內鏡全層切除術治療胃固有肌層腫瘤的應用價值

黃家平 何朝暉

(1 廣西賀州市人民醫(yī)院消化科，賀州市 542899；2 遵義醫(yī)學院第五附屬(珠海)醫(yī)院消化科，廣東珠海市 519100)

消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumors，SMTs)是指來源于黏膜層以下(主要是黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層)的消化道腫瘤，多發(fā)生于上消化道[1]。SMTs一般無明顯消化道癥狀，隨著內鏡及內鏡超聲的普及，SMTs的診斷明顯增多[2]。胃固有肌層的病變包括間質瘤、平滑肌瘤和異位胰腺等，其中大部分為間質瘤。由于間質瘤具有潛在的惡變性，加上目前內鏡診療技術進步，越來越多的SMTs選擇內鏡下切除[3-4]。內鏡下治療SMTs的技術有多種，我們采用內鏡全層切除術(endoscopic full-thickness resection，EFTR)治療胃固有肌層來源的腫瘤，旨在評價EFTR在治療胃固有肌層腫瘤中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2017年6月在我院住院并采用EFTR治療的28例胃固有肌層來源的腫瘤患者，其中男16例，女12例；年齡35～75(52.2±9.8)歲。全部病例均經胃鏡、微探頭超聲內鏡及腹部CT等檢查證實腫瘤來自胃固有肌層。所有患者術前評估麻醉及手術風險，告知可能存在的風險，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 主要器械 采用GIF Q260J電子胃鏡(奧林巴斯)，高頻電切裝置(德國ERBE，VIO200S)，IT刀(奧林巴斯，KD-611L)，Dual刀(奧林巴斯，KD-650L)，止血鉗(奧林巴斯，F(xiàn)D-411UR)，尼龍繩(常州樂奧，Loop-30)，尼龍繩輸送器(常州樂奧，LD-195)，注射針(奧林巴斯，NM-401L)，鈦夾(奧林巴斯，HX-610-135型)，CO2氣泵，透明帽(奧林巴斯，D-201-11804)。

1.2.2 操作方法 采取氣管插管靜脈全身麻醉。術前行常規(guī)胃鏡將病變處胃黏膜沖洗；然后胃鏡頭端戴上透明帽再次進鏡，操作步驟如下：①應用氬氣刀標記病灶邊緣后，予1 mL靛胭脂、1 mg腎上腺素和100 mL生理鹽水混合，行黏膜下注射，黏膜隆起明顯，預切開標記點周圍黏膜及黏膜下層，圈套器電切切除腫瘤表面的黏膜蓋，繼而暴露黏膜下的腫瘤；②Dual刀緊沿腫瘤周緣分離固有肌層至漿膜層；③ IT刀沿腫瘤周緣切開漿膜層，切開瘤體周圍的漿膜，制造人為穿孔；④清理腫瘤邊緣，吸盡分泌物，應用IT刀完整切除腫瘤，切除過程中避免切除的腫瘤落入腹腔內，較大腫瘤可應用圈套器圈套包括周圍固有肌層和漿膜層在內的瘤體且一并切除；⑤安裝尼龍繩環(huán)至推送器，將尼龍繩環(huán)套緊在內鏡前端的透明帽前端，尼龍繩推送器隨內鏡一起進鏡，在胃壁缺損穿孔處松開尼龍繩，將尼龍繩完全暴露于視野內；⑥用4～6枚鈦夾將尼龍繩夾持固定在缺損胃壁的邊緣上，收緊手柄使尼龍繩環(huán)縮小后將穿孔創(chuàng)面閉合，退出尼龍繩推送器，必要時追加鈦夾將殘余創(chuàng)面進一步閉合；⑦對于氣腹嚴重患者，可于術中應用一次性注射針頭于右下腹穿刺及按壓腹部促進排氣。術后標本送病理檢查確定腫瘤的良惡性。

1.3 術后處理 術后患者取半坐臥位，禁食禁水2 d，行胃腸減壓、抑制胃酸、預防感染等治療。觀察腹部情況，3 d后如腹部未見腹痛、腹脹及腹膜炎等體征，腹部有腸鳴音，肛門有排便排氣，經胃管注入造影劑如創(chuàng)面未見溢出，則拔出鼻胃引流管。術后1個月、3個月及6個月分別復查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合及病灶有無復發(fā)等情況。

2 結 果

2.1 術中情況 全部患者均順利完成手術操作，內鏡下將腫瘤完整取出，腫瘤大者經內鏡下切割分小塊取出。腫瘤位于胃底25例，胃體3例；腫瘤直徑0.8～4.0 cm，所用鈦夾4～7枚。術中有1例出現(xiàn)嚴重氣腹及左側氣胸，經行左側胸腔閉式引流及用一次性注射針頭行右下腹穿刺排氣后癥狀消失，無中轉外科治療患者。

2.2 術后恢復情況 術后第1天有7例患者鼻胃管引流出淡紅色血性液體，量100～400 mL，次日后胃液為草綠色或清色，其余患者引流液未見異常。留置胃管時間4～5 d，住院時間7～10 d；有5例術后出現(xiàn)低熱、腹痛情況，經抗感染治療后病情得到緩解。所有患者均無消化道大出血及胃壁再穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 病理結果 術后標本送病理檢查及行CD117、CD34免疫組織化學檢查，證實胃腸間質瘤(Gastrointestinal stromal tumor，GIST)24例、平滑肌瘤4例。24例GIST中22例為極低度、低度危險，2例直徑在4 cm的胃底間質瘤為中度危險，術后予以口服伊馬替尼治療。

