胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)的手術(shù)配合體會

王 珊，江鳳英，許 友

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 手術(shù)室，安徽 蕪湖 241001)

二尖瓣成形術(shù)是目前公認的治療二尖瓣關(guān)閉不全的首選方式[1]，近年來，隨著醫(yī)療器械的更新和手術(shù)技術(shù)的改進，心臟手術(shù)與其他外科手術(shù)一樣，朝著微創(chuàng)方向發(fā)展，胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)逐漸被心臟外科醫(yī)師所采納[2]。本院心臟外科于2015年7月～2017年7月間，行胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)6例，手術(shù)過程順利，患者恢復(fù)良好，現(xiàn)將手術(shù)配合體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者6例，男4例，女2例；年齡35～55歲，平均(49±7)歲；體質(zhì)量45～65 kg，平均(52.23±15.73)kg；身高152～173 cm，平均(167±15)cm。術(shù)前均根據(jù)病史、體檢、心臟超聲、胸部CT、心電圖等檢查明確診斷為二尖瓣關(guān)閉不全。其中前葉腱索斷裂1例，后葉腱索斷裂3例，單純后葉脫垂2例。合并三尖瓣中度以上關(guān)閉不全1例。術(shù)前心功能NYHA分級Ⅱ級5例，Ⅲ級1例。

1.2 手術(shù)方法 5例經(jīng)右側(cè)股動、靜脈插管建立體外循環(huán)；1例經(jīng)左側(cè)股動、靜脈插管建立體外循環(huán)，1例經(jīng)右頸內(nèi)靜脈插管置入上腔靜脈引流管。微創(chuàng)切口方法，其中2例為右側(cè)第4肋間微創(chuàng)小切口手術(shù)，胸腔鏡觀察孔位于右側(cè)第3肋間腋前線處；3例為右側(cè)胸骨旁第3肋間和右側(cè)腋前線第4肋間2操作孔，胸腔鏡觀察孔位于右側(cè)第6肋間腋前線處；另1例為右側(cè)胸骨旁第3肋間和右側(cè)鎖骨中線第5肋間2操作孔，胸腔鏡觀察孔位于右側(cè)第3肋間腋前線處。術(shù)中主動脈根部3-0 Proline線荷包固定灌注針，心臟停跳下手術(shù)。6例均行瓣膜成形術(shù)，植入28～30號成型環(huán)。手術(shù)順利，術(shù)中食管超聲顯示成型后二尖瓣無反流或微反流。

1.3 治療結(jié)果 6例患者均在第2天拔除氣管插管，搬出重癥監(jiān)護病房，并下床活動。胸腔引流管術(shù)后3 d內(nèi)拔除，術(shù)后5～7 d出院。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 了解病史 我院對于重大手術(shù)有嚴格制度，要求巡回或者洗手護士術(shù)前了解患者病史、身高、體質(zhì)量、臨床心功能，知曉各項檢查結(jié)果，特別是陽性結(jié)果，有針對性做好術(shù)前準備?？剖抑贫ㄐg(shù)前訪視制度，訪視時應(yīng)向患者介紹胸腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識和優(yōu)點，并比較其與常規(guī)開胸手術(shù)的區(qū)別，介紹術(shù)前準備情況，注意事項，介紹手術(shù)室環(huán)境、布局、麻醉、體位以及手術(shù)大致過程，達到消除患者緊張、恐懼心理之目的，使其保持良好的心態(tài)接受手術(shù)，維持生命體征的平穩(wěn)，從而保證手術(shù)的正常進行。

2.1.2 參與討論 參與手術(shù)科室術(shù)前患者的病情討論，主要討論手術(shù)指征，有無禁忌證、合并癥，手術(shù)方式及并發(fā)癥的處理，做到對手術(shù)過程心中有數(shù)，在做好常規(guī)準備的同時，對術(shù)中可能發(fā)生的特殊情況做好防范，一旦發(fā)生意外，能夠迅速配合手術(shù)醫(yī)師完成相應(yīng)處理。

