整合型醫(yī)療服務系統(tǒng)構建研究

魏 來

遵義醫(yī)科大學管理學院 貴州遵義 563003

葉志敏，蕭慶倫兩位教授[1]指出，中國醫(yī)改必須將逐利的、以醫(yī)院為中心的碎片化醫(yī)療服務體系轉變?yōu)檎系?、以基本保健為核心的服務體系，以更高的經(jīng)濟效率和服務質量應對患者需求和疾病譜改變，才能避免重蹈美國“高費用、低效益”的覆轍。世界衛(wèi)生組織2015年也提出了“以人為本的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務”的理念，將包括健康促進、疾病預防和臨終關懷等在內的各種衛(wèi)生服務的管理和服務提供整合在一起，以健康需要為目標，協(xié)調各類醫(yī)療機構為病患提供終生連貫的服務。鑒于對系統(tǒng)績效的追求，服務整合在20世紀90年代以后逐漸成為WHO以及世界各國推崇的組織變革方式，我國也在強力推行分級診療、醫(yī)聯(lián)體模式的創(chuàng)新發(fā)展，以期打造整合型醫(yī)療服務系統(tǒng)的中國樣本。然而，由于整合的多目標性和復雜性，學界目前尚未形成廣泛共識，阻礙了人們對服務系統(tǒng)整合在建設理念、運轉機制以及整合績效方面的系統(tǒng)理解和現(xiàn)實運用，亟需構建一個整合型醫(yī)療服務系統(tǒng)框架，以為各地整合實踐提供參照和指引。

1 國內外研究現(xiàn)狀

1.1 國外研究情況

國外對醫(yī)療系統(tǒng)整合研究首先集中于其概念內涵方面。Shortell等[2]認為整合的服務系統(tǒng)是向確定的人口提供或安排提供協(xié)調性和連續(xù)性服務的一種組織網(wǎng)絡，愿意在臨床和財政上對服務對象的健康和產(chǎn)出負責。Grone等[3]認為整合型系統(tǒng)是通過投入、籌資、服務提供、管理、組織以及與臨床服務的有機整合，建立起各類保健部門及部門之間的連接、聯(lián)合和合作關系，以改善服務可及性、病人滿意度和效率。關于整合型系統(tǒng)的構建，Pan American Health Organization[4]提出了4個基本維度：服務提供、治理機制、組織管理、籌資支付。Caroline等[5]構建出一個區(qū)域整合的初級和二級保健管理需要考慮的10個因素：聯(lián)合規(guī)劃、整合的信息交流技術、變化的管理、共享臨床優(yōu)先、激勵機制、聚焦于區(qū)域人口健康、使用數(shù)據(jù)進行度量作為質量改進工具、繼續(xù)支持聯(lián)合工作的專業(yè)發(fā)展、病人、社區(qū)參與和創(chuàng)新。Wenzel H等[6]認為充分整合的系統(tǒng)至少考慮以下因素：注冊的人口、建立在協(xié)議上的綜合保健服務包、多個籌資資金合并使用、一個閉合的網(wǎng)絡、強調基本保健和非機構服務、通過微觀管理技術確保合適的服務質量和成本控制、網(wǎng)絡組織中跨學科團隊及對臨床健康結果負責。Conrad D A[7]提出了整合健康系統(tǒng)的4個戰(zhàn)略：信息通訊、健康管理、共同的臨床文化、一致的教育規(guī)劃。De Jong I[8]則提出了3大策略：改進交流和可及性、優(yōu)化文化、價值觀和團隊合作、建立整合服務提供的責任和激勵。

1.2 國內研究情況

國內學者首先聚焦于整合型系統(tǒng)構建的必要性研究，老齡化的到來加快了現(xiàn)有醫(yī)療體系整合成縱向合作網(wǎng)絡的建設步伐[9]。農圣[10]提出了整合型服務系統(tǒng)是以“健康”為核心重新設計整合衛(wèi)生資源，鼓勵“正價值”、減少“負價值”的服務提供。匡莉[11]給出了體系構建的6大整合機制：經(jīng)濟契約關系、整合制度、組織內部管理系統(tǒng)、互通互聯(lián)信息系統(tǒng)技術工具、醫(yī)護人員擁有整合的相關知識和經(jīng)驗、整合文化。張亮等[12]從8個方面構建出我國整合型服務的概念框架：功能整合、組織管理整合、醫(yī)師團隊整合、服務提供(臨床)整合、規(guī)范整合、病人保健整合、系統(tǒng)整合和籌資整合。代濤等[13]從結構和過程要素兩個方面提出了構建思路。前者包括政府層面的協(xié)調政策和制度框架、基于區(qū)域居民需求的資源配置規(guī)劃、良好治理結構、綜合設計的籌資和支付、多維的監(jiān)督評價體系、一體化的支持和后勤系統(tǒng)等；后者包括循證臨床路徑、疾病和保健管理、轉診管理、信息和交流系統(tǒng)、合同管理、患者溝通和健康促進、持續(xù)質量改進、執(zhí)業(yè)人員繼續(xù)教育等。王曉燕[14]以“三醫(yī)”聯(lián)動為準則，重建了服務供應鏈模型：以患者為中心、雙鏈式結構、信息流和資金流的雙向性流動等。遲沫涵等[15]借鑒美國、英國和加拿大經(jīng)驗，提出構建我國整合型系統(tǒng)的啟示：全科醫(yī)生基層首診以預防為主的綜合治理制度、結構、專業(yè)、團隊精神以及梯度醫(yī)療等全面的融合管理、循序漸進的過程。

