淺談我院臨床實習(xí)教學(xué)中存在的問題及對策

李海英

（廣西醫(yī)大開元埌東醫(yī)院，廣西 南寧 530029）

隨著醫(yī)療改革的深入，醫(yī)院不斷新建、擴(kuò)建、改建，給醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)帶來新機(jī)遇。培養(yǎng)合格的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才是適應(yīng)社會快速發(fā)展、體現(xiàn)高等教育職能的關(guān)鍵，而臨床實習(xí)教學(xué)是實現(xiàn)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)的重要階段[1]。筆者結(jié)合多年工作經(jīng)驗，對我院臨床實習(xí)教學(xué)中存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析，并提出相應(yīng)對策。

1 我院臨床實習(xí)教學(xué)中存在的問題

1.1 實習(xí)生方面

1.1.1 實習(xí)生不能發(fā)揮主觀能動性，缺乏積極性 進(jìn)入臨床實習(xí)后，由于學(xué)習(xí)環(huán)境的變化，一些實習(xí)生存在適應(yīng)不良問題，極大地影響了主觀能動性的發(fā)揮。表現(xiàn)在帶教教師交代學(xué)什么就學(xué)什么，沒有交代就很少主動學(xué)習(xí)，甚至認(rèn)為實習(xí)就是幫帶教教師干活、跑腿，實習(xí)積極性大打折扣。

1.1.2 對實習(xí)重視程度不夠 離開學(xué)校進(jìn)入臨床科室學(xué)習(xí)，有些實習(xí)生認(rèn)為管理沒有學(xué)校那么嚴(yán)格，實習(xí)結(jié)束后實習(xí)單位肯定會給予合格的評價，況且臨床實踐學(xué)分只占總學(xué)分的25%，因此實習(xí)成績好壞對畢業(yè)和就業(yè)沒有多大影響。在這種情況下，很多學(xué)生對臨床實習(xí)不重視，缺乏主動學(xué)習(xí)的動機(jī)。另外，學(xué)校學(xué)分設(shè)置不合理，導(dǎo)致學(xué)生對理論重視程度較高，忽視了臨床實踐，這也是影響臨床實習(xí)質(zhì)量的因素之一[2]。

1.1.3 理論知識遺忘或不能與臨床實踐很好地結(jié)合 很多實習(xí)生理論知識不扎實，對于患者或帶教教師的提問不能準(zhǔn)確回答，也不能結(jié)合臨床實踐進(jìn)行分析，理論與實踐明顯脫節(jié)。因此，在面對帶教教師提問時，實習(xí)生往往怯于回答，保持沉默，久而久之帶教教師提問越來越少，PBL教學(xué)法難以實施，教學(xué)效果不理想。

1.1.4 缺乏與患者溝通技巧 剛走出學(xué)校的實習(xí)生普遍很單純，溝通時容易“實話實說”。例如，面對八十多歲的患者詢問自己的病情時，實習(xí)生面無表情地回答：“都這么老了，沒辦法?！边@種“實話實說”的行為并非缺點(diǎn)，但在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天，掌握溝通技巧對避免醫(yī)療糾紛及提高患者治療效果至關(guān)重要。

1.1.5就業(yè)與考研壓力大 由于近年來高校持續(xù)擴(kuò)招以及科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，各行各業(yè)對高素質(zhì)人才的需求與日俱增，導(dǎo)致臨床畢業(yè)生在實習(xí)的關(guān)鍵時期幾乎投入所有精力為今后的出路做準(zhǔn)備，包括考研復(fù)習(xí)、備考公務(wù)員、就業(yè)面試等。對于實習(xí)任務(wù)，學(xué)生已經(jīng)無暇顧及，因此不能熟練掌握臨床相關(guān)知識和技能[3]。

1.2 教師方面

1.2.1 帶教教師欠缺 許多附屬教學(xué)醫(yī)院沒有足夠的臨床帶教教師，往往是一個帶教教師指導(dǎo)幾個實習(xí)生，有時多達(dá)四五個，加之帶教教師要完成自己的工作，還要忙于科研、職稱晉升、家庭等，因此沒有充沛的精力指導(dǎo)實習(xí)生，甚至出現(xiàn)“學(xué)生帶學(xué)生”現(xiàn)象，實習(xí)質(zhì)量難以保證。