2.1.3 器械準備 需準備常規(guī)開胸心臟手術(shù)器械敷料，胸腔鏡器械，外周動靜脈插管套裝。具體包括：高清電視顯示器，冷光源，鏡頭，消毒保護套袋，軟組織擴張固定器，弧形撐開器，微創(chuàng)器械，腔鏡二尖瓣牽開器套裝，成型線，3-0，4-0，5-0 Proline線，血管附加，14、16、18號股動脈插管，24、26號股靜脈插管，GOR-TEX線，長停搏液灌注針，穿刺針，擴張器及導(dǎo)絲，粗導(dǎo)尿管和50 mL注射器2個。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士的配合 巡回護士在接待大廳與護工接送人員進行病人交接，核對病人信息，主動與患者進行溝通交流，并自我介紹，緩解患者緊張情緒[3]，將其接進手術(shù)間。入室后，協(xié)助患者去除衣物、配飾并加以保管，注意隱私部位遮蔽。協(xié)助醫(yī)師安裝監(jiān)護電極和除顫儀電極。注意保暖，控制室溫22～24℃，濕度50%～60%，骶尾部皮膚凝膠墊保護。固定尿管，接記尿器。常規(guī)選擇右上肢建立靜脈通道，固定留置針。協(xié)助麻醉師動靜脈穿刺置管。再次三方核對病人信息后，協(xié)助麻醉醫(yī)師插雙腔氣管插管，并經(jīng)口插入食管超聲探頭。擺體位：患者仰臥位，右肩小枕墊高30～45°，右上肢用中單固定在側(cè)后方，確保留置針連接處緊密。協(xié)助消毒鋪巾，連接電刀、吸引器、胸腔鏡影像系統(tǒng)，協(xié)助外科醫(yī)師調(diào)整電視胸腔鏡位置、焦距和亮度。按醫(yī)囑配置好術(shù)前術(shù)中用藥，嚴密觀察術(shù)中情況，做好對突發(fā)事件的急救準備。輸血輸液嚴格執(zhí)行核對制度。術(shù)后協(xié)同醫(yī)師護送患者入監(jiān)護室，并與監(jiān)護室護士交班。

2.2.2 器械護士的配合 提前將包裝完整的器械敷料用推車布置在房間人員活動較少的一角，術(shù)前30 min洗手，將器械清點后，分類有序擺放在臺面。檢查腔鏡器械功能是否完好，配件是否齊全。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師連接好腔鏡光纖、吸引器管道、電刀線和各種體外循環(huán)管道，并固定在手術(shù)鋪巾上。

2.2.2.1 體外循環(huán)建立 一般選擇右側(cè)股動靜脈插管，如果右側(cè)血管較細或者術(shù)前有穿刺史，則可以選擇左側(cè)插管。在腹股溝韌帶中點下方約1 cm處捫及股動脈搏動后，作2 cm豎切口，逐層分離皮下組織，遞乳突撐開器，撐開切口。插管方法一般有兩種，①僅暴露股動靜脈前壁，分別用5-0 Proline線做荷包，待ACT達到480 s后，先插動脈。穿刺針置入導(dǎo)絲，擴張器按序擴張，選擇16～18號股動脈插管沿導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入，遞碗盤放血確保插管確切在股動脈內(nèi)，三角針縫線固定在皮膚和鋪巾上。選擇24～26號雙極股靜脈同法插入，超聲引導(dǎo)末端至上腔靜脈處。②充分游離股動靜脈并套帶，先插股動脈，近、遠端均用阻斷鉗阻斷，股動脈做橫形切口，直視下插入20～24號普通主動脈插管，并收緊近端套帶，固定插管。同法插入24～26號股靜脈。本組有1例經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈插入16號股動脈作為上腔靜脈引流管。

2.2.2.2 胸部微創(chuàng)切口 不同醫(yī)師采用的胸部微創(chuàng)方法不盡相同。術(shù)前了解主刀醫(yī)師手術(shù)習(xí)慣很重要。本研究中2例為右側(cè)第4肋間微創(chuàng)小切口手術(shù)，胸腔鏡觀察孔位于右側(cè)第3肋間腋前線處；3例為右側(cè)胸骨旁第3肋間和右側(cè)腋前線第4肋間2操作孔，胸腔鏡觀察孔位于右側(cè)第6肋間腋前線處；另1例為右側(cè)胸骨旁第3肋間和右側(cè)鎖骨中線第5肋間2操作孔，胸腔鏡觀察孔位于右側(cè)第3肋間腋前線處。根據(jù)切口大小選擇合適的軟組織擴張固定器，小切口可使用微創(chuàng)開胸器撐開。胸內(nèi)操作時更換長電刀頭，并使用套膠套保護。心包用3-0無損傷線懸吊。主動脈根部3-0 Proline線荷包固定灌注針，右上肺靜脈4-0 Proline線荷包固定左心引流。冰泥覆蓋心表，心臟停跳下手術(shù)。

