線上查詢、投訴、舉報(bào)、評(píng)價(jià)等服務(wù)頻道,為參保人提供個(gè)人帳戶動(dòng)態(tài)余額、藥店評(píng)價(jià)等相關(guān)服務(wù),發(fā)揮參保人作為消費(fèi)者的督促作用[6]。
(5)一查:移動(dòng)稽核辦公APP
移動(dòng)稽核辦公APP是專門為現(xiàn)場(chǎng)稽核人員提供的移動(dòng)辦公應(yīng)用。通過該應(yīng)用查閱案例詳情、參保人提供的證據(jù)、記錄現(xiàn)場(chǎng)稽核情況等,提升現(xiàn)場(chǎng)稽核人員工作效率,降低工作難度。
(6)一報(bào):服務(wù)情況綜合分析報(bào)告
藥品電子監(jiān)管平臺(tái)提供綜合分析頻道,對(duì)系統(tǒng)監(jiān)管情況、異常行為數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度、多視角、可視化分析,統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可以作為考核、評(píng)價(jià)醫(yī)院和藥店的依據(jù),幫助管理決策層把握整體情況,并持續(xù)優(yōu)化監(jiān)管重點(diǎn)與算法模型[7]。
藥品電子監(jiān)管平臺(tái)通過與國(guó)家食藥監(jiān)、第三方藥品追溯系統(tǒng)建立接口,獲取藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)的全部數(shù)據(jù),以“藥品追溯碼”為唯一標(biāo)識(shí),構(gòu)建用于消費(fèi)環(huán)節(jié)比對(duì)核驗(yàn)的“藥品目錄規(guī)范”,其自上而下分為三層:
(1)大數(shù)據(jù)訪問層
大數(shù)據(jù)訪問層的核心是大數(shù)據(jù)訪問引擎,主要包括數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)清洗、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)以及提供豐富的數(shù)據(jù)分析計(jì)算引擎接口,通過該引擎為醫(yī)院、藥店、醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析挖掘。
(2)醫(yī)保違規(guī)分析層
醫(yī)保違規(guī)分析層的核心是違規(guī)分析引擎,包括了醫(yī)保防火規(guī)則庫(kù)和合規(guī)醫(yī)保知識(shí)庫(kù)。醫(yī)保違規(guī)分析引擎的設(shè)計(jì)思路由兩部分組成:違規(guī)分析模型的建模和違規(guī)行為的鑒定接口。
違規(guī)分析模型的建模,主要采用監(jiān)督學(xué)習(xí)的方法。通過對(duì)大數(shù)據(jù)訪問層中的歷史交易數(shù)據(jù)(包括違規(guī)和非違規(guī)兩部分?jǐn)?shù)據(jù))進(jìn)行行為標(biāo)簽設(shè)定,再根據(jù)挖掘分析的機(jī)器學(xué)習(xí)過程,對(duì)數(shù)據(jù)模型進(jìn)行訓(xùn)練和驗(yàn)證,形成違規(guī)分析模型的決策樹或隨機(jī)森林模型[8]。
(3)應(yīng)用層
應(yīng)用層主要面向醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦和管理人員,用于提供自動(dòng)稽查服務(wù)以及違規(guī)查詢與分析服務(wù)。應(yīng)用層主要是將違規(guī)模型應(yīng)用到業(yè)務(wù)中的展現(xiàn)層。結(jié)合業(yè)務(wù)應(yīng)用流程,封裝好對(duì)醫(yī)保違規(guī)分析層的功能。
(1)整合眾多社會(huì)資源,高智能手段筑牢醫(yī)保基金安全屏障
在國(guó)務(wù)院全面推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”的今天,開放共享、融合創(chuàng)新成為全新的信息化發(fā)展理念,通過完善政務(wù)各領(lǐng)域及各類社會(huì)資源的開放共享機(jī)制,鼓勵(lì)社會(huì)力量參與民生服務(wù),形成公眾參與、社會(huì)共建的新形態(tài)。
藥品電子監(jiān)管平臺(tái)正是基于開放融合的設(shè)計(jì)理念,順應(yīng)醫(yī)藥領(lǐng)域整體發(fā)展趨勢(shì),把其它政務(wù)部門、企業(yè)、第三方及醫(yī)保采集數(shù)據(jù)等各方資源整合在一起,實(shí)現(xiàn)協(xié)同匹配、價(jià)值再造,為醫(yī)保監(jiān)管工作找到全新的應(yīng)對(duì)思路。
(2)用規(guī)范化體制構(gòu)建藥店良性競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境
有效治理藥店濫用、盜用醫(yī)?;鹦袨?,需要找準(zhǔn)藥品流通體制中存在的痛點(diǎn)、盲點(diǎn),規(guī)范整個(gè)行業(yè)運(yùn)營(yíng)環(huán)境,引導(dǎo)藥店產(chǎn)業(yè)正向競(jìng)爭(zhēng),通過提升服務(wù)質(zhì)量和信用度贏得市場(chǎng),贏得老百姓的信賴。藥品電子監(jiān)管平臺(tái)所提出的“六位一體”監(jiān)管機(jī)制正是期望于從產(chǎn)業(yè)鏈的供給端、需求端雙管齊下,共同營(yíng)造健康、安全、可信的藥店生態(tài)環(huán)境,建立良性競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)秩序,為老百姓提供更優(yōu)質(zhì)、安全的用藥服務(wù)[9]。
(3)技術(shù)手段保障群眾用藥安全
藥品質(zhì)量關(guān)乎人的生命,不容輕視。對(duì)于普通參保人而言,能夠在購(gòu)藥前選擇可信的機(jī)構(gòu),購(gòu)藥時(shí)便捷的識(shí)別真、偽,避免買假藥、過期藥、黑藥,購(gòu)藥價(jià)格公平公正,其需求側(cè)服務(wù)訴求便可以得到很好的滿足。利用“六位一體”藥品電子監(jiān)管平臺(tái),既可以幫助參保人維護(hù)了自己作為消費(fèi)者的知情權(quán),同時(shí)也踐行了藥品市場(chǎng)的監(jiān)督權(quán),引導(dǎo)市場(chǎng)健康、長(zhǎng)足發(fā)展[10]。
當(dāng)前藥品追溯體系正處于蓄勢(shì)待發(fā)階段,在國(guó)家層面取得了一定的成果,可以作為信息化建設(shè)的基礎(chǔ),同時(shí)社會(huì)力量還沒有完全激發(fā)出來(lái),還達(dá)不到從國(guó)家層面構(gòu)建統(tǒng)一醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)的條件??梢灶A(yù)見,未來(lái)幾年藥品追溯系統(tǒng)將呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展?fàn)顟B(tài),社保藥品電子監(jiān)管平臺(tái)所接入的藥品廠商覆蓋率、在線數(shù)據(jù)規(guī)模將呈現(xiàn)高速增長(zhǎng)狀態(tài)。利用金保工程的網(wǎng)絡(luò)覆蓋基礎(chǔ),隨著醫(yī)藥追溯體系的逐步完善,社保藥品電子監(jiān)管平臺(tái)的監(jiān)管范圍將逐漸覆蓋全國(guó)所有醫(yī)藥交易數(shù)據(jù),跨市、跨省騙保問題將得到有效解決,智能監(jiān)管效果會(huì)越來(lái)越明顯。
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