外科手術(shù)治療Stanford A型夾層21例

湯天生，張大發(fā)，聶 軍，錢紅波，韋 俊，朱雪雙

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胸心外科，安徽 蕪湖 241001)

隨著外科技術(shù)的發(fā)展，越來越多的Stanford A型夾層患者能得到早期明確診斷和外科手術(shù)治療?，F(xiàn)對(duì)2012 年 2 月～2016 年 11 月在我院接受外科手術(shù)治療Stanford A型夾層的21例患者資料進(jìn)行總結(jié)，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者21例，男 16 例，女5 例，年齡 24～76 歲，平均 (52±12) 歲；合并高血壓病15例，馬凡綜合征3例，糖尿病2例。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖提示主動(dòng)脈瓣中重度關(guān)閉不全 7 例，右冠夾層累及2例，一側(cè)腎臟缺如1例；所有患者術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖或胸腹主動(dòng)脈血管成像確診，升主動(dòng)脈直徑 38 ～ 76 mm，平均(59±13)mm。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全麻體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)正中開胸。根據(jù)具體手術(shù)方式，體外循環(huán)常規(guī)選擇右側(cè)腋動(dòng)脈或聯(lián)合股動(dòng)脈插管，靜脈根據(jù)體質(zhì)量選擇相應(yīng)型號(hào)右房二階梯管，術(shù)中常規(guī)采用二氧化碳進(jìn)行心腔排氣。術(shù)中涉及到弓部處理均需深低溫停循環(huán),其中Bentall術(shù)1例，Bentall 術(shù)+半弓置換1例，Bentall術(shù)+四分叉人工血管主動(dòng)脈弓體外加遠(yuǎn)端支架血管植入手術(shù)(孫氏手術(shù))5例，升主動(dòng)脈置換+半弓置換2例，升主動(dòng)脈置換+孫氏手術(shù)12例；其中同期行冠脈搭橋術(shù)2例。術(shù)中主動(dòng)脈根部止血采用將殘余主動(dòng)脈壁與右心耳吻合，行心內(nèi)引流術(shù)。

2 結(jié)果

全組17例患者出院，死亡4 例，其中手術(shù)死亡1例，術(shù)后早期死亡3例，住院病死率為19.0%。手術(shù)死亡病例1 例，術(shù)中遠(yuǎn)端開放后，胸降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端夾層破裂，無法止血；術(shù)后早期死亡病例3例，死于術(shù)后多臟器功能衰竭；術(shù)后出現(xiàn)頑固低氧血癥4例，給予呼吸機(jī)純氧，呼吸末正壓通氣12～24 h,氧合逐漸改善；1例出現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染，加強(qiáng)換藥，通暢引流，切口愈合良好；術(shù)后2例出現(xiàn)右側(cè)大面積腦梗，經(jīng)脫水降顱壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療，左側(cè)肢體功能逐漸有所改善；術(shù)后早期腎功能急性衰竭3例，通過早期CRRT積極治療，腎功能均恢復(fù)正常；術(shù)后急性嚴(yán)重肝功能衰竭1例，經(jīng)血漿置換、護(hù)肝等相關(guān)治療，肝功能恢復(fù)正常。17例隨訪5月～5年，均存活，一般情況可，生活質(zhì)量良好。術(shù)后隨訪，定期復(fù)查心臟超聲及胸腹主動(dòng)脈CTA，提示心臟瓣膜功能良好，人工血管血流通暢，支架貼壁滿意，目前尚未出現(xiàn)內(nèi)漏，遠(yuǎn)端假腔內(nèi)血栓填充。

3 討論

隨著我國人民生活水平提高，人口老年化、高血壓是主動(dòng)脈夾層患者發(fā)病的主要病因，也包括一些血管壁結(jié)構(gòu)先天發(fā)育異常等相關(guān)疾病[1]。國外相關(guān)資料表明正常人群中主動(dòng)脈夾層的年發(fā)生率為每十萬人中 6 例[2]。主動(dòng)脈夾層發(fā)作兇險(xiǎn)，手術(shù)復(fù)雜，病死率相對(duì)較高。因此，我們要做到早期明確診斷、完善圍術(shù)期準(zhǔn)備和及時(shí)的手術(shù)治療。