1.3 研究評述

國外學者對構建整合型醫(yī)療系統(tǒng)所考慮的因素和戰(zhàn)略等研究做成了突出性貢獻，提出了諸多構建思路；國內學者研究主要集中于整合必要性、整合要素、機制以及策略等方面。但現(xiàn)有研究存在如下不足：首先，多數(shù)研究集中于判斷性、經(jīng)驗性或宏觀研究，有關整合理論的支撐研究尚不豐富，觸及整合要素及其關系的研究并不深入，對于中觀層面的功能研究以及微觀臨床整合研究不足。其次，國內研究局限于上下機構之間、以公立機構為主體的合作研究，僅對合作的某一或某些機制的協(xié)調性進行探討，并沒有從患者獲得協(xié)調和連續(xù)的服務目標出發(fā)，從供、需、保和政府等利益相關主體角度系統(tǒng)揭示整合服務提供的耦合機理，降低了研究結論的適用范圍。WHO指出，在整合網(wǎng)絡中，管理者需要考慮患者的哪些服務由哪一層級機構提供合適的問題，而不論其公立還是私立[16]。

顯然，要構建我國的整合型醫(yī)療服務系統(tǒng)，必須要在以下幾個方面實現(xiàn)突破。第一，進一步研究構建的理論基礎。鑒于服務體系整合不但出現(xiàn)在組織層面，更多出現(xiàn)在服務和臨床層面，整合的復雜性需要學界從多學科交叉視角進一步豐富服務整合的理論基礎；第二，進一步加強服務要素及其關系和機制的研究。必須要使服務整合的管理者和各醫(yī)療機構的行動者清楚整合實踐的抓手，理清整合型系統(tǒng)構建的路徑和脈絡，以全面的整合機制促進服務系統(tǒng)要素進行適應性調整。最后，在整合型系統(tǒng)的框架下，遵循循序漸進的突破路徑，加強醫(yī)療供給側改革，構建基于現(xiàn)實環(huán)境考量的整合型系統(tǒng)，確保整合實踐沿著正確的軌道向前開拓，是我國醫(yī)療服務系統(tǒng)發(fā)展的新趨勢。

2 整合型醫(yī)療服務系統(tǒng)構建的理論基礎

醫(yī)療服務體系是一個組織網(wǎng)絡系統(tǒng)，并且是一個開放的動態(tài)系統(tǒng)。鑒于醫(yī)療市場的信息不對稱和不確定性，醫(yī)療網(wǎng)絡系統(tǒng)往往更為復雜，因此必須要以系統(tǒng)的理論和方法研究組織間協(xié)作關系。近年來，用系統(tǒng)的觀點和方法進行研究主要聚焦于組織與組織間關系的理論，學者們將系統(tǒng)整合理論、供應鏈一體化理論、組織網(wǎng)絡理論、協(xié)同理論、復雜適應系統(tǒng)理論、質量鏈理論、聯(lián)盟理論等應用于指導服務縱向整合，為構建整合型系統(tǒng)提供了較好的理論基礎。本文基于研究需要，結合整合型系統(tǒng)的內涵和外延，將無縫隙組織理論、流程再造理論、客戶關系理論以及醫(yī)學整合理論應用于系統(tǒng)整合，以提供更精準的理論指導。

無縫隙組織(Seamless organization)理論是在20世紀90年代以后伴隨顧客社會來臨和新技術的發(fā)展首先在美國興起。該理論認為，傳統(tǒng)的科層制強調職能專業(yè)化，形成了以隔離為特征的高度分散的組織，工作人員只具有狹隘的部門職責觀，不清楚自己在組織系統(tǒng)中的角色定位和應承擔的工作結果，同時對整個組織可以發(fā)揮哪些作用知之甚少[17]，因此不能有效應對顧客多樣化的服務需求。隨著網(wǎng)絡技術的發(fā)展和應用，推動了組織結構的扁平化和網(wǎng)絡化，形成了以供給驅動轉向以顧客為導向的無縫服務模式。該理論具有以下特點：(1)組織任務由具有職能交叉的團隊提供服務，實現(xiàn)了機構和人員協(xié)調合作的無縫隙；(2)致力于以及時的、靈活多樣的方式和高價值的服務遞送滿足顧客需求，實現(xiàn)服務過程與目標的無縫隙；(3)顧客與服務提供者直接接觸，注重發(fā)揮顧客的參與作用，實現(xiàn)了各個環(huán)節(jié)與顧客接觸的無縫隙；(4)對工作的評價建立在以顧客為中心并以顧客滿意度為基礎的結果導向評估機制，實現(xiàn)了服務質量循環(huán)之間的無縫隙。

創(chuàng)造無縫隙組織的實質是根據(jù)顧客需要進行業(yè)務流程再造。流程再造理論是20世紀90年初邁克爾·哈默和托馬斯·H·達文波特等人提出，其核心觀點是，依賴信息技術支持，企業(yè)要以流程為中心、指向顧客需求來組織工作。再造包括了對業(yè)務流程進行重新設計和之后的體制整合兩方面內容。整合的組織能擯棄職能分工，以工作流程為核心，由職能導向轉向過程導向，把體制、結構和文化等有機融合，建立直接面向顧客的全程鏈式服務流程，以柔性服務隨時應對顧客不斷變化的需要。醫(yī)療體系整合同樣是一種組織過程，它是以服務對象提供無縫隙服務為目標，建立以患者為導向的機構網(wǎng)絡，以信息技術改造醫(yī)療機構的層級化結構，把按職能劃分的部門和按產(chǎn)品(如病種)服務劃分的部門組成一個矩陣，建立綜合性的服務協(xié)調部門，使醫(yī)務人員既能與原來機構保持業(yè)務上的聯(lián)系，又能參與產(chǎn)品或服務項目小組的工作，具有縱橫聯(lián)系、流程優(yōu)化、機動靈活的特點，從而持續(xù)為患者提供以“服務鏈”為紐帶的鏈式服務。

