我國醫(yī)療服務(wù)定價方式改革策略研究

張殷然，段利忠，殷麗麗，劉航宇，張崇旭，孫巧巧，盧 奇

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029；2.北京工商大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院，北京 100048)

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生制度改革不斷深入。隨著藥物價格制度的改革，取消藥品加成，增加醫(yī)事服務(wù)費后，醫(yī)療服務(wù)項目如何更加科學(xué)地定價，兼顧患者、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保機構(gòu)等各方利益，已成為不容忽視的問題。合理的醫(yī)療服務(wù)定價方式不僅可以使公立醫(yī)院得到合理補償，促進其穩(wěn)定健康發(fā)展；也影響著整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的公平性和可及性，對國民身心素質(zhì)的提高大有裨益。本文通過對我國醫(yī)療服務(wù)定價制度的梳理研究，分析歸納現(xiàn)存的醫(yī)療服務(wù)定價問題，并結(jié)合相關(guān)影響因素，從定價方式的改革及相關(guān)配套措施的跟進兩方面提出對策建議，以期對醫(yī)療服務(wù)定價體系完善提供有益借鑒，促進醫(yī)療服務(wù)定價機制更趨科學(xué)與合理。

1 我國醫(yī)療服務(wù)定價制度的發(fā)展歷程

自新中國成立以來，隨著政治經(jīng)濟制度的變遷，我國醫(yī)療服務(wù)定價制度大體上可分為4個階段。

1.1 計劃經(jīng)濟時期嚴格管控階段(1949-1977年)

此階段新中國剛剛成立，各地衛(wèi)生事業(yè)基礎(chǔ)薄弱，政府主辦衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位，醫(yī)療服務(wù)價格全權(quán)由政府制定[1]。這符合當時我國的社會經(jīng)濟狀況，在特定歷史時期有助于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。不過，我國分別于1958年、1960年和1972年對醫(yī)療服務(wù)收費標準進行了三次下調(diào)，雖然突出了衛(wèi)生政策的福利性，卻致使許多衛(wèi)生機構(gòu)嚴重虧損，服務(wù)力明顯下降。時至今日，我國部分醫(yī)療服務(wù)的定價仍未補償成本，影響醫(yī)療機構(gòu)的正常運行。

1.2 改革開放時期放權(quán)讓利階段(1978-1999年)

此階段隨著政治經(jīng)濟改革不斷深化，國務(wù)院及原衛(wèi)生部多次發(fā)文倡導(dǎo)對醫(yī)療服務(wù)價格制度做出調(diào)整，權(quán)利逐步下放。1979年，原衛(wèi)生部等發(fā)布《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的意見》，提出給醫(yī)院較大的經(jīng)營自主權(quán)。1981年國務(wù)院批轉(zhuǎn)的《衛(wèi)生部關(guān)于解決醫(yī)院賠本問題的報告的通知》中建議：對目前公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療實行按不包括工資的成本收費，以解決三次大幅度降低醫(yī)療收費標準致使醫(yī)院長期大量賠本的問題。1989年1月，國務(wù)院《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》中提出：現(xiàn)行門診掛號、住院床位、手術(shù)收費標準偏低的，可由各省、自治區(qū)、直轄市按國家物價改革的統(tǒng)一部署，經(jīng)物價部門會同衛(wèi)生、財政等部門研究確定具體調(diào)整范圍、幅度和時間。1997年1月頒布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》要求：適當下放衛(wèi)生服務(wù)價格管理權(quán)限。各級政府要把衛(wèi)生服務(wù)價格改革納入計劃、分步實施。但隨著醫(yī)療服務(wù)定價權(quán)力的下放以及醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營自主權(quán)的提高，也帶來了醫(yī)療服務(wù)價格增長過快、行業(yè)失序等問題。

1.3 新醫(yī)改前的放管結(jié)合階段(2000-2009年)

