消化專科研究生的消化內鏡教學體會

蒙華瑩 黃杰安 吳長亮

(廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化內科，南寧市 530007)

消化內科是臨床醫(yī)學的主要學科之一，?？菩录夹g在不斷發(fā)展，而消化內鏡技術的發(fā)展為其主要發(fā)展方向。隨著科技的進步，各種新技術如超聲內鏡、染色放大內鏡等的出現，使消化內鏡對疾病的診斷獲得更深刻直觀的認識，并逐漸發(fā)展為融診斷治療為一體的先進手段。內鏡下的治療方式，為多種消化道疾病提供了安全、微創(chuàng)、經濟的治療手段。消化內科研究生作為消化內科發(fā)展的主要后備力量，如何讓他們通過研究生階段的規(guī)范化培訓，具備崗位勝任力[1]，基本掌握內鏡的操作與診斷，值得教學管理者和每位臨床帶教醫(yī)師深入探索和研究?，F結合近年來的帶教體會，對?？蒲芯可谙瘍如R臨床的實習教學進行分析和總結。

1 醫(yī)德醫(yī)風的培養(yǎng)，加強法制觀念

作為一個合格醫(yī)生，良好的職業(yè)道德是首要的基本素質，其次才是優(yōu)良的專業(yè)技能。而消化內鏡是一項有風險的侵入性操作，要培養(yǎng)學生良好的醫(yī)德醫(yī)風，加強法制觀念，是教學的首要任務，并要將它貫穿于教學的全程。

要成為一名合格的內鏡醫(yī)生，首先要知法懂法遵法，我們所做的工作都應該在法律允許的框架內進行，所以必須加強各種醫(yī)療相關法律知識的學習，讓實習學生在初入臨床工作時就在思想上形成清晰、牢固的法制法律觀念，堅決杜絕違規(guī)及違法行為。這既是對患者負責，亦是對自己負責。

良好醫(yī)德醫(yī)風的培養(yǎng)，不能只做教條式的傳授，流于形式主義，而是作為帶教老師應該以身作則，言傳身教，做到急患者所急、想患者所想， 用充滿愛心、同情心的健康情感，全心全意為患者服務。接受內鏡檢查的患者在檢查前存在一定程度的恐懼心理，作為消化內鏡檢查術的操作者，特別是初學者，在剛開始時操作成功率低，有可能會給患者帶來痛苦時，應在操作的全程關心體貼患者，盡量消除患者的緊張情緒，獲得患者的信任，使之能配合而順利完成檢查。如在檢查前，簡要詢問病史，嚴格掌握適應證和禁忌證[2]。將操作流程扼要地向患者講解溝通，耐心地解答患者提出的相關問題，并告知操作時需配合的動作要點：深呼吸、用鼻子吸氣等。在操作過程中動作要輕柔，避免粗暴操作，以保證順利安全地完成檢查。這不僅是對患者負責，也是對醫(yī)生的嚴格要求及自我保護，風險意識應當貫穿于內鏡醫(yī)生的整個職業(yè)生涯[3]。當患者在你悉心照料下平靜順利地完成了整個檢查，并沒有出現他所害怕出現的那些痛苦時，無論檢查結果如何，患者都會對你充滿感激。這些成功的病例會使操作者特別是內鏡初學者獲得強烈的職業(yè)滿足感，而這恰恰是激勵我們醫(yī)務工作者在鋪滿荊棘的行醫(yī)路上繼續(xù)前行的巨大動力。

2 強化豐富理論知識

?？蒲芯可诒究齐A段僅接觸了少量淺顯的消化內鏡常識，故在學習消化內鏡操作技術前就必須進一步強化及豐富相關的理論知識?，F在知識的獲取渠道多種多樣，且可以結合多種教學模式，如以授課為基礎的學習(lecture-based learning，LBL)、以案例為基礎的學習(case-based learning，CBL)及以問題為基礎的學習(problem-based learning，PBL)等。帶教老師可以根據臨床及教學經驗，將一些較好的參考書籍推薦給學生，使他們能夠循序漸進地學習。這些書籍不僅要包括消化內鏡專業(yè)方面的，還要推薦一些與之相關的內科、外科手術方面的書籍。這樣，使他們掌握較多的基礎知識和理論，為今后發(fā)展打下一個堅實寬厚的基礎[2]。