醫(yī)療服務體系以地域布局，雖然患者與單個機構的關系可能并不穩(wěn)定，但患者和服務體系之間卻是相對固定的契約關系。因此整合型系統(tǒng)對顧客價值的追求，并不是單次的買賣服務關系，而是長期的醫(yī)療照護和健康管理關系?？蛻絷P系理論認為，組織必須通過內部結構和功能的重組，以完善的服務、暢通的交流以及深入的客戶資源分析來滿足客戶的個性化需求，以最終實現(xiàn)獲得客戶、保留客戶、培養(yǎng)客戶忠誠和為客戶創(chuàng)造最大化價值的目的。該理論強調：(1)將組織價值和顧客價值并重，以實現(xiàn)顧客價值最大化作為組織價值實現(xiàn)之先決條件，重視客戶生命周期價值[18]；(2)強調組織經(jīng)營管理以顧客為導向的資源整合，必要時和上下游企業(yè)建立業(yè)務聯(lián)盟、技術設備共享等機制，通過信息共通，協(xié)同一致建立和維護同顧客的一對一關系；(3)強調企業(yè)與顧客持續(xù)穩(wěn)定、充分、透明的信息溝通，以建立一種長期、信任、隨時互動的鏈接狀態(tài)；(4)重視顧客獲得服務的價值評估和反饋，不斷提高顧客滿意度和忠誠度[19-20]。該理論應用能消除醫(yī)療服務系統(tǒng)僅注重服務提供和自身效益而忽視對服務對象健康產(chǎn)出效果、服務質量和病人滿意度評估不足的弊端。

同樣，以病人為中心的服務模式更多體現(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)學模式轉變下，人們需要的是長期的保健、康復和醫(yī)療服務需求。生物—心理—社會醫(yī)學模式的轉變顛覆了傳統(tǒng)的生物醫(yī)學觀念。相應的，醫(yī)學整體論也揚棄了還原論思想并成為服務整合的醫(yī)學基礎，它強調兩個鮮明觀點：健康整體和醫(yī)學整合。該理論認為，隨著醫(yī)學科學發(fā)展、衛(wèi)生保健和醫(yī)學教育的需要，醫(yī)學必須對其各分支學科和醫(yī)學事業(yè)進行合理的整合，使之協(xié)調、均衡、科學發(fā)展，以滿足公眾對醫(yī)學和保健服務的需求。這一理論超越了傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式對病因唯生物學化的解釋局限，肯定生物有機體結構系統(tǒng)的多層次性和疾病影響因素的多維性、復雜性，回應了當代醫(yī)學深入分化的同時出現(xiàn)的整合化趨勢[21]。自此以后，醫(yī)療服務提供回歸到以人的整體健康為中心。

3 整合型醫(yī)療服務系統(tǒng)框架的構建

整合型系統(tǒng)的構建是以人為中心的精細化制度安排，是一個有特定目標趨向的活動集合，它具有與疾病模式轉變相適應的、以病人在醫(yī)療系統(tǒng)獲得可及、協(xié)調、連續(xù)的無縫服務為目標的特點。系統(tǒng)整合的實質是以要素整合及其關系協(xié)調為結構特征，以整合機制耦合為運行方式，以重視患者健康價值為結果導向的一項復雜的系統(tǒng)工程。

3.1 整合型醫(yī)療服務系統(tǒng)的要素關系模型

3.1.1 服務系統(tǒng)的無縫服務理念承諾

整合型系統(tǒng)是基于病人需求，向患者傳遞其客戶至上的核心價值觀和維護健康的基本責任。它從顧客的視角，將患者獲得無縫服務提供作為其系統(tǒng)使命、愿景、理念和承諾。這種使命和承諾不僅包括患者同一疾病周期的連續(xù)性診療服務過程，還包括長期的、直至整個生命周期的連續(xù)的健康管理。過去的系統(tǒng)使命主要是基于病人就醫(yī)，醫(yī)生往往依靠專業(yè)自治權驅動服務模式的變化，并控制服務質量。隨著醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)療系統(tǒng)使命轉變?yōu)橹饕谶B續(xù)愈合的關系，注意根據(jù)病人的需要和價值觀定制，使之成為醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員“DNA的組成部分”。為此，各級醫(yī)務人員既要對患者的個性化需求做恰當?shù)那捌诹私?，還要對病人的潛在需求進行預期判斷；既要對病人需求做出及時靈活自如的反應，還要將其看作是可以積極參與診療過程、改善健康結果的“合作伙伴”，而不是將其作為消極被動的接受者[22]。

3.1.2 服務系統(tǒng)的整合要素價值展示

整合型系統(tǒng)是將不同醫(yī)療機構的人、財、物、信息等要素進行有機整合組成無縫的整合網(wǎng)絡，均衡配置不同層級機構資源，以互通互享的電子病歷系統(tǒng)和健康管理信息系統(tǒng)有機鏈接，偏遠地區(qū)可通過遠程醫(yī)療提供可及性服務。不同機構的檢查檢驗設備根據(jù)臨床標準共享，不同級別的醫(yī)務人員不僅要考慮到單機構內部的專業(yè)角色，而且要考慮到各機構間特別是不同團隊合作的“系統(tǒng)角色”。不過衛(wèi)生資源的配置原則并不是經(jīng)濟學上不斷地尋求降低成本，而是持續(xù)減少不必要的浪費。系統(tǒng)中各種要素既通過有形的就醫(yī)環(huán)境、設備設施和醫(yī)務人員的服務態(tài)度和技能，又通過無形的以人為中心的服務理念、臨床路徑、共享的診療文化展示，踐行服務承諾，向患者傳遞其代表的獨特形象、產(chǎn)品以及服務吸引力。所有這些都體現(xiàn)了整合型系統(tǒng)共享、以患者為導向的服務價值觀，展示了一種透明保健(transparent care)，讓患者在整個醫(yī)療系統(tǒng)中就醫(yī)倍感舒心。

