腹腔鏡下經(jīng)皮腹腔外內(nèi)環(huán)扎閉手術(shù)的應(yīng)用研究▲

韋承生

(廣西河池市中醫(yī)醫(yī)院外一科，河池市 547000)

腹腔鏡下腹股斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，不僅應(yīng)用于兒童患者，也可應(yīng)用于部分成年患者，已成為治療腹股斜疝的一種新途徑，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及治療效果顯著的優(yōu)勢，臨床中得到迅速、廣泛的應(yīng)用。但是，在腹腔鏡下既要快速完成內(nèi)環(huán)口扎閉，又不損傷周圍精細(xì)結(jié)構(gòu)是操作技術(shù)難點(diǎn)所在。多年來，在使用腹腔鏡進(jìn)行腹股斜疝手術(shù)的過程中，涌現(xiàn)了多種疝囊高位結(jié)扎方法，使用的輔助扎閉器械或自制疝環(huán)針很多，有鉤針式、閉孔針式、鉗式、針管式等輔助扎閉方法，現(xiàn)對(duì)腹腔鏡手術(shù)中經(jīng)皮腹腔外內(nèi)環(huán)口扎閉方式的應(yīng)用作一綜述。

1 概 述

腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝始于1990年Ger等[1-2]在腹腔鏡下使用金屬夾扎閉獵犬等15種動(dòng)物內(nèi)環(huán)口的實(shí)驗(yàn)手術(shù)成功，證明了腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口扎閉手術(shù)的有效性。目前，按疝囊關(guān)閉操作部位的不同將其分為腹膜內(nèi)和腹膜外修補(bǔ)兩類。前者是在腹腔內(nèi)直接縫合或切開內(nèi)環(huán)口處腹膜進(jìn)行各種縫合；后者使用各種疝環(huán)針經(jīng)皮穿刺、分離、引線，在腹腔外對(duì)內(nèi)環(huán)口處腹膜進(jìn)行結(jié)扎。前者是早期腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)常用術(shù)式，需要在三孔腹腔鏡下完成，常見的有直接內(nèi)環(huán)腹膜縫扎術(shù)[3-4]，切開內(nèi)環(huán)的疝囊高位結(jié)扎術(shù)[5]，腹膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)[6]等。這幾種術(shù)式是在腹腔內(nèi)進(jìn)行分離、縫針、打結(jié)操作，操作過程繁瑣，同時(shí)因?yàn)樾旱母骨徊僮骺臻g較小，鏡下內(nèi)環(huán)口斜面倒置，醫(yī)師需通過用手持腹腔鏡持針鉗，鉗著針進(jìn)行縫合，控針的操作難度很大，縫合過程中易撕破小兒內(nèi)環(huán)口脆嫩的腹膜導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，并存在損傷腸管、輸精管等風(fēng)險(xiǎn)，且操作難度大，手術(shù)時(shí)間久。如今國內(nèi)經(jīng)腹腔內(nèi)縫扎內(nèi)環(huán)口的手術(shù)已很少應(yīng)用[7]。幾經(jīng)改進(jìn)，目前的報(bào)道中，絕大多數(shù)傾向后者，即經(jīng)皮進(jìn)行腹腔外內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)[8]，此類手術(shù)只需雙孔或單孔腹腔鏡下即可完成，手術(shù)操作不局限于腹腔內(nèi)，拋棄了經(jīng)典的持針器械縫合理念。通過對(duì)手術(shù)器具進(jìn)行改進(jìn)，經(jīng)腹膜外操作，不但減少了一個(gè)手術(shù)戳孔，而且腹腔外結(jié)扎法較經(jīng)腹腔內(nèi)結(jié)扎更簡便，內(nèi)環(huán)口可在腹膜外完全結(jié)扎，易于初學(xué)者掌握，在臨床上得到更為廣泛的應(yīng)用。

2 經(jīng)皮進(jìn)行腹腔外結(jié)扎內(nèi)環(huán)口的幾種典型手術(shù)方法

目前認(rèn)為，經(jīng)皮進(jìn)行腹腔外結(jié)扎內(nèi)環(huán)的手術(shù)方法的共同點(diǎn)有：內(nèi)環(huán)口扎閉的主要操作由腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)至腹腔外；在術(shù)中腹腔鏡只用來尋找和觀察內(nèi)環(huán)口；腹腔內(nèi)僅通過一把操作鉗(雙孔腹腔鏡)來協(xié)助分離、引線；其他主要操作，包括分離、引線、結(jié)扎均在腹膜外進(jìn)行。很多學(xué)者認(rèn)為，不需要放置這把操作鉗(即單孔腹腔鏡)，且認(rèn)為單孔腹腔鏡下完成更能體現(xiàn)微創(chuàng)理念[9]。但這類手術(shù)都需要用各式疝環(huán)針輔助來扎閉內(nèi)環(huán)口，不同的疝針可使用不同的操作手法，下面是一些具有代表性的疝環(huán)針及其操作手法。

2.1 鉤形針提插式內(nèi)環(huán)口縫扎法 李宇洲等[10]利用自制的帶線針(疝環(huán)針)和針鉤，采取提插式內(nèi)環(huán)口縫扎法，將帶線的疝環(huán)針自內(nèi)環(huán)口體表投影處進(jìn)針后，在腹膜下潛行分離疝內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周，將線留在腹腔內(nèi)，退出此針后再經(jīng)同一進(jìn)針處刺入不帶線的針鉤，沿此內(nèi)環(huán)口外半周潛行分離，然后利用針鉤鉤出留置于腹內(nèi)線到腹腔外，此時(shí)內(nèi)環(huán)口形成近似完整的環(huán)形縫合，擠出疝囊內(nèi)的殘余氣體后，收緊縫合在皮下打結(jié)封閉疝內(nèi)環(huán)口。