此階段醫(yī)療服務(wù)項目定價開始強調(diào)對不同醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行分類管理。2000年7月國家計委、衛(wèi)生部頒布《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價格管理的意見》提出：對非營利性醫(yī)療機構(gòu)實行政府指導(dǎo)價，對營利性醫(yī)療機構(gòu)實行市場調(diào)節(jié)價，取消政府定價。同時，下放醫(yī)療服務(wù)價格管理權(quán)限。國家制定方針政策、作價原則，規(guī)范價格項目名稱和服務(wù)內(nèi)容等；省級制定和調(diào)整指導(dǎo)價格或只制定和調(diào)整主要醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)價格，由地、市級完成其他調(diào)整工作。2001年和2007年我國頒布并修訂了《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》。由此形成了“中央制定項目，地方制定價格”“統(tǒng)一政策、分級管理”的醫(yī)療服務(wù)價格體制[2]。但在具體實施中，仍存在著定價方法不完善、價格調(diào)整滯后與物價水平不協(xié)調(diào)等問題。

1.4 新醫(yī)改后的制度改革階段(2009年至今)

此階段國家進一步關(guān)注醫(yī)療服務(wù)定價方式的科學(xué)性及合理性。2009年發(fā)布的《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的意見》中，進一步劃定市場調(diào)節(jié)價的范圍，非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供的特需醫(yī)療服務(wù)也實行市場調(diào)節(jié)價。2012年《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》提出：取消藥品加成政策，提高診療費、手術(shù)費、護理費等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格。隨后，各試點省市逐步推進，如浙江省通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整彌補90%的藥品差價；海南省通過上調(diào)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格補償70%差價[3]。2015年國務(wù)院《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》提出：要提升診療、手術(shù)、護理、床位、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)項目價格，逐步理順不同級別醫(yī)療機構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項目的比價關(guān)系。目前，很多地區(qū)將醫(yī)療服務(wù)價格的改革作為取消藥品加成的扶助政策，采用平移測算上調(diào)幅度，卻忽視了對成本的綜合衡量及關(guān)注，醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整仍有待于進一步完善。

2 目前我國醫(yī)療服務(wù)項目定價存在的主要問題

我國醫(yī)療服務(wù)定價機制由完全的政府制定到管放結(jié)合，一直在不斷調(diào)整與發(fā)展，政府對醫(yī)療服務(wù)定價方式的改革也越來越重視。但通過上述分析不難發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療服務(wù)定價機制雖不斷發(fā)展，卻仍存在著一些亟待解決的問題：

2.1 醫(yī)療服務(wù)價格定價偏低

我國為保障民生，維持價格穩(wěn)定，自建國以來一直不敢對醫(yī)療服務(wù)價格進行大規(guī)模、系統(tǒng)化的調(diào)整。歷經(jīng)1958年、1960年和1972年三次大幅降價后，直至改革開放，醫(yī)療服務(wù)收費標準才得以逐步回升。雖然經(jīng)過幾十年間不斷調(diào)整，卻仍跟不上醫(yī)療成本的上漲[4]。這導(dǎo)致我國大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項目價格偏低，有的甚至低于醫(yī)療服務(wù)成本。而在當前取消藥品加成的背景下，過低的醫(yī)療服務(wù)價格使公立醫(yī)院難以得到合理補償，收不抵支，甚至?xí)霈F(xiàn)嚴重虧損的情況[5]。如此一來，不僅醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的積極性難以保障，衛(wèi)生事業(yè)整體的持續(xù)發(fā)展也將受到影響。

2.2 醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整滯后

目前，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整相對僵化和滯后。不少地方仍參照20世紀初的價格目錄制定價格[6]。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，不論是醫(yī)院的物資消耗、人力成本、技術(shù)及設(shè)備更新，還是患者的就醫(yī)需求都有大幅提升，而醫(yī)療服務(wù)價格卻未隨著醫(yī)療服務(wù)成本及其他相關(guān)價格的上漲而進行規(guī)律性的調(diào)整[7]。究其原因：一是政府定價權(quán)限過大，致使醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整缺乏靈活性；二是價格調(diào)整本就牽扯各方利益，難于迅速推進落實。

2.3 醫(yī)療服務(wù)定價方法不科學(xué)

我國醫(yī)療服務(wù)價格制定一直都缺少科學(xué)的成本核算方法。這不僅使成本的測定偏離價值，缺乏社會公信力，而且使成本的構(gòu)成失調(diào)[8]，往往抬高了大型設(shè)備檢查和檢驗項目的價格，卻忽視了專業(yè)知識價值、技術(shù)勞務(wù)價值及醫(yī)務(wù)人員教育成本的體現(xiàn)[9]，制定出的價格難以令不同利益群體認可，“醫(yī)患”雙方都不“買賬”[10]。2012年版《規(guī)范》實施前，我國定價方法單一，不能真實的反映成本構(gòu)成，該《規(guī)范》實施后，價值定價法得到運用，卻仍處于探索階段[11]。