2.4 術后隨訪 患者均進行隨訪，術后1個月胃鏡復查創(chuàng)面全部愈合術后半年隨訪復查胃鏡，原創(chuàng)面處未見腫瘤復發(fā)。

3 討 論

SMTs是指來源于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層的消化道腫瘤，主要包括GIST、平滑肌瘤、脂肪瘤和神經源性腫瘤等。對于來源于胃固有肌層的腫瘤，病理大多數(shù)是GIST，少數(shù)是平滑肌瘤[5]。胃固有肌層腫瘤多無明顯消化道癥狀，在體檢或因其他疾病而行胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)的黏膜下腫物，經超聲內鏡等檢查而得以診斷，超聲內鏡檢查可通過探及腫瘤的起源層次及本身特征來診斷GIST，并根據(jù)病變特征進一步鑒別良惡性[6]。由于GIST具有潛在惡性，故需要干預治療。近年隨著ESD技術的發(fā)展，內鏡技術更是突飛猛進。內鏡診療附件的優(yōu)化改進，使得包括消化道黏膜甚至黏膜下的病變均可在內鏡下得到有效治療，充分展現(xiàn)了內鏡下治療的微創(chuàng)性及安全性。

胃固有肌層腫瘤位于黏膜下，位置較深并接近漿膜層，而且腫瘤較易與漿膜層粘連，故內鏡下行腫瘤切除時導致胃壁穿孔在所難免，而EFTR正是通過將腫瘤病變切除的同時制造“人為穿孔”或“主動性穿孔”。然而，通過內鏡下應用鈦夾和尼龍繩荷包縫合技術將胃壁穿孔得到有效的解決[7-8]，彌補了內鏡治療所致穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生的不足，通過內鏡下成功修補胃壁的缺損，避免了術后追加外科手術及術后腹膜炎的產生，是EFTR術安全、有效的方面。

在手術切除腫瘤之后，胃腔內的氣體通過手術的胃壁缺損創(chuàng)面進入腹腔，產生氣腹是不可避免的。本文28例術中均采用CO2作為手術輸送氣體，故術后氣腹產生的腹痛腹脹等癥狀均能較快得到緩解[9]，其中1例術中出現(xiàn)嚴重氣腹。腹腔的氣體通過膈肌的生理缺陷進入左側胸腔，導致左側氣胸，經胸腔閉式引流及用注射器針頭行右下腹穿刺排氣，并不斷按壓腹部促進氣體排出，腹部癥狀均可較快消失。因此，EFTR手術使用CO2作為術中送氣也是手術安全、減少術后并發(fā)癥的保證；同時在切開漿膜之前應吸凈胃內氣體及液體，及時進行創(chuàng)面的清理。術后半坐臥位，采用胃腸減壓、抑酸藥及抗生素預防腹腔感染等都是重要的善后措施。

筆者認為，行EFTR應注意如下幾點：①術前首先應明確腫瘤的大小及可能的良惡性，對于腫瘤直徑超過4.0 cm以上者，估計內鏡下切除困難，應謹慎采取內鏡治療，必要時可與外科一起采用內鏡及腹腔鏡聯(lián)合治療切除腫瘤；②手術宜采用氣管插管全麻下進行，在胃壁漿膜層切開后，注意監(jiān)測生命體征和氣道壓力、血氧飽和度的變化，此時患者有可能出現(xiàn)呼吸頻率變化，氣腹明顯或出現(xiàn)氣胸，需及時采取一次性注射器于患者右下腹穿刺排氣減輕氣腹并及時行胸腔閉式引流減輕氣胸；③在進行瘤體切除時，要保持瘤體包膜完整，宜沿腫瘤邊緣的固有肌層分離，避免腫瘤包膜破裂導致腫瘤殘留致術后復發(fā)；④對于瘤體較大者，需注意瘤體翻轉掉入腹腔內的可能，可應用圈套器圈套將包括周圍固有肌層和漿膜層在內的瘤體一并切除，避免瘤體掉入腹腔內；⑤預防出血比止血更重要，對于較小的黏膜下層血管，可用手術切開刀或氬離子血漿凝固術(argon plasma coagulation，APC)直接電凝，對于較粗的血管，需用止血鉗鉗夾后電凝。

對于固有肌層來源的腫瘤，病理多為間質瘤，少部分為平滑肌瘤。本組28例胃固有肌層腫瘤中GIST24例、平滑肌瘤4例。間質瘤是具有潛在惡性的腫瘤，故對于診斷明確的GIST均應該切除治療[10]。臨床上間質瘤以腫瘤大小、核分裂象計數(shù)、腫瘤發(fā)生部位以及是否發(fā)生破裂作為判斷惡性程度的指標，其危險度可分為極低、低、中等、高4個等級[11]。侵襲危險性越高，存活率越低。本文24例GIST中22例為極低度及低度危險性，而2例直徑在4 cm以上的胃底間質瘤為中度危險，故術后予以口服伊馬替尼治療，隨訪半年未見復發(fā)及遠處轉移?？傊?，EFTR治療胃固有肌層腫瘤的療效肯定，是微創(chuàng)、安全、有效的治療方式。