Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后結(jié)石殘留的相關(guān)因素分析

王朋欣 王星 田翡 馬力 張迪 丁玉芝

[摘要] 目的 探討Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）術(shù)后結(jié)石殘留的主要影響因素。 方法 回顧性分析2013年4月～2017年10月在河北省定州市人民醫(yī)院泌尿外科收治的475例Ⅰ期PCNL治療單側(cè)腎結(jié)石患者圍術(shù)期資料。術(shù)后結(jié)石殘留患者為結(jié)石殘留組（A組），共103例;無結(jié)石殘留和臨床無意義殘留結(jié)石患者為對(duì)照組（B組），共372例。對(duì)可能影響Ⅰ期PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，并將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素采用多因素Logisitic回歸分析。 結(jié)果 Ⅰ期PNCL術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率為21.68%。腎盂類型、結(jié)石負(fù)荷、鹿角形腎結(jié)石、腎功能不全、手術(shù)通道以及手術(shù)出血量是Ⅰ期PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。 結(jié)論 結(jié)石負(fù)荷>1000 mm2、分支型腎盂、鹿角形腎結(jié)石、腎功能不全、單通道及出血量>200 mL均可增加Ⅰ期PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前正確評(píng)估腎盂類型，積極改善患者腎功能，對(duì)鹿角形腎結(jié)石或結(jié)石負(fù)荷過大的復(fù)雜腎結(jié)石術(shù)前制訂個(gè)體化治療方案，術(shù)中積極減少出血量，可有效地降低Ⅰ期PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 腎結(jié)石;結(jié)石殘留;經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);Ⅰ期

[中圖分類號(hào)] R473.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（c）-0055-04

[Abstract] Objective To investigate the main influencing factors of residual stones after stageⅠ percutaneous nephrolithotomy （PCNL）. Methods The perioperative data of 475 patients with unilateral renal calculi treated with PCNL in the urology department of Dingzhou People′s Hospital of Hebei Province from April 2013 to October 2017 were retrospectively analyzed. Patients with residual stones after operation were classified into the group of residual stones （group A）， a total of 103 cases; the data of patients with no residual stones and clinically significant residual stones were classified into the control group （group B）， a total of 372 cases. Univariate analysis was performed on factors that may affect the residual stones after stage Ⅰ PCNL， and statistically significant factors were analyzed by multivariate Logisitic regression. Results The incidence of residual calculi after stage Ⅰ PNCL was 21.68%. The type of renal pelvis， stone load， staghorn calculi， renal insufficiency， operative pathway and bleeding volume were independent risk factors for residual calculi after stage Ⅰ PCNL （P < 0.05）. Conclusion Stone load > 1000 mm2， branched pelvis， staghorn calculi， renal insufficiency， single channel， and bleeding volume > 200 mL can increase the risk of residual calculi after stage Ⅰ PCNL. Preoperative correct assessment of the type of renal pelvis， active improvement of renal function， individualized treatment for staghorn calculi or complex renal calculi with excessive stones load， and active reduction of intraoperative bleeding can effectively reduce the risk of residual stones after stage Ⅰ PCNL.

[Key words] Renal calculus;Residual calculus;Percutaneous nephrolithotomy;Stage Ⅰ

