個(gè)案工作介入老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老適應(yīng)難的實(shí)務(wù)研究

周航

【摘 要】隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，老齡化程度逐漸加深，老齡人口構(gòu)成比例明顯擴(kuò)張，老年人的養(yǎng)老問題成為了社會(huì)各界關(guān)注的重要議題。在很多城市依然有許多老年人家庭選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式，雖然滿足了部分家庭的養(yǎng)老需求，但老年人在機(jī)構(gòu)中的適應(yīng)難問題影響著機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的體驗(yàn)?；诖诉x取X養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的突出個(gè)案為例，以生態(tài)系統(tǒng)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用訪談法及參與式觀察法，探索老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老適應(yīng)難的原因，提出相應(yīng)的介入策略和方法，最后進(jìn)行評(píng)估與反思，為社會(huì)工作介入老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老適應(yīng)難問題的解決及積極老齡化的發(fā)展貢獻(xiàn)微薄之力。

【關(guān)鍵詞】個(gè)案工作;機(jī)構(gòu)養(yǎng)老;適應(yīng)問題

一、背景

目前，我國(guó)社會(huì)結(jié)構(gòu)變化中最突出的是老齡人口構(gòu)成比例增多，將迎來真正的老齡化時(shí)代。老年人口基數(shù)大、增長(zhǎng)快、高齡化壓力日益凸顯，老年健康服務(wù)發(fā)展面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。2000年至2018年，我國(guó)60歲及以上老年人口從1.26億人增加到2.49億人，占總?cè)丝诒戎貜?0.2%上升到17.9%。[1] 隨著家庭結(jié)構(gòu)的小型化，家庭養(yǎng)老功能逐漸弱化，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老作為傳統(tǒng)養(yǎng)老方式的重要類型，依舊是大部分家庭比較信任的選擇。

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是一種社會(huì)化的養(yǎng)老模式。它是由養(yǎng)老院、福利院、老年公寓等養(yǎng)老事務(wù)執(zhí)行機(jī)構(gòu)為老年人提供系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的養(yǎng)老服務(wù)的模式。[2]范書南等認(rèn)為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老能夠有效促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，養(yǎng)老設(shè)施和設(shè)備的共享減輕了子女的照顧壓力，提高了資源利用率。[3]喬志華，劉芳認(rèn)為，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)處于快速發(fā)展階段，但是其服務(wù)質(zhì)量卻存在很多問題。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)給入住老人提供的服務(wù)質(zhì)量，直接影響到入住養(yǎng)老院老年人的生活滿意度。[4] 李華認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量上的增長(zhǎng)并不意味著質(zhì)量上的提升，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)老年人入住適應(yīng)困難問題、老年人心理健康問題以及精神文化需求等方面的關(guān)注嚴(yán)重匱乏。[5] 老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老適應(yīng)難作為亟待解決的重要問題之一，極大程度上影響著老年人的生活滿意度。

在實(shí)地開展服務(wù)的過程中，選取問題突出的老年人作為個(gè)案，結(jié)合服務(wù)對(duì)象的基本情況及與周圍環(huán)境的關(guān)系，以生態(tài)系統(tǒng)理論為指導(dǎo)，以服務(wù)對(duì)象為核心，分析在機(jī)構(gòu)大環(huán)境中老年人適應(yīng)難的原因，從老年人個(gè)人、家庭、同齡人群體及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)四大維度探索解決對(duì)策，加強(qiáng)老年人與各個(gè)系統(tǒng)之間的聯(lián)系，為老年人宜居的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老環(huán)境。

