影響我國分級診療制度推進(jìn)的關(guān)鍵問題研究

李文敏 李文志 曾祥英

1.湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430062 2.湖北大學(xué)校醫(yī)院 湖北武漢 430062

分級診療制度是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一。但是，迄今為止，分級診療制度的推行仍然面臨各個(gè)方面各個(gè)層次的問題。分級診療系統(tǒng)是一個(gè)多因素交互影響的系統(tǒng)，關(guān)于影響我國分級診療制度推進(jìn)問題現(xiàn)有研究較為龐雜，包括全科醫(yī)生建設(shè)不足、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)受阻、財(cái)政供給機(jī)制等涉及到醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的體制障礙、機(jī)制障礙、資源不足等多個(gè)層面的問題[1- 3]，鑒于資源和時(shí)間的有限性，我國現(xiàn)階段出臺(tái)的政策難以同時(shí)解決所有存在的問題，這就需要在構(gòu)建政策問題時(shí)凝練出主要問題和次要問題，以促進(jìn)分級診療制度在我國的進(jìn)一步推進(jìn)。

本文系統(tǒng)回顧了近5年來關(guān)于我國分級診療制度實(shí)施方面的77篇研究成果，歸納總結(jié)出影響分級診療制度推進(jìn)的6個(gè)方面20個(gè)問題，通過層次分析法對這些問題進(jìn)行重要性和可解決程度的綜合評價(jià)，最終將綜合指數(shù)最高的三個(gè)問題確定為影響分級診療制度推進(jìn)的關(guān)鍵問題。

1 資料來源

1.1 文獻(xiàn)資料概況

1.1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①文獻(xiàn)包含分級診療制度的研究;②研究對象為中國。排除標(biāo)準(zhǔn):①研究類型為非現(xiàn)況研究；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，包括中文文獻(xiàn)翻譯后的英文文獻(xiàn)。

1.1.2 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

本文在維普信息資源系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)庫、人大復(fù)印資料中以“分級診療+困境”、“分級診療+問題”、“分級診療+影響因素”、“分級診療+難點(diǎn)”等關(guān)鍵詞檢索近五年的相關(guān)文獻(xiàn)。根據(jù)納入條件對檢索數(shù)據(jù)庫獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，包括閱讀文題、摘要、關(guān)鍵詞。然后，對初篩后的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次篩選。全程由兩名研究人員分別獨(dú)立進(jìn)行，存在爭議時(shí)征求第三名研究人員意見，最后達(dá)成一致。篩除后得到文獻(xiàn)77篇,其中研究方法以定性研究為主，共有52篇(67.5%)；定性為主，引用少量數(shù)據(jù)展開論述的有15篇(19.5%)；定性定量相結(jié)合且有統(tǒng)計(jì)處理的10篇(13%)。數(shù)據(jù)提取過程由兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，從最終納入的文獻(xiàn)中摘錄第一作者、存在的主要問題等研究結(jié)果。

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

對納入的橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量與研究機(jī)構(gòu) (Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推薦的橫斷面研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評估。由于分級診療制度的研究方法較為零散，納入的 77 篇文獻(xiàn)平均質(zhì)量得分為8.5分，基本滿足本文研究的需求。

1.3 文獻(xiàn)全面性的評價(jià)

通過精讀77篇文獻(xiàn)，找出閱讀文獻(xiàn)數(shù)量與問題累計(jì)數(shù)量之間的關(guān)系，得出問題的飽和曲線圖(圖1)，可以看出剛開始評閱時(shí)，問題數(shù)量增加較快，當(dāng)評閱到19篇文獻(xiàn)時(shí)問題數(shù)量增加到16個(gè)，隨著評閱文獻(xiàn)數(shù)量的増加問題増加的速度相對減緩，當(dāng)評閱至50篇文獻(xiàn)時(shí)問題增至20個(gè)達(dá)到最高點(diǎn)?？梢姡绊懛旨壴\療制度推進(jìn)的問題已經(jīng)達(dá)到飽和狀態(tài)，問題的收集基本趨于全面。