2.2.2.3 二尖瓣成形術(shù) 根據(jù)術(shù)前確定三尖瓣是否需要處理，可以選擇左心房切口或者右心房切口，若選擇后者，需先經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管，置入上腔引流管。在前胸壁相對應(yīng)的位置打孔置入二尖瓣牽開器并固定，二尖瓣牽開器支撐桿連接CO2管道。充分暴露手術(shù)視野，探查左心房，了解有無血栓。探查二尖瓣，16號導(dǎo)尿管接50 mL注射器注水，了解二尖瓣反流情況。本組對后瓣葉腱索斷裂造成后瓣脫垂者采用瓣葉楔形切除或矩形切除、后瓣環(huán)折疊縫合+二尖瓣環(huán)植入5例；對前瓣葉脫垂者采用瓣葉楔形切除+二尖瓣環(huán)植入1例，所采用瓣環(huán)為：Edwards軟質(zhì)彈性環(huán)6例。術(shù)中進行左心室注水試驗檢查，直至成形效果滿意。同期1例行三尖瓣成形術(shù)，植入30號Edwards三尖瓣成型環(huán)。固定成型環(huán)使用不帶墊片的換瓣線，每縫合一針用蚊鉗按序固定在洞巾上。布線完畢后，測量纖維三角，選擇合適的成型環(huán)?？p合打結(jié)固定。4-0 Proline線帶墊片縫合左心房或者房間隔、右心房。頭低位，麻醉師鼓肺，排氣。開放主動脈根部，根據(jù)復(fù)跳情況選擇是否除顫。體外循環(huán)減流量，逐漸停機。食管超聲再次了解二尖瓣成型效果。魚精蛋白中和后，拔出股動脈插管，縫合止血，并確保遠端血管通暢。創(chuàng)面內(nèi)確切止血，右胸留置30號胸管后，清點紗布器械無誤后，縫合切口。

3 討論

3.1 二尖瓣疾病在成人瓣膜疾病中發(fā)生率位于第2位，常由退行性、缺血性、風濕性、感染性引起[4]。胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)由于其創(chuàng)傷小，切口隱蔽[5]，術(shù)后不需要長期口服華法林等優(yōu)點，是心臟外科發(fā)展的必然趨勢，目前我院此類手術(shù)處在起步階段，充分的術(shù)前準備，減少不必要的術(shù)中器械等待，可以縮短外科醫(yī)師手術(shù)時間，減少病人創(chuàng)傷。由于胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)建立體外的方式有所不同，所以，熟悉每個外科醫(yī)師的手術(shù)思路很重要，術(shù)前應(yīng)與主刀醫(yī)師進行溝通，使術(shù)中配合更為流暢。同時，對于術(shù)中特殊情況，如股動脈插管失敗、主動脈根部灌注血腫大出血、二尖瓣無法暴露、成形失敗等，應(yīng)隨時做好開胸手術(shù)準備。

3.2 胸腔鏡鏡頭是外科醫(yī)師的眼，因溫度差異或者血污染導(dǎo)致鏡頭模糊時，將無法進行手術(shù)操作，需及時清理擦洗，清理時間的縮短將節(jié)省手術(shù)時間。一般準備碘伏紗布擦洗后，再次干紗布輕拭即可；也可以使用保溫杯裝熱水，浸泡3～5 s后拿出再用干紗布輕拭。

3.3 外科醫(yī)師學(xué)習(xí)胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)的曲線時間較長，起步階段出現(xiàn)操作不熟練、并發(fā)癥頻發(fā)時，作為護士應(yīng)當理解醫(yī)師，不可以表現(xiàn)出不耐煩的情緒，而應(yīng)該積極思索，判斷醫(yī)師下一步操作，及時遞上需要的器械。根據(jù)不同原因的二尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣成型術(shù)式常見有交界折疊術(shù)、腱索縮短、瓣葉三角形切除、后葉矩形切除、人工腱索、緣對緣技術(shù)等。護士應(yīng)當術(shù)前參與討論，了解術(shù)式，做到心中有數(shù)，相關(guān)縫線準備到位。對于成形手術(shù)要掌握兩個基本原則：①恢復(fù)瓣膜的生理功能，保證前后瓣葉足夠的對合面積。②穩(wěn)定瓣環(huán)的結(jié)構(gòu)，避免瓣環(huán)進一步擴大。由于二尖瓣病變的復(fù)雜性，可能需要聯(lián)合兩種甚至多種成形手段才能達到良好的成形效果。二尖瓣成形手術(shù)沒有固定的模式，術(shù)前準確的超聲檢查評估和術(shù)中術(shù)者的分析判斷是手術(shù)成功的前提。

3.4 利用空閑時間，多渠道獲取胸腔鏡心臟手術(shù)知識，包括查閱文獻，觀看手術(shù)視頻，組織去國內(nèi)外心臟中心參觀學(xué)習(xí)等，使手術(shù)配合更流暢。

微創(chuàng)心臟外科是心臟外科的發(fā)展方向，胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣成形手術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疤痕少、出血少，不破壞胸骨完整性，并發(fā)癥發(fā)生率低，ICU留滯時間短，住院時間少等優(yōu)點，護理人員要充分重視和積極適應(yīng)微創(chuàng)心臟外科發(fā)展趨勢，為更多的患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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