二、老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老適應(yīng)難的原因

本文所選取的服務(wù)對(duì)象是河北省T市X養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的一位老人：劉姨，80歲，雙腿常年患有風(fēng)濕類疾病需依靠拐杖行走，左眼在年輕時(shí)因受傷而失明。中專畢業(yè)后在一家鋼鐵廠認(rèn)識(shí)了老伴，后來結(jié)婚生育三女一兒，兒女們由于工作原因不能照料雙老，為其選擇了X養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，劉姨和85歲的老伴于一年前住進(jìn)養(yǎng)老院。劉姨的老伴屬于半失能老人，耳朵聽不見，視力模糊，不能與人進(jìn)行正常交流，多數(shù)時(shí)間躺在床上。劉姨對(duì)養(yǎng)老院及其他老人的看法比較負(fù)面，抱怨多，不信任他人，經(jīng)常打電話叫子女接她回家，無法與其他老人及護(hù)理人員正常相處，并認(rèn)為養(yǎng)老院的生活難以堅(jiān)持。通過社會(huì)工作者的觀察與訪談，對(duì)劉姨的認(rèn)知、家庭支持、朋輩支持及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理體系進(jìn)行了評(píng)估，分析她在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活適應(yīng)難的原因。

（一）對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老存在消極認(rèn)知

許多老人對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式存在著強(qiáng)烈的抵觸，李波等基于中國(guó)老年社會(huì)追蹤調(diào)查2012年調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，高齡老人不愿意進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的比例達(dá)到81.7%，老年人所見到的、所聽到的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的差別很大。[6] 他們并不期待在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的陌生環(huán)境中能夠愉快生活。

對(duì)于80歲的劉姨來說，X養(yǎng)老公寓一年來的生活漫長(zhǎng)又難熬，根源在于她對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的模式從心底里就不接受，附加一年里經(jīng)過的眾多不愉快經(jīng)歷，更加深了她對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的消極認(rèn)知。劉姨告訴社會(huì)工作者，養(yǎng)老公寓每天都要花很多錢但服務(wù)又不好，飯菜不可口，飯量還受控制;護(hù)理員照顧態(tài)度差，動(dòng)不動(dòng)就罵人;其他老人喜歡組成小團(tuán)體，一起說別人的不好;很多問題和管理人員反映是石沉大?！ぁぁ⒁绦那榈统?，始終強(qiáng)調(diào)家里的生活好過養(yǎng)老院，自由很多，鄰居朋友也多。劉姨只看到機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的消極一面，根據(jù)自己的經(jīng)歷與家庭養(yǎng)老進(jìn)行對(duì)比，這種落差進(jìn)一步驗(yàn)證了她“消極認(rèn)知”的正確性。

（二）家庭子代給予的心理支持不足

子代支持是老年人最易獲得的支持，入住養(yǎng)老院的老人在物質(zhì)和照料方面對(duì)子代的要求偏低，但更渴望的是子代給予的心理慰藉。劉姨的兒女們經(jīng)過多家養(yǎng)老公寓的對(duì)比選擇了X養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，認(rèn)為已盡子女職責(zé)，但卻未考慮劉姨個(gè)人的心理想法。劉姨的床頭特別安裝了一部電話，旁邊用貼紙寫著子女們的電話，她經(jīng)常等著兒女們的電話，為了不給兒女添麻煩一般不會(huì)主動(dòng)打電話過去。從養(yǎng)老院工作人員處了解到，劉姨的兒女們看望的周期很長(zhǎng)，偶爾來一次匆匆忙忙就離開，電話也很少，只是經(jīng)常會(huì)寄一些保健品過來。子女們并未關(guān)注到劉姨的心理狀態(tài)，給予劉姨的心理支持處于缺位狀態(tài)。

