新時期病案檔案管理中的問題及對策

林琴

摘 要：病案檔案管理是醫(yī)院檔案管理工作的重要內(nèi)容，必須及時發(fā)現(xiàn)和解決現(xiàn)階段存在的問題，通過完善和實施制度，提高病案檔案管理人員的素質(zhì)技能以及引入先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備和管理系統(tǒng)，來提高病案檔案管理質(zhì)量，從而更好的服務(wù)于民。本文先對現(xiàn)階段存在的變暗檔案管理問題進(jìn)行分析，并在此基礎(chǔ)上就如何進(jìn)行改進(jìn)，談一下個人的觀點和認(rèn)識，以供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；病案檔案；問題；對策

病案大難管理是當(dāng)前醫(yī)院管理工作的主要內(nèi)容，病案檔案即病歷，實際上就是醫(yī)務(wù)人員對疾病診斷以及治療過程總結(jié)基礎(chǔ)上形成的符號、文字以及圖表和切片的總和。作為疾病患者診療的原始記錄，病歷能夠客觀、連續(xù)而又完整地記錄患者的病情及其診療過程，在醫(yī)療糾紛解決以及醫(yī)療改革過程中所起的作用不可小覷。

一、現(xiàn)階段國內(nèi)病案檔案管理問題分析

1、病案與檔案相分離

從理論上來講，醫(yī)院病案檔案與其檔案資料是一個統(tǒng)一的整體，共同構(gòu)成了醫(yī)院檔案。然而，實踐中卻并非如此，病案反映了醫(yī)療情況，在現(xiàn)行的檔案管理體系之中，卻將其與檔案管理體系分離開來。在該種情況下，醫(yī)院檔案作為一個整體就被人為地分成了兩個部分，這不符合檔案集中管理原則，而且增大了醫(yī)院檔案管理部門的工作難度，監(jiān)督指導(dǎo)乏力。病案與檔案管理工作的脫節(jié)，嚴(yán)重影響了醫(yī)院病案管理質(zhì)量，不利于醫(yī)院檔案管理工作的法制化建設(shè)。

2.管理制度有待進(jìn)一步健全和完善

現(xiàn)階段，群眾的法律意識和維權(quán)意識不斷增加，疾病患者及其家屬對醫(yī)療服務(wù)以及病案信息有了更為強(qiáng)烈的求知欲望，而且對知情權(quán)有了更為清晰的認(rèn)知。從實踐來看并不理想，現(xiàn)階段的病案檔案管理機(jī)制并不健全，甚至部分重要的病案資料未能及時全面的歸檔，以致于檔案完整性非常的差。此外，部分醫(yī)院的病案管理人員嚴(yán)重忽視了歸檔工作的重要性，以致于資料收集不全，埋下了醫(yī)療糾紛隱患。醫(yī)院病案檔案管理過程中，存在著疏漏現(xiàn)象，比如未制定嚴(yán)格的規(guī)章制度、操作規(guī)程，缺乏行之有效的規(guī)范管理機(jī)制，甚至還有濫用病案檔案的行為，以致于醫(yī)院病案檔案信息被錯用，進(jìn)而使檔案管理工作陷入困境。

3、病案管理模式有待創(chuàng)新和改進(jìn)

病案管理模式相對比較落后，而且基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)跟不上，對現(xiàn)代技術(shù)手段的應(yīng)用不到位。從目前國內(nèi)各類醫(yī)院的病案檔案管理現(xiàn)狀分析可知，很多醫(yī)院尤其是邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院，仍采用著傳統(tǒng)的手工操作模式，工作質(zhì)量和效率不高，只是利用電腦進(jìn)行簡單的檢索而已，資料查詢不便。在該種情況下，醫(yī)院病案檔案管理工作難見成效，醫(yī)院服務(wù)工作必然受阻。醫(yī)院病案檔案信息容量小，檔案信息內(nèi)容滯后。對于病案檔案而言，其作為醫(yī)院檔案管理的重要內(nèi)容，病案檔案管理過程中需建立健全信息資源。

二.加強(qiáng)醫(yī)院病案檔案管理的有效策略

基于以上分析，病案（病歷）是臨床實踐的總結(jié)，同時也是疾病規(guī)律探索以及醫(yī)療糾紛問題處理的重要法律依據(jù)，對病案檔案進(jìn)行管理，構(gòu)建完善的管理制度勢在必行。

1、制定和執(zhí)行嚴(yán)格的登記制度，做好病案檔案保管工作

患者出院以后應(yīng)當(dāng)填好病歷，做好出院記錄，并且交由責(zé)任人員，登記建冊以后將其保存在病案室。責(zé)任人員以及病案室應(yīng)當(dāng)將上交的病案檔案進(jìn)行初步分類編號，然后按照序號進(jìn)行排列并上架，對其進(jìn)行妥善的保管，以免丟失。同時，還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病案室的安全管理，注意防火、防盜，并且做好光、塵以及蟲和霉的防御與處理工作。經(jīng)常對庫房進(jìn)行檢查，并及時發(fā)現(xiàn)和排除隱患，以確保病案室的安全可靠性。醫(yī)院病案檔案管理過程中，應(yīng)當(dāng)對病案信息進(jìn)行全面收集，不斷加大病案歸類及其管理力度，對病案信息加強(qiáng)管理和應(yīng)用。