1.2.2 帶教教師綜合素養(yǎng)偏低，帶教水平不高 教學(xué)活動具有內(nèi)生的道德意義，但在實際教學(xué)活動中并沒有真正達(dá)到人格意義上的平等，有些教師表現(xiàn)得高高在上，甚至看不起實習(xí)生，給其心理帶來很大的壓力，挫傷了實習(xí)積極性。

在教學(xué)查房時，大多數(shù)帶教教師在對患者規(guī)范問診、查體后，總結(jié)患者的病因、病情、診斷等理論知識，再與患者臨床癥狀相結(jié)合進(jìn)行對比分析，整個過程都是帶教教師的獨(dú)角戲，缺乏師生互動，也沒有訓(xùn)練實習(xí)生動手能力。有些帶教教師講解聲音特別小，很多站在后面的實習(xí)生聽不清楚，難以取得良好教學(xué)效果。

1.3 學(xué)校及實習(xí)單位方面

學(xué)校實習(xí)生獎勵機(jī)制不完善，獎學(xué)金名額和數(shù)量較少。目前物價上漲迅速，實習(xí)生在長達(dá)一年的實習(xí)期間需要支付房租、生活費(fèi)、交通費(fèi)、通信費(fèi)等，給學(xué)生及其家庭帶來不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。實習(xí)生希望能早點(diǎn)參加工作解決經(jīng)濟(jì)問題，這樣就無法全心全意投入實習(xí)中。

教學(xué)醫(yī)院對實習(xí)生缺少人文關(guān)懷，有些帶教教師認(rèn)為實習(xí)生就是來干活的，當(dāng)他們學(xué)會了一些操作程序后，帶教教師會交代更多更繁重的任務(wù)，導(dǎo)致實習(xí)生加班加點(diǎn)。有些科室值班醫(yī)生不夠，就會對實習(xí)生夜班及節(jié)假日值班安排很頻繁，但是相應(yīng)的生活補(bǔ)貼很低，導(dǎo)致實習(xí)生身心疲憊，降低了實習(xí)積極性。

2 對策

2.1 提高學(xué)生心理素質(zhì)，增強(qiáng)實習(xí)積極性

關(guān)注實習(xí)生心理健康，對焦慮、迷?；虼嬗衅渌睦韱栴}的實習(xí)生加以正確引導(dǎo)，鼓勵實習(xí)生在實踐中形成自我同一性?！凹埳系脕斫K覺淺，覺知此事要躬行?！敝挥杏H身參與到學(xué)習(xí)活動中，實習(xí)生才能真正學(xué)到知識，只有變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，才能逐步形成自主學(xué)習(xí)意識，發(fā)揮創(chuàng)造力。

實習(xí)之前學(xué)校最好召開實習(xí)動員大會，強(qiáng)調(diào)實習(xí)階段的重要性和實習(xí)中應(yīng)注意的問題，介紹實習(xí)單位，并請往屆優(yōu)秀實習(xí)生分享經(jīng)驗和體會，設(shè)置獎項加以鼓勵。

2.2 掌握學(xué)習(xí)策略，鞏固所學(xué)知識

為避免應(yīng)試教育帶來的弊端，杜絕“考完即忘”現(xiàn)象，帶教教師要幫助實習(xí)生掌握學(xué)習(xí)策略，并將所學(xué)知識運(yùn)用到實踐中。比如將角色扮演教學(xué)法結(jié)合虛擬情景模擬應(yīng)用于心臟除顫訓(xùn)練中，使實習(xí)生在短時間內(nèi)熟練掌握心臟除顫搶救技能，對知識記憶更加持久。

教學(xué)查房是將理論運(yùn)用于實踐的重要環(huán)節(jié)，目前一個月只有兩次教學(xué)查房，不利于實習(xí)生對知識的掌握和鞏固，應(yīng)適當(dāng)增加教學(xué)查房次數(shù)，至少每周一次。

