導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的影響因素及預(yù)防護(hù)理

黃穎健

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，桂林市 541002)

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(catheter associated urinary tract infection，CAUTI)是指患者留置導(dǎo)尿管后，或拔出導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系感染。CAUTI是全球范圍內(nèi)最為常見的衛(wèi)生保健相關(guān)感染，由醫(yī)院和長期護(hù)理過程中廣泛使用導(dǎo)尿管所致[1]，而醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的獲得性尿路感染與留置尿管有直接關(guān)系。感染監(jiān)測數(shù)據(jù)報(bào)告，在美國每年發(fā)生的醫(yī)院感染中，尿路感染占35%～45%[2]，而我國尿路感染發(fā)生率為20.8%～31.7%[3]。留置尿管作為臨床常見的侵入性操作，由醫(yī)生和(或)護(hù)理人員獨(dú)立或合作完成，而尿管的日常護(hù)理管理則主要由護(hù)理人員進(jìn)行。因此，無論是尿管置入時(shí)的無菌技術(shù)要求，還是日常護(hù)理與清潔都與護(hù)理工作息息相關(guān)?，F(xiàn)對留置導(dǎo)尿管患者發(fā)生CAUTI的影響因素進(jìn)行綜述，為臨床護(hù)理管理者提供改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的參考。

1 CAUTI的影響因素

1.1 患者自身因素 有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CAUTI發(fā)生率隨著患者年齡的增加而明顯增高，年齡60歲以上的患者，感染率為34.87%， 60歲以下的患者感染率僅為10.4%[4]。也有學(xué)者認(rèn)為，女性患者因尿道口毗鄰陰道口與肛門，不良的衛(wèi)生習(xí)慣極易使細(xì)菌進(jìn)入尿道，發(fā)生逆行性尿路感染[3]。而徐光琴等[5-6]多位學(xué)者的研究結(jié)果則提示，CAUTI的發(fā)生與患者年齡和留置尿管的時(shí)間長短有相關(guān)性，但與患者的性別無關(guān)。重癥監(jiān)護(hù)室的患者，病情重、機(jī)體免疫力低下；老年重癥患者往往還合并多種基礎(chǔ)疾病，常常需要聯(lián)合使用抗生素，容易發(fā)生二重感染[7]。因此，病情重、基礎(chǔ)病多、高齡、導(dǎo)尿管留置時(shí)間長的患者均為CAUTI的易發(fā)人群。

1.2 醫(yī)護(hù)人員操作因素 ①違反無菌操作原則，將污染的尿管插入膀胱，細(xì)菌會(huì)沿導(dǎo)尿管與尿道間隙上行；②插管時(shí)動(dòng)作粗暴，可造成尿道黏膜損傷，細(xì)菌沿?fù)p傷組織入侵[8]；③手衛(wèi)生執(zhí)行不嚴(yán)，污染尿管或其他物品，可使細(xì)菌沿導(dǎo)尿管的尿道間隙上行并定植于膀胱造成CAUTI[3]。

1.3 導(dǎo)尿管的材質(zhì)影響 硅膠和乳膠是目前臨床上最常使用的兩種導(dǎo)尿管材質(zhì)。為評(píng)價(jià)材質(zhì)的優(yōu)劣，張楊等[9]將需要留置導(dǎo)尿管的患者隨機(jī)分組，每組40例，由相同的操作者采用相同廠家生產(chǎn)的硅膠導(dǎo)尿管和乳膠導(dǎo)尿管產(chǎn)品，對研究對象進(jìn)行導(dǎo)尿操作，平均留管時(shí)間(14.2±3.7)d，拔尿管時(shí)用消毒棉簽拭子擦拭尿道口周圍皮膚1圈后采樣送檢，并且采用無菌方法留取中段尿，用無菌手術(shù)剪截剛拔出的導(dǎo)尿管尖端2～4 cm，放入無菌器皿送細(xì)菌培養(yǎng)。研究結(jié)果顯示，留置硅膠導(dǎo)尿管組患者的尿路感染例數(shù)明顯低于乳膠導(dǎo)尿管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.4 留置導(dǎo)尿管時(shí)間長短的影響 有多名學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，留置尿管時(shí)間越久，感染發(fā)生概率越大，CAUTI的發(fā)生率越高[5，10-11]。長時(shí)間留置導(dǎo)尿管的患者，導(dǎo)尿管表面會(huì)生長生物膜，生物膜的形成可使常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)困難，對抗生素的敏感性降低，導(dǎo)致難治性持續(xù)感染。早期生物膜的形成是可逆的，時(shí)間越長，生物膜的清除越困難[3]。因此，CAUTI的發(fā)生與留置尿管的時(shí)間長短呈正比。