3.1.3 服務系統(tǒng)的無縫接觸

醫(yī)療保健服務的變化是普遍的，這些變化帶來了管理人員的責任，管理人員必須跨越多學科和多個組織邊界，促進不同機構的醫(yī)務人員進行有效的溝通交流，病人因疾病需要可以順暢地跨越不同機構、不同科室的邊界，接受一個“不折騰”的服務照顧。為此，管理人員需要掌握計算機、財務管理、市場營銷等技術技能，利用通訊、網(wǎng)絡和合作關系掌握人際交往能力，具備學習的態(tài)度、創(chuàng)造性思維、靈活性等內省的技巧，并熟悉醫(yī)療市場，進行系統(tǒng)思考以及項目評估等分析技能。通過建立制度文化、戰(zhàn)略規(guī)劃和分配資源，將注意力集中在服務系統(tǒng)的銜接互補上，以協(xié)調高品質保健服務的提供。初級保健機構、?？漆t(yī)院的不同層級醫(yī)生之間要建立團隊，增進與患者的溝通交流，并及時分享病人的診療信息。管理人員和臨床醫(yī)生共同努力，以促進患者獲得連續(xù)、持續(xù)的保健照顧，盡可能縮短就醫(yī)等待時間。同時,針對患者的個性需求,采取多維的服務方式來提升服務系統(tǒng)反應性和病人滿意度，促進患者對多機構提供的服務品牌認可和信賴，形成恒久效應[23]。

3.1.4 服務系統(tǒng)的精細化流程

整合型系統(tǒng)中機構間要素的整合和管理都是基于患者在醫(yī)療服務鏈上的業(yè)務活動，它涉及到系統(tǒng)中各個機構的門診、臨床、醫(yī)技、護理、后勤等各部門、各要素的密切配合，涉及到整體系統(tǒng)的管理流程、信息流程、技術流程等有效聯(lián)動，并以服務鏈為主線，將要素、流程嵌入其中，通過健康管理、臨床路徑、共享信息等避免過度專業(yè)化分工以及各機構間不充分的交流和合作所出現(xiàn)的“知識孤島”、“信息孤島”，以消除不必要的就診步驟、耽擱和消耗，克服提供體系內部的不當競爭，為患者在正確的時間、正確的地點提供正確的保健服務。為此服務流程中的各個管理者、醫(yī)生和護士等都要學習現(xiàn)代服務理念，加強信任和協(xié)作，基于證據(jù)進行臨床決策，并將患者病情的變化進行詳細的記錄，信息緊跟患者在服務鏈上傳遞。這樣通過精細化的操作、控制、分析和規(guī)劃，促進了服務流程的規(guī)范化、標準化和人性化。

3.1.5 服務系統(tǒng)的整合績效

整合型系統(tǒng)著眼于整體績效,政府必須不斷改進和創(chuàng)新激勵機制，各機構必須重新審視疾病治療的價值觀及其經(jīng)營模式。管理者需要進行定期考查和評估,實施全程動態(tài)管理,持續(xù)調整醫(yī)療價值增值和患者健康收益的目標整合。這種整體績效實質是一種合作績效，它是秉承患者至上的服務理念，通過不同機構、不同層級管理人員和醫(yī)生團隊的精誠合作所取得的系統(tǒng)績效，并不是單個機構績效的簡單加總。從供方角度來講，系統(tǒng)整合有利于資源的差異性配置及其互補和共享，發(fā)揮系統(tǒng)協(xié)同優(yōu)勢和規(guī)模效應，降低醫(yī)療成本和經(jīng)營風險，最大化資源的有效利用。從需方來說，整合績效包括患者無論在單機構，還是在系統(tǒng)中都能獲得連續(xù)性服務質量、健康產(chǎn)出以及病人滿意度。為此，整個體系需要整合的制度、薪酬體系、信任文化等建立整合激勵，醫(yī)生個人和團隊績效都聚焦在患者的就診流程價值中，他們的收入與數(shù)量無關，而與病人的整體性、連續(xù)性和協(xié)同性服務的質量緊密關聯(lián)。

圖1 整合型醫(yī)療服務系統(tǒng)構建要素關系模型

以上五個要素相互聯(lián)系、相互制約，形成了一個系統(tǒng)動態(tài)的醫(yī)療網(wǎng)絡(圖1)。其中，理念承諾是整合型系統(tǒng)構建的前提，整合要素價值和服務接觸是患者在整合型系統(tǒng)中所獲得的真實體驗，前者可以看作是隱形服務，后者可以看作是顯性服務，它們都以服務流程為核心。服務績效是整合型系統(tǒng)的運行結果，這個結果是服務系統(tǒng)自我評價和外部評價獲得的服務產(chǎn)出，屬于績效反饋和改進的范疇。通過評價促進了所有要素在更高程度上進行優(yōu)化，逐漸形成整合型服務系統(tǒng)。