2.3 運(yùn)用語言藝術(shù)，提高溝通效果

實習(xí)生進(jìn)入臨床就要盡快適應(yīng)角色，完成角色轉(zhuǎn)換?！坝袝r治愈，常常幫助，總是安慰”是紐約特魯多醫(yī)生的墓志銘，在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的當(dāng)下尤為適用。良好的醫(yī)患溝通滲透著人文關(guān)懷，盡管醫(yī)學(xué)不能解決所有問題，但是委婉的表達(dá)往往會避免很多無謂的糾紛。溝通是一門學(xué)問，實習(xí)生要加強(qiáng)學(xué)習(xí)。

2.4 合理分配時間，正確處理考研、就業(yè)與實習(xí)的關(guān)系

臨床實習(xí)是訓(xùn)練基本功的關(guān)鍵階段，但是與考研復(fù)習(xí)確實存在時間上的沖突。為了實習(xí)考研兩不誤，建議學(xué)校在大四第一學(xué)期之前完成所有理論課教學(xué)，并減少見習(xí)時間，從大四第二學(xué)期開始臨床實習(xí)，在大五第二學(xué)期對學(xué)生進(jìn)行實習(xí)、職業(yè)生涯規(guī)劃教育，使其集中精力完成畢業(yè)各項工作。這樣既保證臨床實習(xí)的正常進(jìn)行，又能騰出時間供學(xué)生復(fù)習(xí)考研或就業(yè)[4]。

2.5 實習(xí)單位實施獎勵機(jī)制，選擇有精力和時間的帶教教師定人帶教

實習(xí)單位要認(rèn)真對待實習(xí)生帶教工作，將其納入績效考核中，并與職稱晉升掛鉤，每年評出一定比例的優(yōu)秀帶教教師作為榜樣，對于工作敷衍的帶教教師取消帶教資格。杜絕“學(xué)生帶學(xué)生”現(xiàn)象，實行定人帶教，最好每個科室建立一支優(yōu)秀的帶教教師隊伍，科學(xué)制定帶教目標(biāo)，可以根據(jù)每個學(xué)生的特點(diǎn)采用小步子教學(xué)法，爭取讓每位學(xué)生都能達(dá)到實習(xí)目標(biāo)。

2.6 引入多元化教學(xué)方法，充分發(fā)揮帶教教師的作用

傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代教育發(fā)展需要，多元化教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)教育中普遍適用，如五步教學(xué)法、角色扮演法、虛擬情景模擬法、PBL教學(xué)法等。特別是PBL教學(xué)法，目前已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育改革的方向之一，有著傳統(tǒng)教學(xué)模式不可比擬的優(yōu)越性[5～7]。PBL教學(xué)法是帶教教師帶著問題引導(dǎo)實習(xí)生自主學(xué)習(xí)和討論的教學(xué)方法，也是一種通過實踐發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并解決問題的教學(xué)方法，對于培養(yǎng)實習(xí)生臨床思維、提高分析并解決問題能力、增強(qiáng)臨床實踐能力等有著很好的作用。如果帶教教師能夠?qū)⒍嘣椒☉?yīng)用于臨床教學(xué)的各個環(huán)節(jié)，必然會大大提高實習(xí)質(zhì)量。

2.7 學(xué)校和教學(xué)單位加大費(fèi)用投入

學(xué)校適當(dāng)增加對學(xué)生的生活補(bǔ)助，實習(xí)單位適當(dāng)提高如夜餐費(fèi)、加班費(fèi)等勞動報酬，在一定程度上減輕實習(xí)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高其實習(xí)積極性。

教學(xué)醫(yī)院要加強(qiáng)人力資源和教學(xué)設(shè)施建設(shè)，建立臨床實訓(xùn)中心。在發(fā)達(dá)國家，模擬實驗室在實習(xí)生臨床操作訓(xùn)練以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中廣泛應(yīng)用[8]，有助于培養(yǎng)實習(xí)生臨床思維、提高臨床實踐能力，值得我們借鑒。

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