兒童失血性休克后缺血缺氧性腦病綜合康復(fù)治療1例

張 雪，柳 軍，許業(yè)松

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科,安徽 蕪湖 241001)

缺血缺氧性腦病最易好發(fā)于新生兒，但也可發(fā)生在其他年齡段，可見呼吸心跳驟停、休克等。我科近期收治了1例失血性休克后缺血缺氧性腦病患兒，給予綜合康復(fù)治療，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病史 患兒，女，12歲，2017年4月23日因“車禍外傷致四肢厥冷伴意識(shí)障礙2小時(shí)余”入院。給予抗休克等搶救措施，經(jīng)剖腹探查行“膈肌修補(bǔ)+腸系膜裂孔修補(bǔ)+肝臟修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后予對(duì)癥支持治療，患兒逐漸蘇醒后給予高壓氧及早期床邊物理治療，于5月17日轉(zhuǎn)入我科。

1.2 體格檢查 神志清楚，不能發(fā)聲，計(jì)算力、記憶力、定向力、理解力、判斷力檢查不能配合。四肢肌力下降，肌張力增高。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌肌腱反射及橈骨膜反射增強(qiáng)，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射增強(qiáng)，踝陣攣陽性，病理征未引出。

1.3 影像學(xué)檢查 頭顱MRI示雙側(cè)額頂葉枕葉異常信號(hào)，考慮缺血性改變。

1.4 康復(fù)評(píng)定 ①肌力：全身肌力下降，脊柱控制能力差。雙上肢近端肌力 2 級(jí)，遠(yuǎn)端肌力 3 級(jí)，雙下肢肌力1級(jí)。②肌張力：稍增高，改良Ashworth分級(jí)Ⅰ級(jí)。③轉(zhuǎn)移能力：無。④平衡能力：無。Berg評(píng)分0分。⑤認(rèn)知和言語：能執(zhí)行簡單口令，不發(fā)聲，MMSE無法配合。⑥ADL評(píng)分5分，生活完全依賴。

1.5 治療方案

1.5.1 一般治療 ①藥物治療：單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液，肌肉注射，每次40 mg，每日1 次；②康復(fù)護(hù)理：每 2 h翻身、拍背，身體受壓部位定期減壓，預(yù)防呼吸、泌尿系統(tǒng)感染及壓瘡等并發(fā)癥。

1.5.2 康復(fù)治療 ①早期康復(fù)治療。目標(biāo)：改善認(rèn)知和肢體活動(dòng)；降低肌張力；預(yù)防并發(fā)癥。指導(dǎo)良肢位擺放，給予關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，神經(jīng)肌肉電刺激維持肌力，氣壓式四肢循環(huán)治療改善雙下肢血液循環(huán)，其余給予高壓氧、認(rèn)知訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、音樂治療等綜合康復(fù)治療?；純杭覍偈强祻?fù)中的重要參與者，教會(huì)其進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)。②中期康復(fù)治療。經(jīng)早期康復(fù)訓(xùn)練，患兒ADL 提高到 50分，生活部分依賴。雙上肢肌力4-級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，核心肌群肌力增強(qiáng)。坐位平衡3級(jí)，站立平衡1級(jí)，Berg評(píng)分15分。MMSE評(píng)分23分。目標(biāo)：持續(xù)改善肢體活動(dòng)，加強(qiáng)協(xié)調(diào)和控制能力。進(jìn)行轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、床邊站立訓(xùn)練。墊上運(yùn)動(dòng)依序進(jìn)行：四點(diǎn)跪位訓(xùn)練、四點(diǎn)跪位與坐位和跪立位之間的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、跪立位訓(xùn)練、跪立位與站立位的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。繼續(xù)前期的呼吸訓(xùn)練，增加強(qiáng)度，進(jìn)行吹蠟燭、呼吸器訓(xùn)練等。③晚期康復(fù)治療及患兒轉(zhuǎn)歸。步行訓(xùn)練時(shí)指導(dǎo)患兒注意力集中，及時(shí)糾正錯(cuò)誤步態(tài)，加強(qiáng)平衡杠內(nèi)訓(xùn)練、平地步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練。作業(yè)治療給予ADL訓(xùn)練、手指精細(xì)活動(dòng)的訓(xùn)練和書寫繪畫、下棋、朗讀等有針對(duì)性的活動(dòng)訓(xùn)練。評(píng)估患兒家居及學(xué)習(xí)情況，制定家庭康復(fù)方案，最終目標(biāo)使患兒更好地回歸家庭及社會(huì)。