1.5 集尿袋更換時(shí)間的影響 集尿袋需定期更換，一些醫(yī)院將集尿袋每天更換作為護(hù)理常規(guī)要求執(zhí)行。但有多名學(xué)者研究指出[2，8，12]，頻繁更換集尿袋造成密閉系統(tǒng)的反復(fù)開放，導(dǎo)致導(dǎo)尿管末端與集尿袋連接處污染，增加感染機(jī)會(huì)；但若長時(shí)間不更換集尿袋，膀胱黏膜碎屑脫落，集尿袋或引流管內(nèi)出現(xiàn)渾濁、結(jié)晶現(xiàn)象，容易導(dǎo)致細(xì)菌感染。目前，集尿袋合適的更換周期還沒有護(hù)理常規(guī)或操作指南指引。

1.6 膀胱沖洗的影響 至今還有部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為膀胱沖洗可降低尿路感染的發(fā)生，對長期留置尿管患者進(jìn)行定期膀胱沖洗。膀胱沖洗使尿路系統(tǒng)被反復(fù)打開， 操作者的手、沖洗管、沖洗液等均可引起外源性感染。而且，膀胱沖洗易損傷膀胱黏膜，引起細(xì)胞組織脫落，使尿液細(xì)菌種類改變，機(jī)體防御機(jī)制下降。有報(bào)道顯示，利用抗生素進(jìn)行膀胱沖洗，改變了尿液菌群構(gòu)成，從而產(chǎn)生了新的感染菌，更易導(dǎo)致CAUTI發(fā)生[13]。

1.7 患者及家屬護(hù)理知識(shí)欠缺的影響 部分帶管出院患者，家屬或陪護(hù)人員缺乏自我護(hù)理尿管常識(shí)，日常護(hù)理隨意，患者飲水量少，不按時(shí)更換導(dǎo)尿管、集尿袋更換過勤或長期不更換、更換集尿袋時(shí)消毒不嚴(yán)、污染尿管等，極易引發(fā)尿路感染，出現(xiàn)尿管堵塞、漏尿、出血及尿道損傷等并發(fā)癥[14]。

2 預(yù)防護(hù)理措施

2.1 規(guī)范導(dǎo)尿操作，落實(shí)日常會(huì)陰護(hù)理 操作者嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生“兩前三后”原則，置管時(shí)首先將導(dǎo)尿管與集尿袋連接[8]，插管動(dòng)作輕柔，避免用力過快過猛而損傷尿道黏膜。置管后妥善固定尿管，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免集尿袋下緣觸及地面。王瑩等[15]發(fā)現(xiàn)，每日用消毒劑消毒尿道口與非消毒劑清潔尿道口相比并不能減少CAUTI的發(fā)生。導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染預(yù)防和控制技術(shù)指南明確指出：留置尿管患者應(yīng)注意保持尿道口清潔，清洗會(huì)陰部的毛巾臉盆要專人專用，大便失禁患者應(yīng)及時(shí)清潔然后消毒，每天使用溫水或等滲鹽水清洗尿道口、導(dǎo)尿管表面，保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生才是最合理的護(hù)理方法。

2.2 選擇合適型號(hào)、材質(zhì)的導(dǎo)尿管 進(jìn)行導(dǎo)尿操作前，應(yīng)評(píng)估患者，根據(jù)性別、年齡及病情需要選擇尿管的型號(hào)、材質(zhì)。硅膠導(dǎo)尿管材質(zhì)柔軟，表面光滑，插入尿道時(shí)對尿道損傷較小，而且硅膠尿管內(nèi)徑相對較粗，尿流在管腔中流速較快，管壁形成的殘留污垢相對較少，不易因管道阻塞而誘發(fā)感染。因此建議需要長期留置導(dǎo)尿管的患者最好選用硅膠導(dǎo)尿管[9]。近年來國內(nèi)外大量研發(fā)用物理或者化學(xué)方法將抗菌物質(zhì)(抗菌藥物，銀合金)結(jié)合在導(dǎo)尿管表面以抑制生物膜形成初期的細(xì)菌黏附以降低CAUTI的發(fā)生。但此類導(dǎo)尿管對細(xì)菌的黏附抑制時(shí)間短，對長期留置尿管患者的抗感染預(yù)防作用甚微[16]。此類尿管能否有效的預(yù)防CAUTI的發(fā)生，結(jié)論并不確定。