在理論教學過程中，可以以CBL教學為切入點，用真實的病例激發(fā)學生的學習興趣，引導學生通過查閱書籍、文獻、網絡等方式進行預習，對病例涉及的內容進行學習，如相應的解剖學、組織學、病理生理學、疾病的發(fā)生機制、內鏡下和病理學表現等。其次保留了傳統(tǒng)的LBL教學模式，讓學生對某一疾病的理論知識也有一個完整的概念。再在每個教學單元的最后，讓學生對每一個的學習疾病以多媒體課件形式加以總結，其中要求對病例中事先提出的問題要有詳盡的解答。學生在學習過程中遇到的難點和疑問，也可以在此階段進行討論和初步解答，而帶教老師對以上討論的問題進行糾正、講解及補充。這種將多種教學模式結合的教學方法，使學生對疾病的認識有一個從具體到抽象再從抽象到具體的認知過程，激發(fā)了學生學習興趣，提高了學習效率、綜合分析和臨床思維能力，鍛煉了溝通和口頭表達能力[4]。

理論學習中一定要強調嚴格掌握消化內鏡操作的適應證、禁忌證與并發(fā)癥，避免漏診及醫(yī)療事故的發(fā)生。以消化道出血的病例為例，掌握急診內鏡的適應證，確定急診內鏡干預時機，制定及時有效的治療方案，使患者獲得最大收益，成功救治患者。對剛接觸內鏡的初學者，在進行操作學習前要了解內鏡的大體結構,熟悉各旋鈕、按鈕和各附件的位置及其作用、電腦圖像系統(tǒng)的使用等，熟悉各種疾病的鏡下特點及診斷，以及術前準備、術后注意事項、并發(fā)癥的處理。另外，因“人只能認識自己見過的東西”，故需要在教學過程中通過各種書籍圖譜、多媒體資料、定期舉辦讀片會等形式，提高圖像識別及診斷能力。

在理論知識的傳授階段，還要強化早癌意識，因為“發(fā)現一例早癌，挽救一個生命，幸福一個家庭”。因此在學習內鏡初始階段就應該向學生反復灌輸內鏡檢查不能僅僅注重進展期腫瘤病變，而要關注于早癌的發(fā)現。鼓勵學生多閱讀消化內鏡圖譜及相關文獻，增加早癌的認識，避免內鏡檢查中出現“視而不見”和“認而不識”的情況。

3 分階段操作培訓并考核評價學習效果

做好理論知識的積累后，即進入消化內鏡操作的學習。在進入操作前要先對理論學習階段進行考核，可采取筆試、口述提問等方式，只有考核合格的學生才可進行消化內鏡的操作。消化內鏡是一項檢查技術，操作的學習是消化內鏡學習的重要階段。不親自進行操作，再多的理論也只是紙上談兵。而操作的學習也不能一蹴而就，沒有漸進性的實際操作學習，必定給患者造成極大的損傷，甚至醫(yī)療事故的發(fā)生。因此消化內鏡的操作學習是個循序漸進、分階段培訓的過程，采取“手把手”的教學方式。對于每一階段的培訓都需要進行相應的考核，考核合格后才能進行下一階段的學習。

第一階段以看為主，主要為觀摩帶教醫(yī)師進行消化內鏡的操作，對各個部位的解剖標識及判斷、進鏡的方法技巧、活檢操作及注意事項等了解、熟悉，帶教老師要對以上內容進行重點講解。以內鏡進鏡通過食管第一狹窄—環(huán)咽肌處為例，這是內鏡操作的第一個難點。能否順利地通過環(huán)咽肌處成為許多內鏡醫(yī)生操作成敗的一個關鍵問題。怎樣能讓環(huán)咽肌松弛，避免并發(fā)癥的發(fā)生是操作的關鍵點。要達到這個目的，第一步要讓患者做好精神準備，使患者真正做到精神上放松，相信并配合醫(yī)生共同完成整個操作過程。第二步是做好局部準備，做好咽部麻醉。足夠量的咽部麻醉劑，足夠的麻醉時間，待咽部麻醉完全、環(huán)咽肌自然松弛后再進行操作。第三步是要患者配合，做吞咽動作或深吸氣動作，環(huán)咽肌隨之松弛。操作者動作輕柔，循腔進鏡。這就要求醫(yī)生既要有關心患者的意識又要有熟練操作內鏡的技巧，隨著患者稍微有吞咽動作的瞬間將胃鏡輕巧地送過咽部。在操作示范的時候帶教老師需將在操作中會遇到的這些操作技巧等進行重點講述，讓學生在親自操作前有這個操作意識，當然這些內容還要在學生親自動手操作時進一步體會、講解、糾正。