2.4 醫(yī)療服務(wù)價格未拉開差距

多年來，我國雖倡導(dǎo)“分級定價、分類管理”的定價原則，但落實方面仍有待提高。目前醫(yī)療服務(wù)定價過程中常常會忽略醫(yī)院等級和醫(yī)生職稱的差異。部分地區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)間種類相同、有明顯技術(shù)差異的項目卻執(zhí)行基本一致的收費標準。這使得不同等級醫(yī)院和不同職稱醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)診療知識及技術(shù)風(fēng)險難度等方面的差別難以得到適當體現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)價格未拉開應(yīng)有的差距[12]。

2.5 醫(yī)療服務(wù)價格補償機制不完善

目前，我國采取政府財政補助的形式對醫(yī)療服務(wù)進行補償。但很多研究表明目前財政補助嚴重不足，影響了公立醫(yī)院的正常運行。當前，醫(yī)療服務(wù)價格是在假定成本80%的基礎(chǔ)上制定的，另外的20%應(yīng)由政府承擔，但實際上政府承擔的僅為10%[13]。由于政府財政補償不足，醫(yī)院為了維持正常運作只能扭轉(zhuǎn)其醫(yī)療行為，以致出現(xiàn)開大處方、過度診療及誘導(dǎo)需求等逐利現(xiàn)象[14]。

3 對策建議

3.1 探索可推行的新型定價方式

3.1.1 建立兼顧多因素的動態(tài)調(diào)整機制

醫(yī)療服務(wù)價格的確定與各地社會經(jīng)濟發(fā)展狀況、物價波動水平、衛(wèi)生政策改革、市場供需關(guān)系及醫(yī)療成本的變動等都密不可分。我國可借鑒日本的動態(tài)調(diào)整方式：以2年為一個調(diào)整周期[15]，根據(jù)上述因素尤其是醫(yī)療服務(wù)成本的變動，進行前瞻性醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整。先由各地政府制定出基準價格與浮動范圍，各公立醫(yī)院再根據(jù)自身情況綜合考慮各類成本參考實施，并向當?shù)厝嗣裾嚓P(guān)部門報備。這樣不僅能更好的反映成本變動，也可使醫(yī)療機構(gòu)具有自主權(quán)，使醫(yī)療服務(wù)價格靈活穩(wěn)定的保持在合理水平上。

3.1.2 綜合使用不同定價方式

每種定價方式既有優(yōu)勢，也有弊端，既然單獨使用各定價方式不能很好地解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域現(xiàn)存的問題，不妨綜合使用多種定價方法，突出優(yōu)勢避免劣勢。例如：費爾德斯坦定價法是對不同消費層次的患者予以差別定價的一種方法，其考慮了消費的支付能力及意愿；而拉姆齊定價法是當使用邊際成本定價無法補償成本時，參照高于邊際成本的平均成本來定價的方法。此方法通過對基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)項目制定離邊際成本遠的價格，并將額外收入投入到特需醫(yī)療服務(wù)項目來實現(xiàn)合理的定價。故在現(xiàn)實定價中可綜合使用費爾德斯坦定價法與拉姆齊定價法，使基本醫(yī)療服務(wù)的價格比特需醫(yī)療服務(wù)價格偏離邊際成本的比例更高，同時對不同經(jīng)濟發(fā)展狀況及消費水平的人群制定不同價格[16]。這樣不僅可激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，也有助于實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的可及性。

3.1.3 更新定價的觀念

《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》顯示，截止2012年，我國民營醫(yī)院在所有醫(yī)院中的占比已達到37%，并保持著12%左右的年增長率[17]。民營醫(yī)院的發(fā)展及數(shù)量攀升，使醫(yī)療服務(wù)市場的主體更為豐富，不同醫(yī)療服務(wù)供給者間的競爭也更加激烈。如今，我國醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平和個性化服務(wù)能力不斷提升，患者的需求也日益多樣化，醫(yī)療服務(wù)定價方式若要適應(yīng)市場，還需要觀念上的更新。分級定價和市場競爭的理念不僅可以使不同等級醫(yī)療機構(gòu)和不同職級醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值得到認可和尊重，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，還有助于倡導(dǎo)“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價”[18]，使醫(yī)療機構(gòu)不斷更新技術(shù)，提供更高質(zhì)量的服務(wù)來滿足患者不同層次的需求，實現(xiàn)合理分流。

