腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教的實(shí)踐與策略

黃文鋒 甘廷慶

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，南寧市 530007)

根據(jù)國(guó)際癌癥研究中心(IARC)估計(jì)，未來(lái)全球癌癥發(fā)病人數(shù)將會(huì)以年均3%～5%的速度遞增，預(yù)計(jì)2020年全球?qū)⒂? 000萬(wàn)新發(fā)病例，死亡病例將達(dá)1 200萬(wàn)。因此，腫瘤的診斷和治療仍是全球需要共同應(yīng)對(duì)的重大難題。近年來(lái)，腫瘤學(xué)發(fā)展迅速，除了傳統(tǒng)的手術(shù)、化療和放療外，隨著基礎(chǔ)研究成果的轉(zhuǎn)化和各種先進(jìn)技術(shù)的相互協(xié)作，靶向治療、免疫治療及熱療等新的治療方法不斷涌現(xiàn)。腫瘤作為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，需要在臨床教學(xué)中使同學(xué)們更系統(tǒng)全面地去了解，熟悉其主要檢查和治療手段的優(yōu)勢(shì)和不足，掌握綜合治療的原則，為日后臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。然而腫瘤科作為二級(jí)學(xué)科，學(xué)校只安排2周的實(shí)習(xí)時(shí)間，而在這有限的時(shí)間內(nèi)，我們?cè)撊绾翁岣邔W(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有效提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量？對(duì)此，我們結(jié)合自身科室實(shí)際情況，對(duì)日常的腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)提出了幾點(diǎn)探討。

1 做好實(shí)習(xí)生的職業(yè)心理引導(dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通

首先，腫瘤內(nèi)科的患者病情復(fù)雜，同時(shí)治愈率相對(duì)較低，而剛?cè)肱R床的實(shí)習(xí)生缺乏一定的死亡教育，因此他們難免會(huì)產(chǎn)生一定的心理壓力[1]。為此，要重視對(duì)學(xué)生的心理疏導(dǎo)，要告知他們，通過(guò)我們有效的治療，可以最大程度地緩解患者的痛苦，從而改善其生活質(zhì)量，同時(shí)最大可能地延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，以此避免學(xué)生產(chǎn)生消極、沮喪等負(fù)面情緒。其次，針對(duì)目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，作為教師，我們應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生重視醫(yī)患關(guān)系的處理，要讓學(xué)生知道針對(duì)不同患者及家屬應(yīng)采取不同的溝通方式和技巧。腫瘤內(nèi)科是相對(duì)特殊的科室，因?yàn)槿藗兤毡檎J(rèn)為癌是不治之癥，談癌色變者常有之。因此，在與患者溝通時(shí)應(yīng)盡量避免使用“癌”、“惡性”等字眼。

2 開(kāi)展豐富的教學(xué)組織形式

2.1 每周開(kāi)展2次科內(nèi)小講課 小講課目的是讓同學(xué)們系統(tǒng)地掌握各種腫瘤診療規(guī)范。醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生雖在臨床理論學(xué)習(xí)階段分散地學(xué)習(xí)了各系統(tǒng)腫瘤的內(nèi)外科診治，初步具備腫瘤臨床的基礎(chǔ)、理論知識(shí)準(zhǔn)備，但腫瘤內(nèi)科疾病的種類(lèi)繁多，相應(yīng)的臨床治療藥物、方案復(fù)雜，診療進(jìn)展快速，同時(shí)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，內(nèi)容深?yuàn)W且不易掌握，臨床醫(yī)學(xué)生興趣不強(qiáng)[2]。對(duì)于新形勢(shì)下的醫(yī)學(xué)教育模式而言，要提高學(xué)生的興趣，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性顯得非常重要[3]。因此，我們可以采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法(problem based learning，PBL)和以典型病例為主導(dǎo)的教學(xué)方法(Case-Based learning，CBL)進(jìn)行教學(xué)。PBL是運(yùn)用主動(dòng)思考、主動(dòng)分析的方法去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，以臨床問(wèn)題作為激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力，從而尋找信息和知識(shí)的空白點(diǎn)，起到加強(qiáng)自學(xué)、團(tuán)結(jié)協(xié)作、解決問(wèn)題為目的的一種教學(xué)方法。而CBL是以典型病例為主導(dǎo)內(nèi)容，以課程標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，充分調(diào)動(dòng)教與學(xué)的積極性，發(fā)揮學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的作用，從而培養(yǎng)學(xué)生素質(zhì)，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)[4]。這兩種方法的相互結(jié)合，顯著提高了腫瘤內(nèi)科的教學(xué)質(zhì)量，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，達(dá)到事半功倍的效果。具體過(guò)程如下：首先，在教學(xué)前我們根據(jù)PBL教學(xué)方法，布置“肺癌”這一腫瘤內(nèi)科常見(jiàn)疾病作為此次教學(xué)的根本問(wèn)題，學(xué)生要對(duì)教材進(jìn)行充分理解，并通過(guò)微信網(wǎng)絡(luò)等平臺(tái)查找相關(guān)資料，分析肺癌的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)、腫瘤分期及治療方案；然后老師再根據(jù)CBL教學(xué)法提出肺癌相關(guān)問(wèn)題，如什么樣的患者適合使用靶向藥物？靶向藥物的治療機(jī)制是什么？要求學(xué)生逐漸展開(kāi)思考、討論和總結(jié)。由案例引伸一類(lèi)疾病的診斷和治療，并展望未來(lái)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。我們通過(guò)這樣的教學(xué)方法，不僅提高了教學(xué)的趣味性，使學(xué)生對(duì)相關(guān)腫瘤有了系統(tǒng)的了解，而且對(duì)提高醫(yī)學(xué)生科研思維也有一定的幫助作用。

