不同方案治療單純髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的療效差異*

楊君君，周益昭，黃術(shù)，夏鐸，劉寶榮

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學(xué)科，湖南 長沙410005）

不同方案治療單純髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的療效差異*

楊君君，周益昭，黃術(shù)，夏鐸，劉寶榮

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學(xué)科，湖南 長沙410005）

目的 對比及分析單純髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征在不同方案治療下的療效差異。方法 所取病例來自該院2011年1月－2015年1月診斷為單純單側(cè)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的患者，共計147例。根據(jù)治療方法不同，將其分成A、B、C組，每組49例；根據(jù)年齡差異，各組內(nèi)又分為青年及中老年組。A組采用藥物及物理治療；B組則定期行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療；C組采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。所有患者治療前及隨訪時均采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評分進行評估，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 所有患者均獲得平均11個月（9～13個月）隨訪，無神經(jīng)血管損傷及感染發(fā)生。治療前，A、B、C 3組組間的Lysholm評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F =0.08，P =0.926）。治療后，A、B、C 3組末次隨訪的組間的Lysholm評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F =15.48， P =0.001）。A、B、C 3組治療后Lysholm評分比治療前均有提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（tA= 3.43，tB= 6.74，tC= 7.99，均P =0.001）。在Lysholm評分變化幅度中，C組＞B組＞A組（F =66.43，tAB=5.97，tAC=11.52，tBC=5.55，均P =0.001），總體青年組大于總體中老年組（t =7.91，P =0.001），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 在單純髕內(nèi)側(cè)皺襞綜合征的治療中，手術(shù)治療方案效果最好。在中老年患者治療上，需要在治療前充分溝通，告知其療效不佳可能。

髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征；物理治療；注射治療；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)健康人中都有髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞，且常無明顯癥狀[1]。然而，反復(fù)的創(chuàng)傷刺激或過度運動導(dǎo)致皺襞增厚、撕裂并纖維化，失去其正常的彈性，從而導(dǎo)致相關(guān)的癥狀發(fā)生，進而導(dǎo)致髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的產(chǎn)生，如疼痛、彈響、無力、絞索及活動受限等[2]。這些癥狀常容易被忽略，并未能得到及時處理。即使在一段時間的保守治療后，癥狀也會反復(fù)發(fā)作，影響人們正常工作及生活，導(dǎo)致一系列后遺癥[3]。本研究通過比較不同方案治療單純髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的療效差異，來尋找對其適宜及理想的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2015年1月診療的單純單側(cè)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征147例，病例均來自本院同一治療組的住院及門診患者。納入標準：年齡18～55歲，無嚴重肝、腎、心及造血系統(tǒng)疾病等；無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；符合相關(guān)診斷標準者；簽署知情同意書者。排除標準：患有髕骨軟骨軟化、半月板及韌帶損傷、髕下脂肪墊炎、游離體、中度及重度骨關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)紊亂的患者；精神狀態(tài)欠佳或不配合者；既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；患有嚴重肝、腎、心及造血系統(tǒng)疾病等；未簽知情同意書者。3組患者的年齡、體重、活動強度及性別構(gòu)成比等方面分布相近，無明顯差異，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 癥狀 間歇性的或活動加劇的膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的疼痛；在蹲下過程中或處于跪姿時的疼痛；關(guān)節(jié)內(nèi)卡壓或絞索；下肢乏力。

1.2.2 體征 MPP（+），Shelf征（+），關(guān)節(jié)活動時可捫及彈響；關(guān)節(jié)活動度正?；驕p少。

1.2.3 檢驗結(jié)果 血生化檢查無明顯異常。

1.2.4 影像學(xué)檢查X線片、CT、動態(tài)超聲未見明顯異常[排除其他損傷如骨挫傷、半月板及韌帶損傷、軟骨缺損及剝脫性骨軟骨炎（osteochondritis dissecans，OCD）的繼發(fā)性病變等]；磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，關(guān)節(jié)內(nèi)存在積液，可顯示病變皺襞，呈低信號條索結(jié)構(gòu)。