3.1 診斷及術(shù)前準(zhǔn)備 所有高度懷疑主動(dòng)脈夾層的患者，術(shù)前明確病變性質(zhì)、位置及范圍，有助于手術(shù)方案的制訂。術(shù)前超聲心動(dòng)圖、多層螺旋增強(qiáng) CT診斷作為大血管病變的重要的檢查手段和診斷途徑[3-4]。我科所有患者術(shù)前均常規(guī)完善超聲心動(dòng)圖和胸腹主動(dòng)脈CTA等相關(guān)檢查?；颊咝g(shù)前應(yīng)嚴(yán)格臥床，心電監(jiān)護(hù)，盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備。嚴(yán)格控制血壓、心率。對(duì)于胸痛患者充分鎮(zhèn)痛，緩解患者緊張狀態(tài)。早期由于條件限制，我科夾層患者在12 h內(nèi)手術(shù)治療，現(xiàn)在入院4 h內(nèi)可常規(guī)安排手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)方式選擇 術(shù)前根據(jù)夾層病變的范圍，選擇合適的手術(shù)方式。7例患者合并主動(dòng)脈瓣中重度關(guān)閉不全、瓣環(huán)和竇部明顯擴(kuò)大，主動(dòng)脈根部采用Bentall 手術(shù)[5]，其余14例主動(dòng)脈瓣無返流行升主動(dòng)脈替換術(shù)。若主動(dòng)脈瓣葉正常，但因主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大而輕度返流者，可選擇性地應(yīng)用保留瓣葉的主動(dòng)脈根部成形術(shù)(David 手術(shù))[6]，此類手術(shù)方式我中心暫未開展，相信隨著我中心手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累，以后保瓣手術(shù)會(huì)逐步開展。17例Stanford A型夾層累及胸降主動(dòng)脈患者，應(yīng)用全弓替換加支架象鼻術(shù)(孫氏手術(shù))[7]方法。

3.3 腦保護(hù)的選擇 我們采用選擇性腦灌注技術(shù)。深低溫停循環(huán)時(shí)，一般在深低溫低流量5～10 mL/(kg·min)經(jīng)右頸總動(dòng)脈順行性灌注進(jìn)行腦保護(hù)，該方法簡便易行效果確切[8- 9]。體表監(jiān)測左右側(cè)大腦血氧，左側(cè)腦灌注不佳者，術(shù)中加用左側(cè)頸總動(dòng)脈插管灌注。

3.4 外科手術(shù)的難點(diǎn) 術(shù)中出血的有效解決是手術(shù)成功的關(guān)鍵[10]。結(jié)合孫氏手術(shù)[11]，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):手術(shù)中各吻合口吻合嚴(yán)密，盡量選擇與患者主動(dòng)脈直徑匹配的人工血管，進(jìn)針的針距均勻，避免吻合口漏血；對(duì)于吻合的主動(dòng)脈根部血管壁條件差，需加用毛氈片加固縫合，應(yīng)盡量一次吻合成功。保留自身動(dòng)脈瘤外膜，對(duì)滲 (出)血較嚴(yán)重者，則用包裹的殘余瘤壁與右房作分流[10]，可起到有效止血作用。主動(dòng)脈根部處理的所有病例都行內(nèi)引流止血，均取得了滿意的效果。