3.1.4 引入多方談判機制

醫(yī)療服務(wù)價格的制定涉及到醫(yī)療機構(gòu)、患者及保險機構(gòu)等各個利益群體，如何滿足各方利益，獲得多方支持與認可是必須思忖的問題。目前，我國醫(yī)療服務(wù)價格制定的主體依然是政府相關(guān)部門，對其他各利益群體的關(guān)注不足。因而在新型談判方式中可引入多個利益群體，聽取醫(yī)療機構(gòu)、患者及保險機構(gòu)等方面的意見，多方共同影響醫(yī)療服務(wù)價格的制定，提高價格的科學(xué)性與代表性，在保障醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)積極性的同時達到有效控費的目的。

3.2 相關(guān)措施配套實施

3.2.1 改革醫(yī)療服務(wù)付費方式

醫(yī)療服務(wù)付費方式不僅會刺激公立醫(yī)院的行為改變，也會影響醫(yī)療行為中各參與方的風(fēng)險承擔機制。目前，我國推行的是按服務(wù)項目付費的支付方式，其易產(chǎn)生過度醫(yī)療，醫(yī)療費用過快上漲、“醫(yī)患”雙方矛盾激化及醫(yī)院缺乏控制成本動力等問題[19]。因而，我國醫(yī)療服務(wù)付費方式應(yīng)積極探索向以按人頭、按病種、按服務(wù)單元和總額預(yù)付相結(jié)合的方式轉(zhuǎn)變，有效的抑制誘導(dǎo)需求，控制醫(yī)療費用惡性上漲，保證公立醫(yī)院的公益性。

3.2.2 建設(shè)價格監(jiān)管體系

醫(yī)療服務(wù)價格的制定牽涉各方利益，同時醫(yī)療服務(wù)市場也存在著明顯的信息不對稱性，因而為保障醫(yī)療服務(wù)價格的科學(xué)、合理調(diào)整，就需要一套堅實的價格監(jiān)管體系。政府部門需加強制度建設(shè)，對價格欺詐或壟斷等行為嚴懲不貸、及時披露，保障患者權(quán)益[20]。公立醫(yī)院應(yīng)積極公示其醫(yī)療服務(wù)價格清單明細，做到信息透明化和規(guī)范化。人民群眾也應(yīng)履行監(jiān)督和反饋的義務(wù)，形成對價格管控的社會合力，切實維護自身合法利益。

3.2.3 提高政府投入及醫(yī)療保險覆蓋率

醫(yī)療機構(gòu)若想得到合理補償，除了制定合理的醫(yī)療服務(wù)價格，還需要政府加大財政的投入，以及醫(yī)療保險制度的良好運作。政府的投入有利于保障醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的公益性，同時給予醫(yī)療機構(gòu)合理補償，從而避免醫(yī)療機構(gòu)為追逐利益而進行不當行為。此外，我國要進一步保持并提高基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的覆蓋率，爭取早日實現(xiàn)全民覆蓋。這樣不僅可以使醫(yī)療保險機構(gòu)作為代理人在價格談判中發(fā)揮更強有力的作用，也可減少醫(yī)療服務(wù)價格變動對患者的影響。

3.2.4 部門間協(xié)作建成價格動態(tài)調(diào)整機制

建成醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制需要各地衛(wèi)生部門、物價部門以及財政部門等的多方努力，共同推進。各部門應(yīng)定期研究本地的物價波動水平、醫(yī)療成本變動及市場供需關(guān)系變化，并結(jié)合當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展狀況及衛(wèi)生政策等就調(diào)價的方式、項目、浮動范圍及時間等進行協(xié)調(diào)和管理，以保證醫(yī)療服務(wù)價格科學(xué)、靈活的調(diào)整，滿足各方利益，從而推動醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域健康穩(wěn)定的發(fā)展。