糖尿病高危足的防護(hù)研究現(xiàn)狀▲

農(nóng)月稠 綜述 譚小燕 審校

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科/糖尿病足病治療中心，南寧市 530021)

【提要】 糖尿病足是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥之一，主要由下肢血管神經(jīng)病變、血糖控制不良、局部感染和動(dòng)態(tài)足底壓力異常增高所致。糖尿病足的發(fā)病率、致殘率及致死率均較高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，是一類全球性公共衛(wèi)生問題。對(duì)糖尿病高危足患者實(shí)施有效的預(yù)防措施，能使糖尿病足的發(fā)病率減少，相應(yīng)的護(hù)理措施也可使糖尿病患者的生活質(zhì)量得到改善。

糖尿病足是糖尿病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，在糖尿病并發(fā)癥中，其住院時(shí)間及康復(fù)時(shí)間最長，治療費(fèi)用最高，治療涉及的學(xué)科也最多、最廣泛，給家庭與社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。近年來，隨著人們生活水平的提高，飲食習(xí)慣及生活方式改變等因素的影響，糖尿病發(fā)病率不斷增高，而糖尿病足的發(fā)生率也隨之升高。目前，臨床上面臨截肢的患者多數(shù)為糖尿病足所致。因此，對(duì)糖尿病高危足進(jìn)行早期防護(hù)，提高其足部保健意識(shí)，使糖尿病足的發(fā)病率盡可能降低已成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。

1 糖尿病高危足的定義及表現(xiàn)

糖尿病高危足是指糖尿病患者隨著病程進(jìn)展，具有發(fā)生足部潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)的足[1]。世界衛(wèi)生組織于1999年對(duì)糖尿病足進(jìn)行Wagner分級(jí)[2-3]，共有5個(gè)級(jí)別，其中0級(jí)為無破潰，但存在足潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)因素，亦稱為高危足；1級(jí)：皮膚表面破潰，無感染；2級(jí)：皮膚表面潰瘍較深，累及肌肉，但無骨組織病變或膿腫；3級(jí)：深度感染，有膿腫或骨的感染；4級(jí)：局限性壞疽；5級(jí)：全足壞疽。Wan分級(jí)法中，高危足的臨床表現(xiàn)為肢端供血不足，顏色蒼白、紫紺，皮膚涼，有灼痛、刺痛感，感覺喪失或遲鈍，常兼有足或足趾的畸形等表現(xiàn)。

2 糖尿病高危足的預(yù)防

2.1 篩查高危因素，定期檢查足部 臨床上一旦明確診斷為糖尿病，都應(yīng)進(jìn)行足部的全面評(píng)估，這對(duì)于糖尿病足的預(yù)防有重要意義。關(guān)于糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)因素，主要包括潰瘍前期病變、潰瘍史、足部畸形、足部不潔史、低位截肢術(shù)、穿著不恰當(dāng)?shù)男?，在篩查時(shí)應(yīng)多加關(guān)注[4-6]。目前，臨床上主要根據(jù)《糖尿病足國際臨床指南》中Gavins足危險(xiǎn)因素加權(quán)值分法及糖尿病足高危人群的高危因素對(duì)糖尿病高危足進(jìn)行評(píng)估。何立環(huán)等[7]認(rèn)為，這兩種方法較為抽象，而瞿良琴等[8]在這兩種方法基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)了糖尿病足高危因素評(píng)分量表，并研究其效度與信度，結(jié)果顯示該量表可較好地評(píng)估患者足部狀態(tài)與分度。另一方面，2016年由美國多個(gè)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的管理指南中均建議糖尿病患者應(yīng)每年接受一次足部檢查，而對(duì)高危足患者的檢查頻率要更高，這對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者足部異常并及時(shí)干預(yù)具有重要意義。