（三）朋輩支持網(wǎng)絡(luò)難以建立

無論在何種環(huán)境中，朋輩群體所帶來的支持能夠彌補(bǔ)家庭支持的缺失，為老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老帶來慰藉和樂趣。在劉姨的生活中，她對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的消極認(rèn)知中也包括著對(duì)其他老人群體的片面認(rèn)知?？陀^情況是，養(yǎng)老院居住的失能老年人占比高，X養(yǎng)老機(jī)構(gòu)北院共住有約102位老人，其中超過半數(shù)是失能老人，無法下床;大部分老人患有風(fēng)濕等腿部慢性疾病而不愿意下樓活動(dòng)，能夠與劉姨進(jìn)行互動(dòng)的老人數(shù)量少。主觀情況是，劉姨對(duì)其他老年人信任度不高，且認(rèn)為外人會(huì)瞧不起他們夫妻，基本不參與養(yǎng)老院每天早晨的活動(dòng)。因此這一年來劉姨基本未結(jié)識(shí)新朋友。

（四）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理體系森嚴(yán)

為了保證每一位老人的生命安全和生活質(zhì)量，X養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一直都實(shí)行較為嚴(yán)格的管理制度體系。每天一日三餐飲食時(shí)間固定，起床、晨練和午休及睡覺熄燈的時(shí)間固定，機(jī)構(gòu)如此管理也無可厚非，保證了老年人良好的生活作息。最讓劉姨無法忍受的是門禁制度嚴(yán)格，所有的老年人在沒有家人的陪同下無法外出，劉姨在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的生活不滿意總會(huì)想推著老伴出去走一走，呼吸外面的新鮮空氣，緩解壓抑和不安的情緒。她曾經(jīng)多次和管理人員說過此事卻以不安全為由被拒。森嚴(yán)古板的管理?xiàng)l例使老人對(duì)生活無所適從，滿意度極低，歸屬感和幸福感難以建立。

三、老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老適應(yīng)難問題的對(duì)策

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老標(biāo)志著老年人不僅要經(jīng)歷生活場(chǎng)域的變化，心理情緒上的轉(zhuǎn)變也必須正確對(duì)待。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老適應(yīng)難是多重因素影響下而出現(xiàn)的突出問題，結(jié)合個(gè)案劉姨與周圍各系統(tǒng)之間的關(guān)系，在生態(tài)系統(tǒng)理論的指導(dǎo)下，為解決老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老適應(yīng)難提出相應(yīng)的對(duì)策建議。

（一）推動(dòng)老年人傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變

推動(dòng)老年人轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念需要長(zhǎng)時(shí)間的介入和努力。一則老年人對(duì)家庭養(yǎng)老根的偏好讓其難以接受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，二則機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的消極體驗(yàn)影響著老年人的評(píng)價(jià)?；诖?，社會(huì)工作者在介入的過程中，耐心傾聽老年人對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老消極經(jīng)歷的陳述，給予正向回應(yīng)，予以其抒發(fā)不滿情緒的機(jī)會(huì);其次，向老年人宣傳機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的時(shí)代色彩和現(xiàn)實(shí)優(yōu)勢(shì)，通過解讀養(yǎng)老新聞，觀看機(jī)構(gòu)養(yǎng)老宣傳片等活動(dòng)創(chuàng)造重新認(rèn)識(shí)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的機(jī)會(huì)，讓老年人感受到是自身對(duì)機(jī)構(gòu)的片面認(rèn)知影響著個(gè)人對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的評(píng)價(jià)，而非機(jī)構(gòu)中的人和事影響著自己，讓其明白調(diào)整心態(tài)的重要性，不再沉浸于家庭養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的非理性對(duì)比中。

（二）促進(jìn)老年人與家庭子代之間的聯(lián)系

個(gè)人問題應(yīng)置于家庭體系中全面考慮，通過發(fā)揮家庭支持作用讓老年人獲得心理慰藉，樂觀積極對(duì)待機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。子女出于無奈將老年人送至機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，并不意味著解脫了后續(xù)對(duì)老年人的贍養(yǎng)義務(wù)，反之，應(yīng)更關(guān)注老年人生理及心理層面的變化。社會(huì)工作者利用節(jié)假日，鏈接市區(qū)內(nèi)的餐飲企業(yè)資源開展孝老敬老活動(dòng)，邀請(qǐng)老年人的子女參與活動(dòng)，給予老年人與子代交流互動(dòng)的機(jī)會(huì)，讓其感受到家庭溫暖;以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理層作為橋梁，通過管理人員聯(lián)系老年人的子代，鼓勵(lì)其定期看望老人，多子女家庭實(shí)行輪流看望制，以此協(xié)助老年人獲得穩(wěn)定的心理支持。