3.2 整合型醫(yī)療服務系統(tǒng)的要素及其關系框架

通過以上分析可以看出，整合型系統(tǒng)中各要素的結構及其相互關系具有內在的邏輯關聯(lián)，將五種要素嵌入到醫(yī)療體系的系統(tǒng)層、機構層和個體層，從而構建出整合型醫(yī)療服務系統(tǒng)的要素及其關系框架(圖2)。

圖2 整合型醫(yī)療服務系統(tǒng)組織要素與關系框架

本框架中，系統(tǒng)層面倡導的愿景建立在以人為中心的基礎之上，并且內化于系統(tǒng)中不同醫(yī)療機構的集體使命，每個醫(yī)生的服務理念和承諾，然后通過整合要素價值展示、服務接觸和服務流程以及服務績效的連續(xù)傳導，將各管理人員、醫(yī)護人員的努力聚焦于患者身上。在整合要素價值展示中，核心是向患者傳遞共享的系統(tǒng)文化、診療規(guī)范和臨床路徑以及優(yōu)質的設備設施、溫馨環(huán)境。在服務系統(tǒng)接觸中，通過上下級機構互動、醫(yī)務人員的協(xié)作和整合以及醫(yī)師團隊與患者持續(xù)的互動關系鏈接。這種價值展示和服務接觸再通過系統(tǒng)層面的監(jiān)督反饋、機構層面的協(xié)作流程以及個體層面的崗位服務流程規(guī)范表達，然后通過系統(tǒng)績效、機構團體績效和崗位服務績效評估反饋。總之，整合型系統(tǒng)從理念和績效都體現(xiàn)了全方面、全過程的精細化的流程重塑。顯然，這是一個新的管理模式，它確立了醫(yī)療服務系統(tǒng)愿景、醫(yī)療機構使命、醫(yī)護人員的理念和承諾與患者需求相一致的所有要素的精細安排，是醫(yī)療供給側與患者需求側的相互適應和動態(tài)的均衡匹配狀態(tài)。

3.3 整合型醫(yī)療服務系統(tǒng)的耦合機理

整合型系統(tǒng)的要素及其關系框架清晰揭示了要素之間的鏈接模式，但是促成系統(tǒng)中各要素之間的優(yōu)化聯(lián)動，產(chǎn)生服務整合的最終結果，必須要通過體制機制的改革和完善。整合型系統(tǒng)并不單純是系統(tǒng)自身的獨立發(fā)展，而是一個與醫(yī)保、醫(yī)藥和衛(wèi)生行政等系統(tǒng)密切相關的復雜網(wǎng)絡，只有理清要素之間的耦合機理，才能構建一個運轉良好的整合型系統(tǒng)。

3.3.1 系統(tǒng)層面的政策協(xié)同機制

整合的系統(tǒng)要求在一個地理區(qū)域內，對所有層次的衛(wèi)生機構制定連貫的規(guī)則和政策策略，通盤考慮有關投入、規(guī)劃、籌資、服務購買與支付激勵以及監(jiān)管等各項政策的系統(tǒng)性、協(xié)同性和整體性，確保醫(yī)保籌資和支付系統(tǒng)、信息系統(tǒng)以及基本藥物系統(tǒng)等政策配套醫(yī)療系統(tǒng)的整合。各項政策導向在患者至上的服務理念下，聚焦于服務系統(tǒng)的整合和協(xié)調，為此在投入機制上確保人財物在醫(yī)療系統(tǒng)內進行均衡配置，尤其重視資金投入向基層醫(yī)療機構傾斜；在籌資策略上，盡可能將不同籌資主體(比如醫(yī)保和公共衛(wèi)生等)提供的資金集中于一個資金池，以發(fā)揮更好的服務購買作用；在醫(yī)保支付改革中發(fā)揮醫(yī)保費用的控制柄作用，設計與整合型服務提供相適應的可以涵蓋整個服務過程的復合支付方式，比如對于基層醫(yī)療機構實行按人頭付費，對于?？茩C構則通過價格及按病種付費等推動各機構間在系統(tǒng)層面上的錯位競爭，從而促進系統(tǒng)內機構協(xié)作、醫(yī)護人員協(xié)同行為的產(chǎn)生，讓患者在基層醫(yī)療機構盡可能獲得一站式服務(one-stop service)，在?？茩C構則獲得優(yōu)質的連續(xù)性診療服務。同時，基于信息系統(tǒng)互通互聯(lián)，不同層級醫(yī)生能夠交流互動，確?；颊吒鶕?jù)病情需要在社區(qū)和專科機構之間的無縫流動和信息傳遞。為保證整合不滑向利益跑道，還需對系統(tǒng)績效進行評價，以確保整合以患者的健康價值為根本導向。

3.3.2 組織層面的機構合作機制

首先通過組織整合，促進服務系統(tǒng)建立協(xié)作的責任領導團隊，以對負責的地理區(qū)域人口承擔健康責任。這種協(xié)作網(wǎng)絡既可以組建緊密型的聯(lián)合體，采取現(xiàn)代法人治理結構，理順產(chǎn)權利益關系，也可以通過協(xié)議建立松散型聯(lián)盟，開展資源、管理、服務、儀器設備、信息、資金等有形資源和無形資源的共享以及轉診的協(xié)調。組織整合并不是簡單地機構合并、收購或簽訂一紙合約，關鍵要看能否形成卓越的、以服務鏈為核心的協(xié)作網(wǎng)絡。在組織整合的前提下，再建立持續(xù)的合作機制，包括協(xié)調合作的制度規(guī)范、共享的服務規(guī)范和臨床路徑、儀器設備共享機制以及醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)流動，以信任和互惠關系建立機構間穩(wěn)定的聯(lián)系紐帶。不同層級醫(yī)生具有團隊意識，基層醫(yī)療機構通過與當?shù)鼗颊叩暮灱s管理，成為整合型保健的基礎載體，而強有力的基層衛(wèi)生和社會保健的整合，又使得基層醫(yī)療機構主導著資源整合及服務整合的方向，然后通過分級診療和雙向轉診制度建立與專科醫(yī)療機構的銜接，機構之間將團隊績效和合作績效作為導向，以獲得資源不浪費所帶來的收益分享。