圖1 影響我國分級診療制度推進(jìn)問題的評閱飽和曲線

2 研究步驟與方法

2.1 構(gòu)建評價(jià)體系

精讀上述77篇文獻(xiàn),全面收集和記錄影響分級診療制度推進(jìn)的問題表述,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行總結(jié)歸納，發(fā)現(xiàn)影響我國分級診療制度推進(jìn)的46個(gè)問題。按照“衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型”提供的“子?！拍睢笜?biāo)”維度,將46個(gè)問題進(jìn)一步歸納和凝練，最終得出影響我國分級診療制度推進(jìn)的20個(gè)主要問題，并對這20個(gè)主要問題進(jìn)一步進(jìn)行內(nèi)涵界定與論證。對于影響分級診療制度推進(jìn)的問題系統(tǒng)，根據(jù)不同層次和方面進(jìn)行進(jìn)一步歸納總結(jié)，形成一個(gè)由6個(gè)一級問題和20個(gè)二級問題構(gòu)成的評價(jià)體系(圖2)。

2.2 構(gòu)建判斷矩陣

社會(huì)問題的優(yōu)先順序取決于問題的“重要性”、“嚴(yán)重性”、“可解決性”三個(gè)指標(biāo)?！爸匾浴敝笜?biāo)是明確問題的主次關(guān)系?！皣?yán)重性”指標(biāo)表明某個(gè)社會(huì)問題對社會(huì)造成的危害程度?！翱山鉀Q性”是一個(gè)“全或無”的決定性指標(biāo)，若問題在現(xiàn)有環(huán)境沒有條件解決，則該問題很少能夠進(jìn)入決策議程。本文運(yùn)用層次分析法，對影響我國分級診療制度推進(jìn)的6個(gè)一級問題和20個(gè)二級問題構(gòu)造的“重要性”和“可解決程度”進(jìn)行兩兩比較，一共得到建立12個(gè)判斷矩陣，以此作為下一步進(jìn)行專家咨詢的基礎(chǔ)(圖2)。

圖2 影響分級診療制度推進(jìn)問題的評價(jià)體系

2.3 遴選專家

本研究遴選了我國從事衛(wèi)生管理理論和實(shí)際工作的專家21人，其包括醫(yī)院相關(guān)衛(wèi)生管理人員、主任醫(yī)師及高等院校衛(wèi)生服務(wù)研究人員，平均從事相關(guān)工作超過10年，對于分級診療現(xiàn)狀的熟悉程度很高，并對本研究感興趣，愿意配合專家咨詢(表1)。

表1 專家的基本情況

(續(xù))

2.4 德爾菲法進(jìn)行專家咨詢

本研究采用函詢的方式進(jìn)行專家咨詢，函詢時(shí)向?qū)＜姨峁┳稍儐栴}一覽表、說明信以及相關(guān)背景資料，一覽表的指標(biāo)分重要性和可解決性，指標(biāo)的重要性是指問題對實(shí)現(xiàn)分級診療基本目標(biāo)的影響程度。影響越大的問題，相對越重要。指標(biāo)的可解決程度是指現(xiàn)有環(huán)境和條件下解決問題的可能性。

請專家對于每個(gè)矩陣表相關(guān)問題的重要性和可解決程度按九級標(biāo)度法打分，為保證數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠，錄入數(shù)據(jù)時(shí)每一輪咨詢均剔除掉無效咨詢表。三輪咨詢均發(fā)放咨詢表21份，有效回收率分別為90%、96%和 85%。同時(shí)本研究在專家咨詢中有的矩陣表沒有通過檢驗(yàn)的情況下，根據(jù)專家意見進(jìn)一步完善咨詢表的相關(guān)表述后進(jìn)行了三輪專家咨詢，直至矩陣表通過一致性檢驗(yàn)。根據(jù)咨詢表用層次分析法計(jì)算出問題重要性和可解決程度的一級指權(quán)重、二級指標(biāo)權(quán)重、綜合指標(biāo)權(quán)重等分別如表2、表3所示。

表2 影響我國分級診療制度推進(jìn)問題 “重要性”指標(biāo)的權(quán)重

表3 影響我國分級診療制度推進(jìn)問題 “可解決性”指標(biāo)的權(quán)重

(續(xù))