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，其發(fā)病率逐年增加，隨著碎石設(shè)備的改進(jìn)及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）具有并發(fā)癥少、出血少、痛苦小、恢復(fù)快、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，已成為直徑≥2.0 cm腎結(jié)石及復(fù)雜腎結(jié)石的首選[1]。在臨床實(shí)踐中卻發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期PCNL術(shù)后感染和出血等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[2]，但術(shù)后結(jié)石殘留不能避免，發(fā)生率仍較高，但針對(duì)Ⅰ期PCNL術(shù)后結(jié)石殘留影響因素的研究甚少[3]。因此，總結(jié)及分析Ⅰ期PCNL術(shù)后結(jié)石殘留相關(guān)因素，以期為降低Ⅰ期PCNL術(shù)后結(jié)石殘留提供參考依據(jù)，亦是保障患者術(shù)后效果及加快康復(fù)外科[4]的要求。本研究通過分析Ⅰ期PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的相關(guān)影響因素，以期為預(yù)防Ⅰ期PCNL術(shù)后結(jié)石殘留提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月～2017年10月在河北省定州市人民醫(yī)院泌尿外科行Ⅰ期PCNL治療的腎結(jié)石患者475例，術(shù)后結(jié)石殘留（結(jié)石直徑≥5 mm）患者歸為結(jié)石殘留組（A組），共103例，無結(jié)石殘留和臨床無意義殘留結(jié)石（結(jié)石直徑<5 mm）患者歸為對(duì)照組（B組），共372例。所有患者術(shù)前均行泌尿系彩超、KUB+IVP和CT進(jìn)一步明確診斷;影像學(xué)檢查提示重度腎積水的患者行ECT檢查進(jìn)一步評(píng)估患側(cè)的腎功能;影像學(xué)檢查提示鹿角形結(jié)石及腎臟多發(fā)結(jié)石患者進(jìn)一步查雙腎輸尿管CT平掃+三維重建，以了解結(jié)石分布情況;所有患者均行尿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查，合并感染者積極選用敏感抗菌藥物治療;伴有基礎(chǔ)疾病的患者積極治療及待病情允許后手術(shù)治療;積極完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前病情評(píng)估;積極做好術(shù)后管理及隨訪。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎結(jié)石符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》尿石癥診斷治療指南[5-6];②高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病控制后符合標(biāo)準(zhǔn)范圍;③Ⅰ期PCNL圍術(shù)期資料完整;④Ⅰ期PCNL圍術(shù)期資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病的患者;②過敏體質(zhì)者;③出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的患者;④2次及以上行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者。

1.3 手術(shù)方法

采取全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉好后，仰臥于手術(shù)臺(tái)上，取截石位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾。膀胱鏡或輸尿管鏡下于患側(cè)輸尿管逆行置入F5～F6輸尿管導(dǎo)管至腎盂，留置F16或F18雙腔導(dǎo)尿管，并將輸尿管導(dǎo)管固定于導(dǎo)尿管上及連接輸血器，接生理鹽水，以形成人工腎積水。取俯臥位，墊高患側(cè)腎臟腹側(cè)，選擇肩胛線與腋后線之間及10～12肋下作為穿刺區(qū)域，或者根據(jù)IVP、CT重建影像選擇穿刺部位。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾，彩超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，拔出針芯后見有尿液流出以進(jìn)一步證實(shí)穿刺成功（對(duì)于無積水的鹿角形腎結(jié)石穿刺時(shí)可調(diào)整針鞘，見有血性液體流出時(shí)也可認(rèn)為穿刺成功），留置J形穿刺導(dǎo)絲，彩超監(jiān)測(cè)進(jìn)一步證實(shí)穿刺導(dǎo)絲位于集合系統(tǒng)內(nèi)，用筋膜擴(kuò)張器以2F遞增擴(kuò)張至F12～F16，留置F12～F16剝皮鞘，F(xiàn)8/9.8輸尿管鏡觀察通道是否滿意，直視下將剝皮鞘置入腎集合系統(tǒng)內(nèi)，觀察有無出血及集合系統(tǒng)穿孔。然后用金屬套疊擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張至F20～F24。腎盂鏡直視下，用超聲彈道一體機(jī)碎石或鈥激光碎石或多工具聯(lián)合碎石。術(shù)畢行彩超檢查確定是否建多通道，腎盂鏡檢查術(shù)野能檢查的各個(gè)腎盞有無結(jié)石殘留。手術(shù)滿意后，輸尿管留置斑馬導(dǎo)絲，循導(dǎo)絲置入F5～F6雙J管，留置F16～F18腎造瘺管夾關(guān)閉并固定。以上手術(shù)由同等資質(zhì)、高級(jí)職稱、經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用多因素Logisitic回歸分析評(píng)價(jià)Ⅰ期PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的影響因素，用比值比（OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）表示，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料、腎臟解剖特點(diǎn)及合并癥比較