1.3 分組及治療方法

根據(jù)患者治療方法不同，將147例患者分為A、B和C組。其中在各組中，根據(jù)年齡的不同將其分為青年組（18～35歲）和中老年組（35～55歲）。

1.3.1 A組 A組共49例，其中青年組24例，中老年組25例。佩戴護膝、加強下肢股四頭肌及關(guān)節(jié)活動度等功能鍛煉，同時配合非甾體抗炎藥（西樂葆口服，1天3次，每次0.1 g）治療，持續(xù)5周。

1.3.2 B組 B組共49例，其中青年組26例，中老年組23例。在門診定期關(guān)節(jié)腔穿刺，同時予以玻璃酸鈉（佰備注射液2.5 ml 25 mg）及類固醇激素（得寶松0.1 ml）+局麻藥物（利多卡因0.9 ml）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射（每個療程5周，每周注射一次），持續(xù)5周。

1.3.3 C組 C組共49例，其中青年組25例，中老年組24例。完善術(shù)前準備，行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。在聯(lián)合硬膜外麻醉或股神經(jīng)阻滯下，取平臥位，放置止血帶，充氣加壓。消毒鋪單后，取常規(guī)膝前內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)入路，置入關(guān)節(jié)鏡。置入刨刀及等離子刀，清理變形滑膜組織，切除髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞，同時觀察有無關(guān)節(jié)內(nèi)其他病變，予以相關(guān)對癥處理后，拔出器械，切口皮膚消毒，縫合傷口，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后記錄滑膜皺襞情況及性質(zhì)，如部位、大小、顏色和質(zhì)地等。術(shù)后指導(dǎo)患者行下肢肌肉及關(guān)節(jié)活動度功能鍛煉，佩戴護膝并扶雙拐下地行走及活動，視情況及時調(diào)整康復(fù)方案。

1.4 治療后隨訪及療效評估

囑患者在治療后定期前往門診復(fù)查，所有患者治療前及隨訪時均采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評分進行評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

實驗數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。檢驗數(shù)據(jù)差值是否符合正態(tài)分布和滿足組間方差齊性，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用組間單因素方差分析與配對t檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前和術(shù)后Lysholm評分

所有患者均獲得平均11個月（9～13個月）隨訪，無神經(jīng)血管損傷及感染發(fā)生。治療前，A、B、C 3組組間的Lysholm評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F =0.08，P =0.926）。治療后，A、B、C 3組末次隨訪的組間Lysholm評分的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F =15.48，P =0.001）。A、B、C 3組 治 療 后 Lysholm 評 分 比治療前均有提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（tA=3.43，tB=6.74，tC=7.99， 均P =0.001）。 在 Lysholm 評 分變化幅度中，C組＞B組＞A組，組間兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F =66.43，tAB= 5.97，tAC=11.52，tBC=5.55，均P =0.001）；治療前后Lysholm評分的改善幅度，總體青年組（10.92 ± 4.66）大于總體中老年組（5.54±3.46），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =7.91，P =0.001）。見附表及圖1和2。

2.2 關(guān)節(jié)鏡下顯示髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞

在C組病例中，術(shù)前的MRI的圖像如圖3所示，術(shù)中鏡下共觀察到髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞49例，術(shù)中處理前及處理后如圖4所示。其中，22例水腫、肥厚，14例顏色蒼白、彈性減退，11例滑膜皺襞撕裂、粘連反折，2例伴有股骨內(nèi)髁軟骨軟化、毛糙。

附表 3組髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征治療前及末次隨訪時Lysholm評分比較 （分，±s）Attached table Comparison of Lysholm score between prior treatment and latest follow up in medial synovial plica syndrome among the three groups （score，±s）

附表 3組髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征治療前及末次隨訪時Lysholm評分比較 （分，±s）Attached table Comparison of Lysholm score between prior treatment and latest follow up in medial synovial plica syndrome among the three groups （score，±s）