2.2 強(qiáng)化足部保健 足部疾病如雞眼、凍瘡、足部真菌感染等均易于引發(fā)糖尿病足的發(fā)生；足部過冷過熱、穿鞋過緊等亦可誘發(fā)糖尿病足潰瘍的發(fā)生[9-10]，因此強(qiáng)化足部保健意識(shí)，加強(qiáng)足部防護(hù)，對(duì)預(yù)防糖尿病足尤為重要。研究顯示[11-13]，足部護(hù)理良好的患者發(fā)生足部潰瘍的概率明顯低于足部護(hù)理較差的患者。周莉莉研究[14]也認(rèn)為，當(dāng)出現(xiàn)糖尿病足病變時(shí)，可導(dǎo)致血管壁結(jié)構(gòu)損傷，且這一損傷已無法恢復(fù)，因而應(yīng)加強(qiáng)足部感染及針對(duì)足部皮膚病的預(yù)防，才能真正防止糖尿病足的發(fā)生。因此，應(yīng)耐心教育和指導(dǎo)患者足部護(hù)理的知識(shí)與方法，如日常生活中予以按摩與鍛煉、應(yīng)避免外傷、赤腳走路的危害性；新鞋初穿時(shí)不宜時(shí)間過長，以每天半小時(shí)為宜，鞋子的選擇應(yīng)遵循透氣、寬松、厚底平跟；保持足部干燥清潔，每晚可用38～40℃的溫水泡腳5～10 min，修剪趾甲時(shí)應(yīng)平剪，且不宜過短；當(dāng)有足部潰瘍或足部有潰瘍前期病變時(shí)，應(yīng)盡可能穿特制的鞋墊、治療鞋等[15]。

2.3 預(yù)防性教育

2.3.1 樹立保護(hù)意識(shí) 相關(guān)研究表明[16-17]，糖尿病高危足患者由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，往往對(duì)糖尿病足的預(yù)防不夠重視，由于缺乏保護(hù)意識(shí)，高危足患者的截肢發(fā)生率較高。因此應(yīng)加強(qiáng)糖尿病足防護(hù)知識(shí)的宣教，針對(duì)糖尿病足發(fā)生的高危因素結(jié)合患者的個(gè)體差異及具體病情等進(jìn)行評(píng)估，給予針對(duì)性的教育，并制定預(yù)防性健康教育計(jì)劃，對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)及共性問題進(jìn)行系統(tǒng)的、耐心的、形式多樣的指導(dǎo)，并對(duì)教育效果進(jìn)行隨時(shí)評(píng)價(jià)，讓其正確認(rèn)識(shí)糖尿病，了解其危害及嚴(yán)重性，增強(qiáng)其防護(hù)意識(shí)，學(xué)會(huì)盡可能地規(guī)避危險(xiǎn)因素。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)向患者講授如何科學(xué)地對(duì)足部進(jìn)行護(hù)理，提高其自我護(hù)理水平，用行動(dòng)改變結(jié)局。教會(huì)患者識(shí)別糖尿病足潰瘍的早期病變，如足部局部出血、水皰等，一旦出現(xiàn)應(yīng)積極就醫(yī)處理。

2.3.2 加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè) 指導(dǎo)糖尿病高危足患者每天對(duì)足部進(jìn)行觀察和監(jiān)測(cè)，主要觀察了解趾間有無裂痕、水皰；足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及足部皮膚的顏色、有無傷口、溫度異常及有無出血、破損；所穿鞋襪是否舒適、合適、平整等；肢端有無疼痛、麻木等不適[18]。