比較A、B兩組患者基本信息（性別、年齡等）、合并疾?。ㄈ缒蚵犯腥?、糖尿病、高血壓、腎積水、腎功能不全等）、腎臟解剖特點(diǎn)（如腎盂類型、腎皮質(zhì)厚度、既往腎臟手術(shù)史等），其中兩組腎臟手術(shù)史、腎盂類型和腎功能不全是Ⅰ期PNCL術(shù)后結(jié)石殘留的風(fēng)險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組腎結(jié)石相關(guān)資料比較

比較兩組結(jié)石資料，如形態(tài)、位置、結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石成分等，其中結(jié)石負(fù)荷大、多發(fā)腎結(jié)石和鹿角形腎結(jié)石可能是Ⅰ期PNCL術(shù)后結(jié)石殘留的風(fēng)險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)資料比較

比較兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)通道、術(shù)中出血量、碎石工具等手術(shù)資料，其中手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、單通道和碎石工具的選擇可能是Ⅰ期PNCL術(shù)后結(jié)石殘留的風(fēng)險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表3。

2.4 多因素Logistic回歸分析

以是否有結(jié)石殘留作為因變量，無結(jié)石殘留或臨床無意義殘石賦值為0，有結(jié)石殘留賦值為1，可能影響PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的各因素變量作為自變量。將腎功能不全、腎盂類型、既往腎臟手術(shù)史、結(jié)石負(fù)荷、鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)通道、術(shù)中出血量和碎石工具等風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示分支型腎盂、結(jié)石負(fù)荷過大、鹿角形腎結(jié)石、單通道碎石、腎功能不全以及術(shù)中出血量>200 mL是Ⅰ期PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表4。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科多發(fā)病之一，以腎結(jié)石為常見[7]，多發(fā)于20～50歲的成年人[8]，且男性較女性多見，左右兩側(cè)的發(fā)病率無明顯差異[9]。我國是全球泌尿系結(jié)石高發(fā)區(qū)域之一[10]，約25%的泌尿系結(jié)石患者需要住院治療[11]，治療方法主要包括體外沖擊波碎石、PNCL、經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)等。其中，PNCL具有可重復(fù)性、術(shù)野清晰、操作性高、利于結(jié)石清除等優(yōu)點(diǎn)[12]，已成為目前治療直徑>2 cm腎結(jié)石[13]及復(fù)雜腎結(jié)石[14]的首選。出血、感染、結(jié)石殘留是PCNL術(shù)后三大主要并發(fā)癥，其中，以結(jié)石殘留最為常見。Ⅰ期PCNL術(shù)后總體結(jié)石殘留發(fā)生率為5.2%～22.0%[15]，是多種因素共同作用的結(jié)果，如腎結(jié)石大小、腎結(jié)石位置、腎臟先天性解剖異常、BMI、手術(shù)情況等。由于Ⅰ期PCNL術(shù)后發(fā)生結(jié)石殘留概率仍處于較高水平，需要積極探討相關(guān)的的高危因素，探索應(yīng)對(duì)措施及制訂個(gè)體化治療方案，進(jìn)一步研究降低Ⅰ期PNCL術(shù)后結(jié)石殘留。本研究單因素分析顯示，腎盂類型、腎功能不全、結(jié)石負(fù)荷、多發(fā)腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)通道數(shù)量、既往腎臟手術(shù)史、碎石工具和術(shù)中出血量是Ⅰ期PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的風(fēng)險(xiǎn)因素。多因素分析發(fā)現(xiàn)結(jié)石負(fù)荷（>1000 mm2）、分支型腎盂、鹿角形腎結(jié)石、腎功能不全、單通道及出血量（>200 mL）是Ⅰ期PNCL術(shù)后結(jié)石殘留的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