組別 治療前 治療后 t值 P值A(chǔ)組（n =49）70.22±4.9074.30±6.72 3.43 0.001 B組（n =49）70.36±5.1578.75±7.02 6.74 0.001 C組（n =49）70.63±5.6483.02±9.25 7.99 0.001 F值 0.08 15.48 P值 0.926 0.001

圖1 3組Lysholm評分對比Fig.1 Comparison of Lysholm score among the three groups

圖2 Lysholm評分改善幅度對比Fig.2 Comparison of Lysholm score improvement

圖3 MRI顯示的髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞Fig.3 Medial synovial plica showed by MRI

圖4 關(guān)節(jié)鏡下顯示的髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞Fig.4 Medial synovial plica showed by arthroscopy

3 討論

關(guān)于滑膜皺襞的形成機制，目前有兩種流行的學(xué)說：①滑膜皺襞是分隔膝關(guān)節(jié)間室的胚胎殘余的膜性結(jié)構(gòu)，在妊娠的第16周，這些膜性結(jié)構(gòu)被重吸收，形成一個單獨的腔室，而這些膜的殘余部分形成了滑膜皺襞[4]；②在胚胎發(fā)育的第7周，股骨遠端和脛骨近端骨骺之間充滿了間充質(zhì)組織，關(guān)節(jié)則從這類組織中衍生而成。由于間充質(zhì)組織的不完全吸收，并同時合并發(fā)育的不足，最終導(dǎo)致了滑膜皺襞的產(chǎn)生[5]。

從解剖上，滑膜皺襞可分為髕下、髕上、髕內(nèi)及髕外側(cè)滑膜皺襞，以髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞最為多見[6]；從鏡下形態(tài)中，髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞可有不完全退化型、膜狀型和條索等。流行病學(xué)研究提示，絕大多數(shù)髕內(nèi)側(cè)皺襞由于反復(fù)的機械刺激，導(dǎo)致皺襞的增生、肥厚纖維化、滑膜炎癥及關(guān)節(jié)腔滲出和炎性介質(zhì)分泌的增加，從而引發(fā)一系列癥狀如疼痛、彈響和絞索等[7]。在臨床診療過程中，髕內(nèi)側(cè)皺襞綜合征又易被誤診為髕骨軟骨軟化、半月板損傷等其他疾病，常未引起重視及處理。因此，皺襞引起的癥狀會長期存在及反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致股骨內(nèi)髁軟骨損傷、內(nèi)側(cè)半月板退變及內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生[8]。

關(guān)于其診斷及治療方面，國內(nèi)外已經(jīng)有一些相關(guān)的研究。三維動態(tài)超聲及MRI平掃在術(shù)前診斷滑膜皺襞綜合征中，具有較高的敏感性及特異性[9]；體格檢查聯(lián)合超聲在滑膜皺襞綜合征的診斷上可優(yōu)于MRI，并能減輕經(jīng)濟負擔[10]。治療上，中醫(yī)利用臭氧或小針刀結(jié)合中藥熏洗等，能取得了一定療效[11]；隨著關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展[12]，通過微創(chuàng)腔鏡技術(shù)將滑膜皺襞切除或修整，往往能取得良好的效果[13]。然而，目前幾乎沒有相關(guān)的研究將臨床上常見的治療方案進行對比分析。因此，在本研究中，為了探討滑膜皺襞綜合征的最佳治療方式，對臨床中各類常見治療方法的療效進行了對比。