2.3 集尿袋的更換時(shí)間 有不少學(xué)者對集尿袋的最佳更換時(shí)間做過相關(guān)研究，結(jié)論分別是每天、每三天、一周更換1次，答案并不統(tǒng)一。 畢默佳[12]為探求最佳證據(jù)，選取近年國內(nèi)公開發(fā)表的可用文獻(xiàn)118篇，經(jīng)過文章質(zhì)量評(píng)定，將10篇符合條件的文章隨機(jī)對照進(jìn)行分析研究，結(jié)論是每天與一周更換集尿袋同樣會(huì)增加感染機(jī)會(huì)，每三天更換1次集尿袋比較適宜，既避免了醫(yī)療資源浪費(fèi)，還可以降低泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 選擇合適的尿管更換時(shí)間 留置導(dǎo)尿管有發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，長時(shí)間留置尿管患者必需定期更換導(dǎo)尿管。但是，不同材質(zhì)尿管的更換時(shí)間有不同的要求，橡膠導(dǎo)尿管每周更換一次，但是硅膠導(dǎo)尿管的更換時(shí)間沒有明確定論。張榮等[17]對硅膠導(dǎo)尿管的更換時(shí)間進(jìn)行了Meta分析，統(tǒng)計(jì)每二周、三周及四周更換1次硅膠導(dǎo)尿管的患者發(fā)生尿路感染的例數(shù)。因在插管過程容易損傷尿道黏膜，減弱了中性白細(xì)胞的抗菌功能。每二周更換1次導(dǎo)尿管，尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)大于每四周更換者；每三周或每四周更換1次導(dǎo)尿管發(fā)生泌尿系風(fēng)險(xiǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)論是硅膠導(dǎo)尿管留置四周更換更為合理。馮紹杰等[18]的研究結(jié)果也與此結(jié)論基本一致。但是美國感染病學(xué)會(huì)國際臨床實(shí)踐指南指出：不推薦長期導(dǎo)尿的患者常規(guī)更換導(dǎo)尿管，只有在導(dǎo)尿管發(fā)生阻塞時(shí)才更換[19]。這一論斷，筆者認(rèn)為還需要進(jìn)一步佐證。

2.5 避免頻繁的膀胱沖洗 大量研究表明，膀胱沖洗不能有效減少尿路感染的發(fā)生，頻繁進(jìn)行膀胱沖洗還可加重泌尿系感染。李敏等[20]對長期留置尿管患者膀胱沖洗的最佳次數(shù)與CAUTI的關(guān)系進(jìn)行了探討，研究發(fā)現(xiàn)，頻繁進(jìn)行膀胱沖洗，破壞了整個(gè)集尿系統(tǒng)的密閉性，使細(xì)菌和尿管遠(yuǎn)端污染物易通過外源性途徑進(jìn)入膀胱。沖洗液的逆行流入還容易引起尿液反流，使細(xì)菌進(jìn)入膀胱；快速?zèng)_入的大量沖洗液還會(huì)對膀胱黏膜組織產(chǎn)生機(jī)械性損傷，加重尿路感染的發(fā)生。因此，如非疾病特殊要求，膀胱沖洗次數(shù)應(yīng)嚴(yán)格控制在2次/周以下，人體泌尿系統(tǒng)是一個(gè)密閉的自我清潔系統(tǒng)，如病情允許，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，使尿液稀釋、尿量增加，大量尿液的生理性膀胱沖洗，可以起到自然沖洗尿路的目的。

2.6 其他方法 有學(xué)者為降低CAUTI的發(fā)生率還進(jìn)行了一些新的設(shè)想和研究。孫建華等[21]采用氯己定全身洗浴的方式，可以完全無死角地清潔會(huì)陰部皮膚，可以顯著降低ICU患者的CAUTI發(fā)生率，在重癥患者護(hù)理工作中具有一定的臨床推廣意義。還有文獻(xiàn)報(bào)道[22]，按照操作規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)尿，消毒完畢后，用注射器抽取0.5%的碘伏消毒液從尿道外口注入尿道，男性注入10 mL，女性注入5～8 mL，維持約2 min，能在一定程度上阻斷細(xì)菌沿導(dǎo)尿管逆行感染的途徑，對減少早期CAUTI有明顯的作用。