（三）協(xié)助老年人建立朋輩支持網(wǎng)絡(luò)

協(xié)助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人建立朋輩支持網(wǎng)絡(luò)不僅需注意老年人的獨(dú)特個(gè)性，而且也應(yīng)防止老年人群體出現(xiàn)次團(tuán)體行為。在個(gè)案介入的過程中觀察服務(wù)對(duì)象的生活習(xí)性和興趣愛好，明確其對(duì)“朋友”的認(rèn)知和看法，進(jìn)行積極賦義，鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象嘗試著理解信任他人。加強(qiáng)對(duì)“以老助老”志愿理念的宣傳，號(hào)召身體狀況較好的老年人為失能半失能老人提供簡(jiǎn)單的服務(wù)，并給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，從而加強(qiáng)一般老人與其他老人群體之間的聯(lián)系。以小組活動(dòng)為載體，通過興趣類小組創(chuàng)造一個(gè)讓老年人相互認(rèn)識(shí)的平臺(tái)，在小組中鼓勵(lì)老年人協(xié)作完成任務(wù)，在合作中相互認(rèn)識(shí)，并體會(huì)朋輩的重要性。

（四）倡導(dǎo)完善機(jī)構(gòu)管理體系

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理體系強(qiáng)制性色彩鮮明，我們難以直接對(duì)其進(jìn)行更改。因此，社會(huì)工作者需發(fā)揮倡導(dǎo)者的作用，從訪談中收集老年人關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的看法和意見，了解老年人提出該意見的原因，將其意見和建議進(jìn)行整理總結(jié)，提煉出具有可操作性的內(nèi)容，反饋于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理層，倡導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在不改變大框架的前提下對(duì)某些過于森嚴(yán)的要求進(jìn)行微調(diào)，例如在門禁制度、作息時(shí)間及工作人員服務(wù)素質(zhì)提升等層面進(jìn)行改進(jìn)，設(shè)置更多生動(dòng)的安全標(biāo)志，通過生活環(huán)境的微變化提高老年人的適應(yīng)度。在每一季度與志愿者組織開展出游觀光活動(dòng)，給予老年人外出體驗(yàn)的機(jī)會(huì)。進(jìn)一步體現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理體系的人性化。

四、總結(jié)與反思

整個(gè)個(gè)案介入過程進(jìn)展順利，從結(jié)果評(píng)估的角度看，服務(wù)對(duì)象在在心理及社會(huì)聯(lián)結(jié)方面得到了較明顯的改變，證明社會(huì)工作介入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人適應(yīng)難問題的實(shí)務(wù)工作是可行的，有效的。

（一）總結(jié)評(píng)估

1.從心理上接受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老

服務(wù)對(duì)象在與社會(huì)工作者的多次接觸下，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)了解機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的模式，明確了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，個(gè)人意見反饋獲得了機(jī)構(gòu)管理者的重視，管理者親臨服務(wù)對(duì)象的房間進(jìn)行看望，給予她更多的表達(dá)機(jī)會(huì)，讓她很感動(dòng)。服務(wù)對(duì)象不再抱怨機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的弊端，取而代之的是對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老及未來生活的向往，每天嘗試著與護(hù)理人員訴說自己的想法，理解護(hù)理人員的不容易，對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的消極認(rèn)知逐漸朝著積極方向轉(zhuǎn)變。