而后進入實際操作階段，第二階段為學生熟悉內鏡旋鈕的操作，實際操作內鏡旋鈕，在腔外能基本控制內鏡的操作路線。此階段考核合格后方可進入下一階段學習。有條件的內鏡中心可以購買內鏡模擬器等供學生練習，能提高消化內鏡教學效果，縮短培訓時間，同時減輕患者痛苦，降低教學風險[5-6]。

第三階段是在帶教老師指導下進行退鏡操作。在退鏡的學習操作過程中進一步講述操作技巧、觀察解剖部位、易漏診部位、規(guī)范的拍攝留圖要求等。待此階段能較熟練操控內鏡退鏡，基本無遺漏的觀察留圖考核后可進入下一階段繼續(xù)學習。

第四階段為逐步完成進鏡階段。帶教老師選擇相對簡單、身體耐受性好、較為配合的患者，根據解剖部位，先分部位讓學生進行進鏡操作。在操作過程中帶教老師要有風險意識，要規(guī)范學生的操作手法和技巧，當出現不規(guī)范手法、可能引起危險的動作時要終止學生的操作；遇到復雜情況，要及時進行干預，避免盲目地“放手”，造成嚴重的后果。當學生能完成進鏡階段的學習并考核合格后，可嘗試讓學生獨立操作，在此過程注意做到“放手不放眼”，密切注意操作過程，讓學生在操作中體會其難點，及時糾正不足，提高操作水平。

無論是理論知識和實際操作階段，還是實際操作中教學的各個階段，都是不可能完全分開來教學，必須是有機統(tǒng)一地教授，有機統(tǒng)一地學習。作為醫(yī)學生，要有整合意識，因為消化系統(tǒng)只是臨床醫(yī)學的一部分，要避免過分強調內鏡技術，而忽視人的這個整體意識。在教學過程當中，要引導學生形成消化內鏡的整體思維，強調消化內鏡技術應該在患者的整體檢查、診斷、治療中發(fā)揮積極作用，鼓勵學生除了學習內鏡操作，可以結合檢查的病例進入科室了解其相關病例資料，培養(yǎng)良好的臨床思維，作出準確的診斷，制定有效治療方案，提高整體臨床診療水平，避免過早脫離臨床實踐，片面追求內鏡操作技術的誤區(qū)。

通過具體分階段的考核來評價學習效果，在教學過程中帶教老師不能只單方面的傳授，還需要及時了解學生的學習狀態(tài)，對培訓過程中遇到的問題和困難進行分析、答疑解惑，幫助解決困難，并根據學生反饋的問題或困難及時調整和改進教學培訓計劃，進一步提高教學質量。

4 師資能力的提升

帶教老師的自身能力水平是保證教學質量的重要因素，其水平高低直接影響教學質量[7]。教師要不斷學習新知識，參加國內外各種學術交流會議及培訓學習班，有條件者可邀請國內外知名內鏡專家來做各種技術的操作演示和培訓，使自身理論知識、教學能力及操作水平得到提高。帶教老師和學生學習后，都可將學習到的新知識通過小講課等形式與其他帶教老師及學生分享，做到與時俱進，師生互學，教學相長，共同進步。

[1] 王玲玲,劉玉秀,顧懷敏,等.基于崗位勝任力的臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)機制再思考[J].醫(yī)學研究生學報,2015,28(9):966-969.

[2] 高善玲,劉明娜,趙 晶,等.消化內鏡教學在醫(yī)學繼續(xù)教育中對培養(yǎng)醫(yī)學生臨床綜合能力的應用[J].西北醫(yī)學教育,2013,21(6):1237-1240.

[3] 羅 薇,姜海行,覃山羽,等.消化內鏡醫(yī)師規(guī)范化教學培訓的臨床實踐[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2016,11(3):387-389.

[4] 侯 潔,徐 冬,唐銘燕,等.PBL結合CBL及LBL教學法在消化內科臨床見習教學中的實踐與研究[J].南京醫(yī)科大學學報社會科學版,2012,12(5):414-417.

[5] 劉震雄,趙曙光,秦 明,等.消化內鏡計算機模擬訓練系統(tǒng)在教學中的應用[J].基礎醫(yī)學教育,2015,17(9):811-813.

[6] 孫 斌.上消化道內鏡規(guī)范化教學體會[J].安徽醫(yī)學,2017,21(7):1360-1362.

[7] 楊云生.論消化內鏡的教學與培訓條件[J].中國消化內鏡,2008,2(8): 44-45.