2.7 對CAUTI實(shí)行目標(biāo)檢測 袁玉華等[23]自2010年起開展綜合ICU的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)監(jiān)測與干預(yù)，確立目標(biāo)性監(jiān)測的目標(biāo)和導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建目標(biāo)性監(jiān)測管理系統(tǒng)、制訂目標(biāo)性監(jiān)測流程等，并在此基礎(chǔ)上采取干預(yù)措施。具體措施為：定期對相關(guān)人員(醫(yī)生、護(hù)士、患者)進(jìn)行教育，制定和完善相關(guān)評(píng)估和操作流程，將持續(xù)培訓(xùn)與考核相結(jié)合。改變醫(yī)院常規(guī)感染監(jiān)控方式，開展重點(diǎn)科室和院感重點(diǎn)、難點(diǎn)的目標(biāo)性監(jiān)測，集中感控力量加強(qiáng)高感染危險(xiǎn)病區(qū)的監(jiān)管，提高感染防控的有效性。至2013年，通過開展目標(biāo)性監(jiān)測與干預(yù)，ICU導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生率逐年下降。

2.8 對帶管出院患者的延續(xù)護(hù)理 目前，長期帶管患者的居家自我護(hù)理現(xiàn)狀并不樂觀，家屬或雇傭陪護(hù)缺少尿管護(hù)理知識(shí)，在泌尿外科門診經(jīng)?？梢妿蚬軄碓壕驮\的患者尿道口痂垢清洗不干凈，尿管引流出乳白色膿性尿液，引流袋折疊放于患者口袋，引流袋內(nèi)可見大量結(jié)晶，患者更換體位時(shí)家屬隨意將尿袋提起高于膀胱水平引起尿液返流等現(xiàn)象。陳秋風(fēng)等[14]對80例帶管出院患者進(jìn)行了觀察研究，建立專門檔案登記，對患者及家屬進(jìn)行留置尿管護(hù)理知識(shí)的指導(dǎo)，制訂家庭護(hù)理計(jì)劃，開展電話回訪或上門家訪，建立微信群加強(qiáng)溝通，解答疑問。通過開展出院患者的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，提高了照顧者對留置尿管患者的家庭自我護(hù)理能力，降低了留置尿管并發(fā)癥的發(fā)生。許婷等[24]對院外留置尿管患者實(shí)施家庭隨訪指導(dǎo)，開展心理護(hù)理、尿路感染、尿液引流不暢、尿道口滲液及拔管困難的預(yù)防等問題指導(dǎo)，CAUTI發(fā)生率也顯著下降。因此，護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)與家庭照顧者成為護(hù)理合作伙伴，加強(qiáng)溝通交流，及時(shí)糾正照護(hù)者錯(cuò)誤的護(hù)理行為，規(guī)范自我護(hù)理操作，降低CAUTI發(fā)生。

3 小 結(jié)

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染是醫(yī)院感染監(jiān)控的重要指標(biāo)之一，留置尿管是一項(xiàng)侵入性操作，對尿路感染的發(fā)生有直接影響作用。長期帶管的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每日評(píng)估保留尿管的必要性，盡可能縮短留置時(shí)間。嚴(yán)格掌握留置尿管指征，減少不必要的導(dǎo)尿管留置，使用安全套導(dǎo)尿管、間歇導(dǎo)尿等護(hù)理方法，降低尿失禁病人置管率[5]。目前，國內(nèi)許多學(xué)者研究實(shí)施醫(yī)院內(nèi)目標(biāo)性檢測預(yù)防CAUTI已取得較好的成效，但對于邀請患者及家屬主動(dòng)參與醫(yī)療活動(dòng)以預(yù)防CAUTI還重視不夠。因此，醫(yī)務(wù)人員不僅要落實(shí)住院患者CAUTI的影響因素的預(yù)防控制，還應(yīng)積極開展帶尿管出院患者居家護(hù)理的健康指導(dǎo)，規(guī)范延續(xù)性護(hù)理服務(wù)管理，才能降低CAUTI的發(fā)生率。

參 考 文 獻(xiàn)

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