2.堅持以人為本，充分發(fā)揮工作人員的作用

說到底，病案管理工作的主導(dǎo)者與執(zhí)行者都是管理人員，因此應(yīng)當(dāng)以工作人員為中心，充分發(fā)揮他們的作用，加強(qiáng)病歷管理，避免其丟失或者被篡改。患者住院期間，病區(qū)負(fù)責(zé)對其病歷進(jìn)行保管；離院以后，病歷交由病案室統(tǒng)一收集、整理，然后對其進(jìn)行集中保管。對策，除涉及疾病診治以及醫(yī)護(hù)人員外，其他機(jī)構(gòu)以及個人均不得擅自查閱。同時，還要施行借閱登記制，對病案進(jìn)行借閱時需辦理手續(xù)，既要按期進(jìn)行歸還，又要注意借閱期間的保管，不可涂改、轉(zhuǎn)借以及拆散，更不能出現(xiàn)丟失現(xiàn)象。如果醫(yī)保單位和上級行政部門對患者的病歷進(jìn)行借閱，則應(yīng)當(dāng)出具法定證明與公務(wù)身份證明，核實后方可準(zhǔn)許借閱或者復(fù)印。同時，還要立足實際，不斷提高病案檔案管理人員的素質(zhì)和技能。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化，對病案檔案管理工作提出了更高要求。在當(dāng)前大數(shù)據(jù)時代背景下，全面提升病案檔案管理人員的素質(zhì)及其業(yè)務(wù)技能勢在必行；通過職業(yè)教育培訓(xùn)、引進(jìn)高水平人才，實現(xiàn)對檔案管理人員綜合素質(zhì)、專業(yè)水平以及責(zé)任意識的整體提升。

3、采用先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備來提高醫(yī)院病案檔案管理水平

科技的快速發(fā)展尤其是計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用，大大促進(jìn)了我國醫(yī)院病案檔案管理工作。在現(xiàn)階段醫(yī)院病案檔案管理過程中，工作人員應(yīng)當(dāng)與時俱進(jìn)，積極引進(jìn)和利用現(xiàn)代科技手段，不斷更新和轉(zhuǎn)變管理意識，采用先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備，從根本上提高醫(yī)院病案檔案管理水平。實踐中，應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)醫(yī)院病案檔案現(xiàn)代化管理目標(biāo)，配備必要的安全管理設(shè)施。比如，我們可以將RFID技術(shù)有效應(yīng)用到病案檔案全過程示蹤管理中。對于RFID技術(shù)而言，其具有載體、編碼以及識別和通信等方面的優(yōu)勢，屬于綜合性的識別技術(shù)手段，具體應(yīng)用表現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，病案回收。當(dāng)日出院的病歷經(jīng)科室質(zhì)量管理以后，由總務(wù)護(hù)士統(tǒng)一粘貼RFID電子標(biāo)簽，并送到病案室；病案室管理人員對該病歷登記，然后與當(dāng)日出院的患者信息仔細(xì)比對，確保每一份病案都得以歸檔、病案科室所在的位置等信息。完成回收任務(wù)以后，管理人員將病案示蹤中的信息進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)識，顯示歸檔狀態(tài)。

第二，疾病編碼。完成病案回收以后，編碼組人員對疾病進(jìn)行編碼?；赗FID閱讀器的應(yīng)用，可將病案歸檔到指定范圍內(nèi)，閱讀器不僅可以對病案進(jìn)行示蹤病案，而且能夠準(zhǔn)確確定其放置的具體位置。通過ID進(jìn)行識別，對當(dāng)日所需編目病案有無歸檔到病案室進(jìn)行統(tǒng)一管理，以便對病歷歸檔情況進(jìn)行準(zhǔn)確把握。

第三，病案質(zhì)控。病案質(zhì)控人員拿到編碼員移交的病案以后，通過事先安裝好的閱讀器質(zhì)控辦公室，先對移交的病案與當(dāng)日出院病案是否一致進(jìn)行檢查，如果二者不同，則需要示蹤查詢病案的具體位置和工作狀態(tài)，對病案質(zhì)控，對病案狀態(tài)等相關(guān)信息予以標(biāo)識。

第四，病案反饋。裝訂病案以后，因部分病案存在著漏簽字或者漏項等現(xiàn)象，所以需要放入病案閱覽室的反饋柜中。在此過程中，病案管理人員通過閱覽室布設(shè)的RFID閱讀器對反饋病案形成流通記錄。由于反饋病案需臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行整改，容易被拿至閱覽室甚至病案室以外的地方，病案管理人員可通過后臺數(shù)據(jù)監(jiān)控反饋病案何時被帶出閱覽室，以便對病案的去向進(jìn)行準(zhǔn)確把握。

第五，病案流通?？剖裔t(yī)務(wù)人員在病歷借閱以及歸還過程中，通過對病案RFID進(jìn)行識別，然后錄入借閱科室以及借閱人員和借閱理由，同時系統(tǒng)會自動對生成的病案借閱、歸還記錄。

結(jié)束語：

總而言之，病案檔案是醫(yī)院檔案管理工作的重點，現(xiàn)階段應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)思想重視，通過建立和執(zhí)行完善的制度、提高工作人員的素質(zhì)和技能以及引入先進(jìn)的技術(shù)平臺等，來逐步實現(xiàn)病案檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化以及現(xiàn)代化。

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