2.5 統(tǒng)計(jì)分析

函詢結(jié)果用Excel軟件錄入，運(yùn)用和積法計(jì)算各個(gè)矩陣的特征向量以及最大特征根。根據(jù)各階RI的值驗(yàn)證判斷矩陣的一致性，最終發(fā)現(xiàn)12個(gè)矩陣表的CR的值均小于0.1，都通過一致性檢驗(yàn)，具體結(jié)果如表4所示。

表4 一致性檢驗(yàn)結(jié)果

3 結(jié)果

根據(jù)專家咨詢的結(jié)果，運(yùn)用SPSS軟件，通過一級問題和二級問題在各自層次中所占的歸一化比重分別確定20個(gè)問題重要性和可解決性的排序。最后運(yùn)用變異系數(shù)法確定問題重要性和可解決程度各自的權(quán)重，綜合排序得出各個(gè)問題的優(yōu)先順序。

3.1 “重要性”排序

在影響分級診療制度推進(jìn)的各個(gè)問題重要性排序中，問題14全科醫(yī)生急缺且服務(wù)能力不足、問題5現(xiàn)行財(cái)政投入機(jī)制不利于分級診療的推行以及問題12醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的不完善阻礙醫(yī)生自由流動(dòng)，這三個(gè)問題分別處于重要性排序的前三位(表5)。

表5 影響分級診療制度推進(jìn)的20個(gè)問題重要性排序

(續(xù))

3.2 “可解決性”排序

在影響分級診療制度推進(jìn)的各個(gè)問題可解決程度排序中，問題14全科醫(yī)生急缺且服務(wù)能力不足、問題12醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的不完善阻礙醫(yī)生自由流動(dòng)以及問題7“被動(dòng)式”分級診療制度改革缺乏激勵(lì)機(jī)制，這三個(gè)問題分別處于可解決程度的前三位(表6)。

表6 影響分級診療制度推進(jìn)的20個(gè)問題“可解決性”排序

3.3 綜合排序

在影響分級診療制度推進(jìn)的問題重要性和可解決程度綜合排序即需優(yōu)先解決的順序中，問題14全科醫(yī)生急缺且服務(wù)能力不足、問題12醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的不完善阻礙醫(yī)生自由流動(dòng)以及問題5現(xiàn)行財(cái)政投入機(jī)制不利于分級診療的推行這三個(gè)問題分別居于前三位，以這三個(gè)問題作為影響分級診療制度的關(guān)鍵問題，具體的各個(gè)問題的優(yōu)先解決順序如表7所示。

表7 影響分級診療制度推進(jìn)的20個(gè)問題需優(yōu)先解決順序表

4 討論和建議

根據(jù)“重要性”和“可解決性”兩類指標(biāo)，將影響我國分級診療制度推進(jìn)的問題分為四類:重要且可解決的問題、重要但難以解決的問題、可解決但普遍認(rèn)為不夠重要的問題和難以解決且普遍認(rèn)為不夠重要的問題。根據(jù)以上分析結(jié)果，“全科醫(yī)生急缺且服務(wù)能力不足”、“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的不完善阻礙醫(yī)生自由流動(dòng)”、“現(xiàn)行財(cái)政投入機(jī)制不利于分級診療的推行”是眾多問題中“重要性”和“可解決性”相對較高的問題。因此，是影響我國分級診療制度推進(jìn)的關(guān)鍵問題，應(yīng)作為未來幾年主要的政策靶點(diǎn)。鑒于此，本文提出以下政策建議：

4.1 加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育和對現(xiàn)有全科醫(yī)生的培訓(xùn)

在當(dāng)前我國分級診療制度推進(jìn)過程中，遇到的首要問題仍然是人的問題。目前，我國全科醫(yī)生約17萬名，平均0.13名/千人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他國家如英國的0.62名/千人，以目前的全科醫(yī)生的數(shù)量與質(zhì)量，難以完成“健康中國”的戰(zhàn)略使命，因此，解決全科醫(yī)生的數(shù)量、能力、積極性問題是決策層需要瞄準(zhǔn)的關(guān)鍵政策靶點(diǎn)。

4.1.1 全科醫(yī)學(xué)教育的改革迫在眉睫

全科醫(yī)生的數(shù)量短缺，與全科醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育息息相關(guān)，目前我國設(shè)立全科醫(yī)學(xué)教學(xué)機(jī)構(gòu)的高等醫(yī)學(xué)院校不多，全科醫(yī)學(xué)在我國高等醫(yī)學(xué)院校中受重視的程度普遍不高，因此，在我國高等醫(yī)學(xué)院校增設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，進(jìn)行相關(guān)理論、實(shí)踐課程學(xué)習(xí)[15]，未來將在一定程度上解決全科醫(yī)生數(shù)量短缺問題。