2.2 注重教學(xué)查房 教學(xué)查房是在臨床帶教老師的組織下，以真實(shí)病例為教授內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生如何觀察及診療疾病，學(xué)習(xí)處理醫(yī)患關(guān)系，把理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的一項(xiàng)重要臨床教學(xué)活動(dòng)[5]。腫瘤內(nèi)科學(xué)的教學(xué)大查房 (不包括每天日常帶教查房)每周2次，由指定的老師根據(jù)教學(xué)計(jì)劃選定典型病例帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生進(jìn)行查房，緊扣臨床進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)，以實(shí)習(xí)生為主體激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣。在實(shí)施教學(xué)查房前，通知實(shí)習(xí)生提前熟悉患者病情，準(zhǔn)備好匯報(bào)病例的所有材料，同時(shí)掌握專(zhuān)業(yè)教材和最新文獻(xiàn)/診治指南中的相關(guān)內(nèi)容；查房過(guò)程中，要求學(xué)生完成匯報(bào)病史和體格檢查，然后通過(guò)集體討論或獨(dú)立思考展開(kāi)討論、分析病例，解決問(wèn)題；最后，主講老師要進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，提出改進(jìn)意見(jiàn)。通過(guò)教學(xué)查房，使學(xué)生的醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐得到有機(jī)的結(jié)合，拓寬了醫(yī)學(xué)生對(duì)腫瘤內(nèi)科專(zhuān)業(yè)知識(shí)的了解，達(dá)到對(duì)腫瘤的全面認(rèn)識(shí)。

2.3 疑難病例討論的參與 病例討論教學(xué)法是運(yùn)用臨床病例進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐，促進(jìn)學(xué)生成為教學(xué)主體，采用自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)、研究性學(xué)習(xí)、探索性學(xué)習(xí)相結(jié)合的開(kāi)放式教學(xué)方法[6]。具體模式如下：老師提供疑難的臨床病例，學(xué)生通過(guò)所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)及臨床診斷思維，結(jié)合該病人特點(diǎn)，抓住診斷要點(diǎn)、關(guān)鍵的實(shí)驗(yàn)室檢查，最終做出合理的診斷和治療，并進(jìn)一步引申至該腫瘤的診治前沿。通過(guò)這樣的方法，使學(xué)生真正的參與進(jìn)來(lái)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和臨床思維能力。經(jīng)過(guò)如此訓(xùn)練，使他們初步形成腫瘤學(xué)診斷和治療思維。

3 培訓(xùn)多學(xué)科診療意識(shí)

腫瘤患者70%需要綜合治療，腫瘤的綜合治療模式所帶來(lái)的生存獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了傳統(tǒng)的單一學(xué)科治療模式，該模式把具有各類(lèi)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家聚集在一起，以患者為中心，為患者提供高質(zhì)量的診斷和治療意見(jiàn)[7]。因此要求實(shí)習(xí)生經(jīng)常參與多學(xué)科會(huì)診討論，例如與內(nèi)科、外科、影像、病理、檢驗(yàn)等聯(lián)合的多學(xué)科討論，以便了解其他相關(guān)科室的知識(shí)，拓寬思路，更好地使實(shí)習(xí)生意識(shí)到腫瘤診治過(guò)程中多學(xué)科診療的重要性，使其在今后的臨床工作中更好的為腫瘤患者服務(wù)[8]。

4 預(yù)期帶教效果

針對(duì)腫瘤內(nèi)科本科實(shí)習(xí)帶教的特殊性，我們采取多種教學(xué)模式，兼顧理論傳授知識(shí)、適當(dāng)心理疏導(dǎo)以及加強(qiáng)人文關(guān)懷教育。通過(guò)帶教實(shí)踐顯示，所有在本學(xué)科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生均能達(dá)到學(xué)校要求的實(shí)習(xí)目標(biāo)。也使醫(yī)學(xué)生對(duì)腫瘤有一個(gè)正確、客觀的認(rèn)識(shí)，知道癌癥并非不治之癥，可以通過(guò)多學(xué)科協(xié)作的腫瘤綜合治療取得較好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善生活質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 洪小飛,俞俊萍,陳夢(mèng)燕,等.心理干預(yù)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)效果的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)教育,2017,16(3):17-19.

[2] 王小俠,初 學(xué),朱民高.創(chuàng)新教學(xué)模式提高腫瘤學(xué)綜合實(shí)踐能力的探討[J].教育教學(xué)論壇,2013,(32):38-39.

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