3.3.3 個體層面的崗位責任機制

在整合型系統(tǒng)中，根據(jù)各機構合理的功能定位和業(yè)務分工要求，個體醫(yī)生承擔著特定崗位上的工作職責以及在整個系統(tǒng)中參與協(xié)調和合作的雙重使命，能夠跨越機構、科室邊界進行交流溝通，作為服務流程再造的一個節(jié)點，根據(jù)系統(tǒng)的制度安排，基于首診規(guī)范、臨床指南的開發(fā)和運用、自我評估以及政府及社會的激勵性監(jiān)督等多要素、多機制和多手段的綜合協(xié)調管理，成為完整的服務連續(xù)體中最能動的協(xié)調要素。全科醫(yī)生及其多學科服務團隊依據(jù)健康管理規(guī)范承擔了疾病預防、健康促進、病例管理，參與病人轉診后的醫(yī)療過程的崗位職責，保留對轉診機構處置病人的參與和干預權，以及診療后轉入社區(qū)的權限。?？漆t(yī)生雖有較大的處方權，但必須依據(jù)疾病規(guī)范和臨床路徑，在了解病人的需求基礎上，精準實施治療。不同層級醫(yī)務人員能夠形成縱向醫(yī)師團隊，針對轉診病人提供協(xié)同服務、多點執(zhí)業(yè)、信息共享、一致的診療文化認同。為此，管理人員必須加強教育和指導，發(fā)展領導技能，加強對醫(yī)療系統(tǒng)的理解，協(xié)調系統(tǒng)中多學科團隊和工作人員在更廣闊的范圍內合作，以取得臨床整合的預期結果。

至此，在以人為中心的服務理念下，通過系統(tǒng)政策的協(xié)同實施，特別是政府投入和醫(yī)保支付方式系統(tǒng)化改革成為促進系統(tǒng)整合的推力，從而對機構層面的組織及其醫(yī)務人員的合作機制和信息共享機制等產(chǎn)生傳導，進而推動業(yè)務層面的協(xié)同機制產(chǎn)生耦合效應，再通過對醫(yī)務人員崗位責任機制的激勵約束，確保所有資源要素及其運轉集中于患者至上的系統(tǒng)使命，從而使得整個系統(tǒng)以服務鏈為流程進行資源、服務重組，不斷增強服務協(xié)調性、連續(xù)性的無縫服務提供(圖3)。

圖3 整合型醫(yī)療服務系統(tǒng)的耦合機理

3.4 整合型醫(yī)療服務系統(tǒng)框架的構建

社會組織發(fā)展模式具有歷史的永恒性，整合型系統(tǒng)形成是復雜的結構要素重組、系統(tǒng)功能重塑和整合機制轉換的動態(tài)適應的應然結果。根據(jù)前面提到的服務整合理論基礎，結合服務整合目標，整合型系統(tǒng)的建立是在五大整合要素整合的基礎上，通過三大整合機制的協(xié)調產(chǎn)生了耦合機理，建立起不同機構間的連接和結構整合、梯度式的服務遞送模式和臨床規(guī)范遵從的逐級傳導的鏈條，從而將系統(tǒng)中服務流程的節(jié)點有機銜接起來，促進系統(tǒng)內的資金、技術、人員、知識和信息在服務流程上產(chǎn)生高質量的服務流動、循環(huán)，形成了以患者為中心的服務連續(xù)體(Service continuum)，再經(jīng)過長時期持續(xù)的要素和機制優(yōu)化調適趨于動態(tài)均衡，最終產(chǎn)生整合型服務系統(tǒng)(圖4)。其中，每個整合要素及其關系包括在整合框架中，耦合機理表達了整合型系統(tǒng)的運行邏輯。

圖4 整合型醫(yī)療服務系統(tǒng)的構建框架

4 整合型醫(yī)療服務系統(tǒng)形成的實踐案例

整合型系統(tǒng)的形成主要源于20世紀70年代以美國為代表的一些發(fā)達國家在人口老齡化、醫(yī)學模式轉變、醫(yī)療費用上漲與服務提供碎片化的多維背景下進行的系統(tǒng)重塑。1983年10月，美國政府實施基于疾病診斷相關組(DRGs)的預期支付系統(tǒng)(prospective payment system, PPS)，鼓勵醫(yī)院和醫(yī)生減少住院服務，轉向門診保健、預防保健和長期護理，導致?？谱≡簲?shù)量急劇下降，倒逼?？茩C構與社區(qū)機構進行重組和整合，產(chǎn)生了大量的管理型醫(yī)療組織，即健康維持組織(Health maintenance organization, HMO)[24]。但是由于HMO對患者選擇權的限制以及供方的抵制，HMO的發(fā)展并不順利。2010年3月，美國前總統(tǒng)奧巴馬簽署了《患者保護與平價醫(yī)療法案》(Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA)，創(chuàng)立了節(jié)余分享計劃，倡導建立責任醫(yī)療組織(Accountable care organization, ACO)作為應對策略[25]。