4.1.2 加強(qiáng)現(xiàn)有全科醫(yī)生的培訓(xùn)教育

全科醫(yī)生的能力不足，與全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)與繼續(xù)教育相關(guān)。在全科醫(yī)生培訓(xùn)中應(yīng)該要有明確的教學(xué)目標(biāo)和規(guī)范的教育培訓(xùn)計(jì)劃，提高全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)程度；加強(qiáng)對在職全科醫(yī)生技能培訓(xùn)，及時(shí)更新他們的知識結(jié)構(gòu)[15]，以此來提高全科醫(yī)生的能力。

4.2 進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，支持民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展

4.2.1 解除醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)的政策束縛

形成分級診療體系的關(guān)鍵是社區(qū)有患者信任的好醫(yī)生，就是要解除對醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)的束縛，推進(jìn)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。目前，我國政府已經(jīng)為在職醫(yī)生辦醫(yī)，醫(yī)生多點(diǎn)行醫(yī)松綁，然而要進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)還需要制定相關(guān)配套政策，包括改革基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度以及發(fā)揮醫(yī)保的激勵(lì)作用。通過改革現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人事薪酬制度，廢除“收支兩條線”制度，賦予其用人、分配和經(jīng)營自主權(quán)使其能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，吸收優(yōu)秀醫(yī)生來社區(qū)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；通過引入醫(yī)保簽約醫(yī)師制度，使醫(yī)生不再依靠公立醫(yī)院取得醫(yī)保資格，真正解除公立醫(yī)院對于醫(yī)生的束縛。[19]

4.2.2 大力支持基層民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展

應(yīng)支持醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)生聯(lián)合診所的發(fā)展，鼓勵(lì)部分醫(yī)生從事全科醫(yī)療活動(dòng)，在醫(yī)保定點(diǎn)、土地政策、技術(shù)準(zhǔn)入、資金貸款、人員培訓(xùn)、職稱評定這些政策上真正做到與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等，合理調(diào)整外資進(jìn)入基層醫(yī)療市場的投資金額限制，在稅收上給予民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)惠，為民營基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的辦理和發(fā)展提供良好的環(huán)境；同時(shí)政府可以轉(zhuǎn)變政府職能，通過購買服務(wù)來提供基層醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步刺激基層民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，讓民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基層醫(yī)療服務(wù)體系中充分發(fā)揮輔助作用，運(yùn)用市場的力量來配置基層全科醫(yī)療服務(wù)的資源，解決全科醫(yī)生的服務(wù)能力和積極性問題。

4.3 構(gòu)建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院之間的協(xié)作制約關(guān)系

研究表明，現(xiàn)行財(cái)政“分灶吃飯”的投入機(jī)制嚴(yán)重阻礙了我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院之間協(xié)作制約關(guān)系的建立，使分級診療制度流于表面，難以真正落實(shí)。協(xié)作制約關(guān)系的背后，實(shí)質(zhì)上還是利益分配的問題。目前，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力量普遍較為薄弱，難以與上級醫(yī)院進(jìn)行博弈或相互制約。盡管近年來部分地區(qū)進(jìn)行了醫(yī)療聯(lián)合體等改革嘗試，但由于大部分醫(yī)聯(lián)體為松散型合作，加上條塊分割的行政管理體制和財(cái)政供養(yǎng)體制，上級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益難以徹底整合。建議適當(dāng)借鑒英國國民保健制度，進(jìn)行預(yù)付制等支付方式的改革，讓全科醫(yī)生真正擔(dān)當(dāng)起“守門人”角色，真正承擔(dān)起轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院的責(zé)任，通過轉(zhuǎn)診與上級醫(yī)院建立相互協(xié)作和制約的關(guān)系；或者進(jìn)一步推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體的建立，同時(shí)構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)保之間的合作機(jī)制，醫(yī)保倒逼醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行控費(fèi)，從而實(shí)現(xiàn)分級診療制度在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的推進(jìn)。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。