2 結(jié)果

經(jīng)過14周康復(fù)訓(xùn)練，患兒肌力、肌張力基本恢復(fù)正常，平衡功能明顯改善，坐位平衡3級(jí)，站立平衡2級(jí)，Berg 評(píng)分25 分?？瑟?dú)立平地行走100米。認(rèn)知言語恢復(fù)正常，MMSE評(píng)分30分。ADL評(píng)分80分，生活大部分自理。

3 討論

缺血缺氧性腦病是由于循環(huán)或呼吸障礙，腦供氧不足，無法達(dá)到代謝需要，造成腦彌漫性損傷[1]。早期高壓氧治療可增加腦組織氧含量，加速和增強(qiáng)腦損傷后的修復(fù)過程，對(duì)腦功能可塑性及功能重組產(chǎn)生積極影響[2]，降低創(chuàng)傷性腦損傷后認(rèn)知障礙的發(fā)生率，改善認(rèn)知障礙[3]。神經(jīng)肌肉電刺激可促進(jìn)神經(jīng)再生和傳導(dǎo)功能恢復(fù)[4]，聯(lián)合肢體功能訓(xùn)練、 推拿等，更好地定向誘導(dǎo)和加強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)肌力。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可通過調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性、干擾大腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的重建等[5]改善認(rèn)知功能障礙。MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)可以減輕肢體痙攣和肌肉萎縮，通過反復(fù)增強(qiáng)正常的運(yùn)動(dòng)模式來促進(jìn)腦細(xì)胞的可塑性[6]，通過下肢重復(fù)性運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性，改善平衡能力。音樂治療可改善呼吸功能，提高語音清晰度，調(diào)整語速，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，是言語康復(fù)的一種重要、有效的方法。作業(yè)療法有助于發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙所不能解釋的運(yùn)動(dòng)和學(xué)習(xí)困難，了解障礙程度并糾正認(rèn)知問題，提高認(rèn)知功能,通過環(huán)境改造提高活動(dòng)質(zhì)量,減少日常生活中的問題[7]。

該患兒經(jīng)過14周綜合康復(fù)治療，四肢肌力明顯增強(qiáng)，Berg 評(píng)分、MMSE評(píng)分、ADL評(píng)分均明顯提高，說明綜合康復(fù)治療對(duì)缺血缺氧性腦病患兒認(rèn)知言語具有改善作用，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能和平衡協(xié)調(diào)能力恢復(fù)，康復(fù)治療效果佳。

[1] 朱鏞連.神經(jīng)康復(fù)學(xué)[M].2版.北 京:人民軍醫(yī)出版社,2010:604.

[2] 余海,田潤蘭,潘小雯,等．高壓氧治療在神經(jīng)修復(fù)與再生過程中的作用及分子學(xué)機(jī)制[J].現(xiàn)代康復(fù),2001,5(3):48-49．

[3] 李玉芳,張紹仁,牛鋒,等．高壓氧對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷后認(rèn)知功 能障礙的保護(hù)作用[J].中國老年學(xué)雜志,2016,36(2):923-925．

[4] 燕鐵斌.積極推廣神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)在中樞神經(jīng)損傷中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2007,22(10):865-866.

[5] 戶東梅，程肖蕊，周文霞，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后認(rèn) 知功能障礙治療的研究進(jìn)展[J]．生理科學(xué)進(jìn)展，2012,43(6):411-416.

[6] 金挺劍，葉祥明，林堅(jiān)，等．強(qiáng)化患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練對(duì)腦卒 中患者平衡與功能性步態(tài)能力的影響[J]．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009,24(11):995-998．

[7] 閆彥寧,賈子善,李聰元,等.作業(yè)療法在認(rèn)知康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,19(12):952-953.