ACO實際上是以初級保健醫(yī)生為核心，包括各級醫(yī)院和康復等多種機構組成的、集合醫(yī)院、全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生為一體，共同對患者的醫(yī)護質量及其成本雙負責的整合型系統(tǒng)[26]。

ACO在初級保健機構實施電子健康檔案，以提供綜合協(xié)調的保健服務，通過制定內部統(tǒng)一的診療規(guī)范等確保提供者之間協(xié)同，減輕機構協(xié)作零亂所產(chǎn)生的不必要的重復醫(yī)療、醫(yī)療差錯[27]。與HMO不同，ACO首先放寬了病人的就醫(yī)選擇權，患者可以在整個網(wǎng)絡內自愿選擇讓其他醫(yī)生為其診斷，且無需為每一位患者付費。其次，ACO主導者為加入里面的醫(yī)療機構和醫(yī)療從業(yè)者，而不是保險機構，但仍將醫(yī)療費用支付與醫(yī)療質量相聯(lián)系，逐漸統(tǒng)一了醫(yī)生與醫(yī)院的激勵機制，并向支付者提供有效簽約工具，真正建立了以價值為核心(Value-Based Reimbursement，VBR)的激勵機制[28]。醫(yī)生一旦加入ACO，Medicare就可以對其進行監(jiān)管[29]。2015年，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)首次發(fā)布了對所有Medicare ACO的全面質量評估，位于紐約州的ProHEALTH以95.41(滿分100)的綜合質量得分拔得頭籌，獲得了CMS不菲的經(jīng)濟獎勵。Pro HEALTH將33%的獎勵用于償付投資及運營管理費用，33%用于再投資以提高管理水平，余下的34%作為獎金分配給各成員：75.8%給家庭醫(yī)生，13.8%給?？漆t(yī)生，7.4%給外科亞專科醫(yī)生，3%給兒科醫(yī)生。綜合學術文獻，ACO系統(tǒng)的整合要素和機制見表1。

表1 責任保健組織的整合要素和機制

5 整合型醫(yī)療服務系統(tǒng)的構建策略

5.1 樹立以病人為中心的服務理念和承諾，加強政策的因勢利導

整合型系統(tǒng)是建立在以病人為中心的服務理念基礎上的實踐行動，是系統(tǒng)內各機構秉承的使命選擇，這是構建整合型系統(tǒng)的邏輯起點。以病人為中心的服務理念首先作為系統(tǒng)要素資源的重要組成部分，貫穿于與醫(yī)療系統(tǒng)建設密切相關的所有政策制定和實施過程，促進醫(yī)務人員不斷在實踐上凝聚對患者價值的認知，識別患者就醫(yī)需求并制定個性化的整體操作方案。其次，政府作為要素流動和資源配置的調控力量，是推動整合型系統(tǒng)形成的主要主體，要強調以需求為導向的政策(計劃)推動，注重政策“組合拳”，通過“患者第一”的價值原則作用服務系統(tǒng)，形成共振效應。這些政策策略至少包括：首先，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃應堅持以需求為導向的系統(tǒng)性資源配置取代以機構為中心的計劃和經(jīng)費分配辦法，堅持?？漆t(yī)療機構和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構協(xié)同發(fā)展、公立醫(yī)院和民營醫(yī)療機構和諧共存、硬件設施和軟件資源(服務團隊、信息共享)相互配套、衛(wèi)生規(guī)劃制定、執(zhí)行和監(jiān)督評估有機統(tǒng)一的發(fā)展思路，并在重視建立分級分工、首診和雙向轉診的連續(xù)性機制中，切實通過基層能力提升解決居民的基本保健。其次，醫(yī)?；I資和支付設計以促進整合服務行為產(chǎn)生的激勵為前提，以預付購買增進不同層級醫(yī)療機構的合作動力，而不是通過行政干預推動合作，以促進多機構形成保健連續(xù)鏈，實現(xiàn)醫(yī)療費用控制、整合服務提供和對醫(yī)生的激勵相容。再次，構建互通性健康管理系統(tǒng)、疾病管理系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、轉診預約系統(tǒng)和遠程醫(yī)療等技術業(yè)務平臺，充分反映病人的醫(yī)療信息并促進共享，為服務整合打下基礎條件。

5.2 精心展示系統(tǒng)服務價值，創(chuàng)造優(yōu)質的服務體系環(huán)境

整合型系統(tǒng)是一個完美的展示平臺。價值展示既包括看得見的設備設施、快速的預約系統(tǒng)、便捷的就診流程等條件，還包括良好的文化氛圍，如機構之間、團隊之間的合作共享文化以及以病人為中心的人性化服務氛圍，創(chuàng)造了充分體現(xiàn)病人價值最大化的就醫(yī)環(huán)境。首先，要搭建不同機構之間的業(yè)務協(xié)作平臺,以錯位功能定位展示其互補與銜接。在初級保健機構，全科醫(yī)師團隊合作展示一站式服務，?？茩C構通過特色科室建設、精良的技術和設備展示優(yōu)質服務理念，兩者之間則通過綠色轉診通道展示無縫的流程設計，以及可以通過遠程會診平臺展示機構間的良好合作關系。同時，制度邊框、服務總臺都是顯示這種合作的場所。鑒于系統(tǒng)整合可能涉及到的整合主體權益的申訴和保護，衛(wèi)生行政機構要設立投訴辦公機構，對服務縱向整合涉及到的醫(yī)療安全以及其他爭議進行處理，適時進行社會公示，并把此項工作納入機構績效考核和醫(yī)務人員的問責當中。