3.5 死亡原因分析 住院期間4例死亡(19.0%)，與國外近期報(bào)道Stanford A型夾層病死率17%相當(dāng)[12]。1例死于術(shù)中遠(yuǎn)端開放后，胸降主動(dòng)脈夾層破裂出血。3例術(shù)后2周內(nèi)死于多臟器功能衰竭。國外大樣本數(shù)據(jù)提示術(shù)后死亡的三大原因分別是心功能衰竭、休克和出血[13]。由于樣本量有限，目前多臟器功能衰竭是我科患者術(shù)后死亡的主要原因。主要可能與以下原因相關(guān)：①術(shù)前重要臟器血管夾層累及，影響臟器的灌注；②術(shù)中長時(shí)間缺血、再灌注損傷，相關(guān)炎性介質(zhì)的釋放；③術(shù)后無法糾正的電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等相關(guān)因素，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭。隨著近年來主動(dòng)脈手術(shù)技術(shù)和人造血管材料的進(jìn)步，手術(shù)病死率有所降低，大樣本數(shù)據(jù)提示并發(fā)癥依舊是主動(dòng)脈夾層病人早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。

Stanford A型夾層外科手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，此類手術(shù)病死率及并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，各學(xué)科相互合作，術(shù)前制定完善合適的手術(shù)方式，嫻熟的外科血管吻合技術(shù)，人工材料的發(fā)展和外科技術(shù)的改進(jìn)使Stanford A型夾層外科手術(shù)治療更為安全。

[1] LOEYS BL,DIETZ HC,BRAVERMAN AC,etal.The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome [J].J Med Genet,2010，47:476-485.

[2] HOWARD DP,BANERJEE A,FAIRHEAD JF,etal.Population-based study of incidence and outcome of acute aortic dissection and premorbid risk factor control:10-Year results from the oxford vascular Study[J].Circulation,2013,127(20):2031-2037.

[3] CHIU K WH,LAKSHMINARAYAN R,ETTLES DF.Acute aortic syndrome:CT findings [J].Clin Radiol,2013,68(7):741-748.

[4] DUDZINSKI DM,ISSELBACHER EM.Diagnosis and management of thoracic aortic disease[J].Current Cardiology Reports,2015，17:106.

[5] ETZ CD,BISCHOFF MS,BODIAN C,etal.The Bentall procedure:Is it the gold standard? A series of 597 consecutive cases[J].Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2010,140(6,Supplement):S64-S70.

[6] DAVID TE,ARMSTRONG S,MANLHIOT C,etal.Long-term results of aortic root repair using the reimplantation technique[J].Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2013,145：S22-25.

[7] SUN LZ,MA WG,ZHU JM,etal.Sun′s procedure for chronic type A aortic dissection:total arch replacement using a tetrafurcate graft with stented elephant trunk implantation[J].Ann Cardiovascular Surgery，2013,2(5)：665-666.

[8] ANGELONI E,BENEDETTO U,TAKKENBERG JJ,etal.Unilateral versus bilateral antegrade cerebral protection during circulatory arrest in aortic surgery:a meta-analysis of 5100 patients[J].Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2014,147(1):60-67.

[9] YIJIANG LI,THIERRY SIEMENI,JOERG OPTENHOEFEL,etal.Pressure level required during prolonged cerebral perfusion time has no impact on neurological outcome:a propensity score analysis of 800 patients undergoing selective antegrade cerebral perfusion[J].Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery,2016,23:616-622.

[10] 孫立忠，常謙，鄭軍，等.主動(dòng)脈根部替換術(shù)231例臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2000(10):8-10.

[11] 孫立忠.急性A型主動(dòng)脈夾層的外科治療[J].心血管外科雜志，2014,3(3)：1-4.

[12] CONZELMANN LO,WEIGANG E,MEHLHORN U,etal.Mortality in patients with acute aortic dissection type A:analysis of pre- and intraoperative risk factors from the German Registry for Acute Aortic Dissection Type A (GERAADA) [J].Eur J Cardiothorac Surg,2016,49:e44-52.

[13] MCCLURE RS,OUZOUNIAN M,BOODHWANI M,etal.Cause of death following surgery for acute type a dissection:evidence from the Canadian thoracic aortic collaborative[J].Aorta (Stamford),2017,5(2):33-41.

[14] ODERIEH GS，PANNETON JM，BOWER TC,etal.Aortic dissection with aortic side branch eompromisc:impact of malperfusion On pafient outcome[J].Perspoct Vasc Surg Endovasc Ther，2008,20：190-200.