3 糖尿病足的護(hù)理

3.1 糖尿病足部護(hù)理 有報(bào)告對(duì)222例住院糖尿病患者進(jìn)行護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查[19-20]，結(jié)果顯示有機(jī)會(huì)得到專業(yè)醫(yī)務(wù)人員做足部護(hù)理的患者僅占1.45%，僅11.1%的患者曾得到專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)足部傷口的處理，提示目前多數(shù)醫(yī)院針對(duì)糖尿病患者的專業(yè)的足部護(hù)理較為欠缺，這應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)專業(yè)的足部護(hù)理人員的培養(yǎng)。目前臨床關(guān)于糖尿病足的常規(guī)護(hù)理主要有以下幾點(diǎn)：①積極控制血糖：糖尿病患者的血糖控制要掌握以下五點(diǎn)，即飲食指導(dǎo)、健康知識(shí)宣教、降糖藥物治療、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及自我管理[21-22]。將血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，是預(yù)防糖尿病足最根本的措施。②足部護(hù)理：為患者提供足部護(hù)理指導(dǎo)，通過良好的足部護(hù)理，可使糖尿病足潰瘍的發(fā)生率有效減少。③心理護(hù)理：糖尿病足患者因病程長、足部疼痛等，多有焦慮、緊張等心理，這些負(fù)性情緒可導(dǎo)致生長素、兒茶酚胺水平升高，致微血管收縮，血糖水平的波動(dòng)，同時(shí)可降低機(jī)體抵抗力，導(dǎo)致病情加重。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理指導(dǎo)。李靜等[23]提出應(yīng)告知患者保持積極樂觀的心態(tài)對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，盡量調(diào)動(dòng)患者及家屬的正性心理；加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，了解患者的擔(dān)憂及期望，加強(qiáng)健康教育，幫助其充分了解疾病，促使其積極主動(dòng)地參與疾病自我管理；在治療方案的制定中盡量讓患者參與，這對(duì)提高護(hù)患關(guān)系、調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性具有積極意義。

3.2 新治療技術(shù)的護(hù)理

3.2.1 創(chuàng)面負(fù)壓治療的護(hù)理 向患者介紹負(fù)壓治療的相關(guān)知識(shí)，包括治療意義、注意事項(xiàng)及預(yù)后等，使患者做好該項(xiàng)治療前的心理準(zhǔn)備，增加治療信心。治療前護(hù)士應(yīng)對(duì)負(fù)壓引流裝置進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括裝置的密閉性及完整性等。在負(fù)壓吸引期間，對(duì)敷料進(jìn)行密切觀察，如干結(jié)變硬，則應(yīng)查找原因，如創(chuàng)面滲血沉積在輔料上[24]，或薄膜密閉性差、漏氣等原因，針對(duì)病因進(jìn)行積極處理。引流中應(yīng)保持引流通暢，檢查引流管是否受壓、折疊、扭曲，以及管道放置是否合理，并對(duì)引流液的形狀、顏色、量等進(jìn)行觀察，適當(dāng)抬高足部，以利于靜脈回流，還要觀察患肢皮膚溫度、顏色及局部血運(yùn)情況，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。

3.2.2 介入治療的護(hù)理 術(shù)前向患者講解介入治療可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)、治療目的、手術(shù)流程等相關(guān)知識(shí)，向其介紹介入治療成功的案例，增強(qiáng)其治療信心，消除顧慮。術(shù)后為促進(jìn)對(duì)比劑的排出，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水。絕對(duì)臥床24 h，術(shù)后應(yīng)保持平臥位6 h，并密切觀察穿刺點(diǎn)情況，重點(diǎn)注意有無瘀斑、皮下血腫及滲血等[25-29]。

3.2.3 自體干細(xì)胞移植術(shù)的護(hù)理 術(shù)前耐心向患者講解手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及注意事項(xiàng)等知識(shí)，完善術(shù)前檢查，針對(duì)患者的顧慮心理，可向其介紹手術(shù)成功的案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)后制動(dòng)8 h，監(jiān)測(cè)體溫，預(yù)防感染，觀察穿刺點(diǎn)有無出血等異常情況，同時(shí)觀察患肢血運(yùn)情況。

糖尿病足的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量，給家庭帶來較大的傷害。做好有效防護(hù)措施，可使其發(fā)生率、致殘率及死亡率大大降低。因此，應(yīng)做好糖尿病足的預(yù)防工作，尤其是對(duì)高危足的篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，以提高糖尿病足病患者的預(yù)后。近年來，關(guān)于糖尿病足防護(hù)措施的研究不斷涌現(xiàn)，為臨床護(hù)理提供了可靠依據(jù)，也在很大程度上對(duì)改善糖尿病足的預(yù)后起到積極作用。但目前仍有部分嚴(yán)重糖尿病足患者經(jīng)治療后無法得到痊愈，故糖尿病足的臨床防護(hù)仍較為棘手，還要不斷地探索研究，以便為患者提供更為全面的護(hù)理，促使患者主動(dòng)參與疾病的管理，以降低糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。