5.3 以高效的服務接觸，不斷提升患者的就醫(yī)體驗

服務接觸是服務要素價值展現(xiàn)的具體結果，管理者和醫(yī)護人員是提供整合服務價值的直接行動者和核心要素。目前，特別要建立?？漆t(yī)生到基層開展坐診、會診以及其他?？蒲由旆盏膬热荩鸩郊哟髮？漆t(yī)生在區(qū)域內或醫(yī)聯(lián)體內多點執(zhí)業(yè)的政策支持力度，同時也要促進下級醫(yī)生到上級相關臨床科室進行培訓、進修和業(yè)務交流，以培養(yǎng)共同的診療規(guī)范和文化，逐步開展基于證據(jù)為基礎的循證醫(yī)療，繼而調動整合體系內所有資源要素以患者為中心，分級制定各疾病病種的診療規(guī)范，強化不同層級機構具體功能的互補和協(xié)調，將服務規(guī)范與循證醫(yī)療、臨床路徑和機構診斷能力等相結合，確立機構具體功能的服務邊界。

5.4 基于最佳實踐的服務流程再造，暢通服務鏈的節(jié)點鏈接

醫(yī)療服務提供的日益復雜，必須設計更為復雜和精心的縱向流程，以應對以患者為中心的服務變化需求。服務流程設計至少應包括：第一，建立由多機構授權的統(tǒng)一指揮協(xié)調機構或在各機構內部專設協(xié)調部門，有序協(xié)調病人在機構內部或之間的就醫(yī)流程，避免病人就醫(yī)面臨不知所措的窘境。第二，減少或優(yōu)化在縱向多機構就診的環(huán)節(jié)，建立綠色通道，盡可能簡化服務手續(xù)如再掛號程序的省略，不浪費不必要的等待時間。第三，針對服務流程節(jié)點薄弱情況，無論是急診還是普通轉診、上轉還是下轉，都必須建立病人轉診前評估制度，克服在慢性病時代急診患者優(yōu)先進入綠色通道的做法，以對患者的需求進行更多響應，減少不必要的轉院、無效的住院服務，鼓勵患者參與診療決策。第四，轉診評估必須是基于可靠的臨床規(guī)范、轉診指南或連續(xù)性服務路徑等，醫(yī)務人員需要從原有的以臨床經(jīng)驗判斷轉向以依據(jù)操作規(guī)范和標準開展服務。最后，對于由于距離較遠等制約因素，還可以建立適應方便就診的交通運輸系統(tǒng)，將其納入服務遞送網(wǎng)絡，盡可能讓服務流程便捷高效。

5.5 完善監(jiān)督評估體系，進階高水平的整體績效

首先要確立有效的監(jiān)督主體。根據(jù)國外整合經(jīng)驗，我國衛(wèi)生行政監(jiān)管可以依托以衛(wèi)生行政主體，聯(lián)合醫(yī)保、財政、物價等部門建立聯(lián)席會議制度，協(xié)同對整合型系統(tǒng)構建過程中的相關事務進行處理。其次，鑒于我國行業(yè)協(xié)會行業(yè)管理和業(yè)務指導功能薄弱的現(xiàn)實，政府應該在此方面培育和支持第三方組織加強這兩項功能的發(fā)揮，同時鼓勵他們(包括高校)加強臨床服務質量、臨床績效評估體系研究。目前，我國對醫(yī)療質量評價主要是注重單機構服務質量的行政評估以及科室服務質量的業(yè)務評估，對臨床服務提供質量以及多機構協(xié)同提供的服務質量評估成為盲區(qū)，建議圍繞結構、過程和結果三個經(jīng)典的維度開發(fā)出一套基于以患者為中心的多機構連續(xù)性服務質量和績效的評價指標體系，以為系統(tǒng)整合提供反饋回路。同時，鑒于信息不對稱、較高的外部監(jiān)管成本以及醫(yī)療機構間的協(xié)作需要，有必要建立服務體系內部的自我評估機制。只有建立系統(tǒng)外部監(jiān)管和內部自我監(jiān)督評估并重的評估體系，才能真正促進綜合監(jiān)管，并將整合型系統(tǒng)中的個人績效、組織和團體績效與系統(tǒng)績效相互協(xié)調統(tǒng)一，從而進階更高水平的整體績效。

需要指出的是，上述構建的整合型系統(tǒng)是依據(jù)當今整合的理論和實踐所提出來的愿景型、理想化、高水平的整合型系統(tǒng)框架，旨在為正在推行的醫(yī)聯(lián)體和分級診療制度建設提供一個全面的系統(tǒng)管理和診斷模式。實際上，整合的程度表現(xiàn)為整合和非整合之間的一個連續(xù)譜。國際經(jīng)驗也表明，受居民就醫(yī)習慣、資源配置、醫(yī)保支付方式改革等因素的影響，整合型系統(tǒng)的形成不可能一蹴而就，往往需要數(shù)年乃至數(shù)十年的不斷努力[30]。鑒于目前各地影響服務整合的環(huán)境、政策、資源和醫(yī)療機構能力等因素差異，加上利益調整的復雜性，借鑒本研究所提出的管理框架和構建思路，我國服務整合應本著因地制宜、循序漸進的原則先行試點，服務對象從具有較好分級管理的病種破題，設計連貫的整合服務政策，調整服務系統(tǒng)的要素結構，建立相互耦合的協(xié)調機制，實施持續(xù)的跟蹤評估，廣泛收集系統(tǒng)整合的進展數(shù)據(jù)，以為我國整合型醫(yī)療服務系統(tǒng)的建立積累更多的循證依據(jù)。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。