在本研究中，治療前A、B、C 3組組間的Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后A、B、C 3組的末次隨訪Lysholm評分比治療前均有提高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。在Lysholm評分變化幅度中，C組＞B組＞A組。從數(shù)據(jù)上顯示，A、B、C組的治療方法對髕內(nèi)側(cè)皺襞綜合征均有效。物理治療結(jié)合非甾體藥物口服，雖然能加強股四頭肌的力量、增加韌帶的活動性、加速局部血流循環(huán)、減少炎癥因子的產(chǎn)生及緩解滑膜的病理改變，但不能去除根本病因[14]。一旦患者依從性不好或再次出現(xiàn)誘因，病情可能遷延難愈[15]。注射治療旨在通過藥物局部治療，在關(guān)節(jié)內(nèi)成保護膜，促進自身修復(fù)，改善滑液黏性指數(shù)，降低炎癥和免疫反應(yīng)。然而，在皮質(zhì)激素的長期使用過程中，存在關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨質(zhì)疏松及感染等并發(fā)癥[16]。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，能夠直觀評估皺襞的病理改變，消除皺襞產(chǎn)生的弓弦樣張力帶作用，避免屈伸活動時反復(fù)摩擦及切割對應(yīng)面軟骨[17]。同時，通過術(shù)后積極的功能康復(fù)訓(xùn)練及定期指導(dǎo)及隨訪，可防止瘢痕粘連導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)[18]。因此，患者術(shù)后療效良好，遠期可避免相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生[19]。

研究還發(fā)現(xiàn)，總體青年組的治療效果優(yōu)于總體老年組，可能由于在治療過程中，青年人的生理機能及醫(yī)療依從性較好導(dǎo)致。在中老年患者中，伴有一定程度的半月板和軟骨退變，癥狀的產(chǎn)生是由多個病因綜合而來，即使是手術(shù)治療，也僅能解決其中的部分病因[20]。因此，對于中老年患者的髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征治療時，治療后病情雖改善，但遠期療效可能不佳，需在治療前與其充分溝通。

綜上所述，在單純髕內(nèi)側(cè)皺襞綜合征治療中，手術(shù)治療方案效果最好。在中老年患者的治療上，需在治療前充分溝通，告知其遠期療效可能不佳。

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（吳靜 編輯）

Curative effect of mediopatellar plica syndrome under different therapies*

Jun-jun Yang, Yi-zhao Zhou, Shu Huang, Duo Xia, Bao-rong Liu
(Department of Joints and Sports Medicine, the First Affi liated Hospital of Hunan Normal University,Changsha, Hunan 410005, China)

Objective To compare and analyze the curative effects of mediopatellar plica syndrome under different therapies. Methods 147 patients with mediopatellar plica syndrome were enrolled in the study from January 2011 to January 2015 and divided into three groups refer to treatment: Group A, B and C. Each group was also divided in the youth group and the mid-age group. Different treatments were used in the three groups. Group A: drug therapy and physicotherapeutics; Group B: intraarticular injection regularly; Group C: arthroscopic surgical treatment. All patient conditions were assessed with Lysholm score. Results All patients

an average of 11(9 ～ 13) months follow-up. No blood-vessel and nerve injured and infection occurred. Before receiving treatment,difference in Lysholm score of the three groups showed no statistical difference (F = 0.08, P = 0.926); after treatment,difference revealed signifi cant difference (F = 15.48, P = 0.001). Compared with those before operation and after operation among the three groups, the Lysholm score was improved (tA= 3.43, tB= 6.74, tC= 7.99, P = 0.001). In the rangeability of Lysholm score, the Group C ＞ B ＞ A (F = 66.43, tAB= 5.97, tAC= 11.52, tBC= 5.55, P = 0.001);The general youth group ＞ the general mid-age (t = 7.91, P = 0.001). Conclusion The best therapeutic method for mediopatellar plica syndrome is the arthroscopy. As for mid-age patients, it is necessary to inform them of possibility that prognosis is not well in preoperative planning.

mediopatellar plica syndrome; physicotherapeutics; intraarticular injection; arthroscopy

R686.7

A

2016-11-05

湖南省科技廳重點研發(fā)計劃-社發(fā)支撐領(lǐng)域（No：2015SK2047-1）；重慶市博士后科研項目特別資助項目（No：Xm2016052）；湖南師范大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院仁術(shù)科研發(fā)展基金資助項目（No：2015-15）

劉寶榮，E-mail：lbr9391@163.com；Tel：13787119391

黃術(shù)系重慶西南醫(yī)院博士后，Tel：0731-83929221

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.002

1007-1989（2017）06-0007-05