2.家庭支持穩(wěn)定化

在社會(huì)工作者為家庭支持設(shè)計(jì)的活動(dòng)及機(jī)構(gòu)管理層聯(lián)系服務(wù)對(duì)象子代的情況下，服務(wù)對(duì)象的子女意識(shí)到對(duì)雙老生活狀況予以關(guān)懷的重要性，子代每月輪流看望，為服務(wù)對(duì)象及其老伴爭(zhēng)取了穩(wěn)定的家庭支持。家庭成員帶來的關(guān)愛很大程度上治愈了服務(wù)對(duì)象的負(fù)面情緒，精神狀況有所好轉(zhuǎn)，能夠正向面對(duì)生活中的瑣事。

3.人際支持網(wǎng)絡(luò)得到拓展

在“以老助老”志愿理念的宣傳下，服務(wù)對(duì)象在身體狀況較好的情況下會(huì)隨護(hù)理人員一起去看望其他失能半失能老人，與他們聊天，講述自己照料老伴的時(shí)候發(fā)生的有趣的事情，幫助其上廁所，共同討論提高照顧效率的方式方法，逐漸也獲得了其他老人家屬的關(guān)懷，每周也會(huì)有其他老人的家屬過來看望。在小組活動(dòng)中，通過合作，服務(wù)對(duì)象與三位老人建立了信任關(guān)系，每天早晨一起散步，一起用餐，相互分享子女寄來的保健品等等，朋友圈得到了拓展，收獲了更多的關(guān)心照料。

4.個(gè)人對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的歸屬感得到強(qiáng)化

經(jīng)過為期三個(gè)月的個(gè)案跟進(jìn)，服務(wù)對(duì)象在社會(huì)工作者的支持下學(xué)會(huì)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展建言獻(xiàn)策，積極關(guān)注機(jī)構(gòu)在節(jié)假日開展的活動(dòng)及季度出游活動(dòng)，將自己的想法告知管理人員。這樣的舉動(dòng)表明服務(wù)對(duì)象已將自己作為機(jī)構(gòu)中的一份子，認(rèn)真履行主人翁的責(zé)任和義務(wù)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理制度的微調(diào)給予服務(wù)對(duì)象更靈活的時(shí)間分配和人身自由，管理層每月對(duì)服務(wù)對(duì)象及其他老年人的反饋和關(guān)懷讓服務(wù)對(duì)象的歸屬感和幸福感得到強(qiáng)化。

（二）反思

1.個(gè)案工作方法運(yùn)用的專業(yè)性有待提升

在本案例中，介入成效較為顯著，但個(gè)案工作專業(yè)方法的使用還存在不足和欠缺。在前期對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行需求評(píng)估的環(huán)節(jié)，訪談提綱的設(shè)計(jì)未與服務(wù)對(duì)象的實(shí)際情況相契合，導(dǎo)致沒有深入了解服務(wù)對(duì)象的需求所在，無法制定相應(yīng)的服務(wù)計(jì)劃。在服務(wù)中期，服務(wù)對(duì)象對(duì)社會(huì)工作者表現(xiàn)出較強(qiáng)的依賴，存在將社會(huì)工作者當(dāng)成其女兒的傾向，每次分別都很不舍，可能產(chǎn)生一定程度的移情，而社會(huì)工作者當(dāng)時(shí)未察覺該情緒，并未與督導(dǎo)探討正確的應(yīng)對(duì)方式，專業(yè)敏感性不足，在以后的服務(wù)中應(yīng)該引起重視。

2.多元角度看待老年人養(yǎng)老機(jī)構(gòu)適應(yīng)難問題

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人生活環(huán)境發(fā)生了顯著變化，適應(yīng)難的問題是在多元因素的影響下形成的，需要時(shí)間進(jìn)行觀察和反思，不能一蹴而就，應(yīng)從老年人身邊的各系統(tǒng)出發(fā)去尋找問題的起因，加強(qiáng)老年人與周圍環(huán)境的聯(lián)系，才能對(duì)癥下藥，協(xié)助老年人從消極認(rèn)知中走出來，建立起正向意識(shí)。

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