分支型腎盂屬特殊類型腎盂，約占腎盂類型的11.11%[16]，是腎大盞結(jié)合處無膨大的腎盂形成，直接移行于輸尿管，伴有腎盞盞頸寬度過小或腎小盞長(zhǎng)度與盞頸寬度的比例過高，在一定程度上限制了PCNL的操作，限制了腎盂鏡或輸尿管鏡的擺動(dòng)，且易造成盞頸撕裂，從而導(dǎo)致腎臟的大出血而影響取石;同時(shí)，其也易導(dǎo)致內(nèi)鏡不易觀察到平行盞的結(jié)石而導(dǎo)致結(jié)石殘留，是影響PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的重要因素。分支型腎盂患者在腎小盞長(zhǎng)度>30 mm、盞頸寬度<5 mm以及腎盂夾角<70°的情況下，其PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的發(fā)生率高達(dá)50%。目前，對(duì)于多發(fā)結(jié)石合并分支型腎盂的治療，Ⅰ期多通道PCNL和應(yīng)用軟性腎鏡治療是最好的選擇[17]。

泌尿外科中引起腎功能不全常見的病因以結(jié)石導(dǎo)致的尿路梗阻多見，腎結(jié)石患者中有1.7%～18.0%并發(fā)腎功能不全[18]。梗阻時(shí)間越長(zhǎng)，腎功能越差，PCNL可以及時(shí)解除尿路梗阻，改善患者的腎功能。當(dāng)腎功能不全時(shí)，腎小球?yàn)V過功能受阻，所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物如甲基胍、胍基琥珀酸等胍類物質(zhì)會(huì)逐漸蓄積，導(dǎo)致血小板減少及抑制血小板Ⅲ因子，進(jìn)而抑制ATP酶活性而增加血管壁的通透性，最終增加出血傾向，影響術(shù)野，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間[19]。因此，積極改善腎功能，控制術(shù)前血肌酐及尿素氮水平，以降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的手術(shù)耐受性，從而降低Ⅰ期PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)Ⅰ期PNCL處理結(jié)石負(fù)荷過大的腎結(jié)石或復(fù)雜鹿角形腎結(jié)石時(shí)，為了最大限度地碎石及取石，多需建立多通道取石和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。單通道處理結(jié)石負(fù)荷過大和復(fù)雜鹿角形結(jié)石時(shí)，多需大角度擺動(dòng)硬鏡碎石、取石，這易引起盞頸撕裂而導(dǎo)致出血，醫(yī)務(wù)工作者多選擇多通道處理。但是，多通道也會(huì)增加對(duì)腎臟的損傷及術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響治療效果，導(dǎo)致PCNL術(shù)后結(jié)石殘留。近年來，針對(duì)結(jié)石負(fù)荷過大的腎結(jié)石或復(fù)雜鹿角形腎結(jié)石，應(yīng)用大通道碎石取石，應(yīng)用單通道軟性腎鏡碎石取石，亦或聯(lián)合纖維膀胱軟鏡碎石取石[20]，在一定程度上縮短了手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)及結(jié)石殘留率。

綜上所述，結(jié)石負(fù)荷>1000 mm2、分支型腎盂、鹿角形腎結(jié)石、腎功能不全、單通道及出血量≥200 mL均可增加Ⅰ期PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前正確評(píng)估腎盂類型，積極改善患者腎功能，對(duì)鹿角形腎結(jié)石或結(jié)石負(fù)荷過大的復(fù)雜腎結(jié)石術(shù)前制訂個(gè)體化治療方案（如標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合多Mini通道取石以及聯(lián)合纖維膀胱軟鏡取石等），術(shù)中積極減少出血量，可有效地降低Ⅰ期PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床工作有一定的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2018-06-05 ?本文編輯：王 ? 蕾）