2.2 針管形疝針內(nèi)環(huán)口縫扎法 2006年P(guān)atkowski等[11]報(bào)道，將不可吸收結(jié)扎線放入18號(hào)注射針頭內(nèi)，經(jīng)腹壁刺入，由內(nèi)環(huán)一側(cè)腹膜外潛行并將結(jié)扎線預(yù)置于腹腔內(nèi)，退出注射針頭后再于內(nèi)環(huán)另一側(cè)入腹放入線環(huán)將預(yù)置結(jié)扎線套出，然后在體外收緊結(jié)扎線打結(jié)并將線結(jié)置于皮下。2008年Chang等[12]改進(jìn)這一技術(shù)，先用18號(hào)血管穿刺留置式套管針經(jīng)內(nèi)環(huán)一側(cè)腹膜外潛行入腹，操作過程中可注入5～8 mL等滲鹽水分離腹膜外間隙以避免損傷輸精管及精索；將一根不可吸收結(jié)扎線通過針芯送入腹腔預(yù)置，再用骨穿針制作的鉤針繞內(nèi)環(huán)另一側(cè)入腹鉤出結(jié)扎線，套扎關(guān)閉內(nèi)環(huán)。類似的有孔赤寰等[13]用改良硬膜外針治療小兒腹股溝斜疝，于內(nèi)環(huán)口近端體表投影處腹橫紋附近穿刺18號(hào)硬膜外針至腹膜下，于腹膜外環(huán)開繞內(nèi)側(cè)半圈，依次避開腹壁下動(dòng)靜脈、輸精管、髂外血管和精索血管，穿破腹膜，通過18號(hào)硬膜外針管送入4號(hào)絲線退出硬膜外針。使用自制改良硬膜外針(前端有V形缺口)，于同一個(gè)穿刺孔到達(dá)腹膜外，環(huán)形繞外側(cè)半圈，于腹腔內(nèi)牽引4號(hào)絲線并帶出體外，使4號(hào)絲線于腹膜外環(huán)繞疝囊頸，體外收緊打結(jié)，線結(jié)埋于皮下。其他報(bào)道如盧賢映等[14]則用9號(hào)注射針頭通過帶線引線法進(jìn)行內(nèi)環(huán)口縫扎，王栓鐸等[15]則用改制的硬外管穿刺針進(jìn)行手術(shù)。

2.3 針孔形疝環(huán)針內(nèi)環(huán)口縫扎法 王雪清等[16]使用自制頭部帶孔疝環(huán)針扎閉內(nèi)環(huán)口，在內(nèi)環(huán)口體表投影處帶0號(hào)滌綸線的穿刺針，進(jìn)入腹膜前間隙，在內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)由上向下在腹膜前間隙內(nèi)穿行。避開輸精管、精索血管，到內(nèi)環(huán)的下方刺破腹膜進(jìn)入腹腔，抓鉗抓住0號(hào)滌綸線后退針，再次帶絲線經(jīng)原穿刺孔刺到腹膜前間隙；同樣方法將帶絲線的穿刺針繞內(nèi)環(huán)口外半圈，將絲線于內(nèi)環(huán)口下同一腹膜穿出孔帶入腹腔，調(diào)整其成線圈，將0號(hào)滌綸線套入，回收拉緊，退針，套出0號(hào)滌綸絲線，在體外收緊滌綸線，打結(jié)，線結(jié)埋于皮下。

2.4 鉗(夾)形疝環(huán)針縫扎法 張立等[17]自制送線針及夾線針，在腹膜后沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣潛行，越過輸精管(或圓韌帶)，針尖轉(zhuǎn)向外側(cè)，跨過精索(或圓韌帶)血管到內(nèi)環(huán)口下方中點(diǎn)，送線針刺破腹膜伸入到腹腔內(nèi)，此時(shí)助手拉絲線一端，絲線另一端順?biāo)途€針孔拉出并留置于腹腔，術(shù)者沿刺入路徑間隙緩慢退出送線針，切勿把線帶出。從原穿刺點(diǎn)刺入自制彈簧夾線針至內(nèi)環(huán)口腹膜后，從外側(cè)緣在腹膜后潛行至腹腔內(nèi)出線點(diǎn)進(jìn)入腹腔，按壓尾針柄伸出鉤針，鉤針鉤住線尾，小心將針和線一并退出，助手?jǐn)D出陰囊或大陰唇內(nèi)積氣，收緊縫線打結(jié)。此外，還有多種國內(nèi)生產(chǎn)成品的鉗式疝針進(jìn)行結(jié)扎方法。

2.5 雪橇針雙線雙結(jié)法 蔡志明等[18]采用帶線雪橇針先后在內(nèi)環(huán)體表投影處進(jìn)針并分別沿內(nèi)環(huán)內(nèi)、外2個(gè)半圈腹膜外潛行分離，分別置入結(jié)扎線，然后將腹腔內(nèi)2根結(jié)扎線經(jīng)操作trocar牽出體外打結(jié)，再將腹外2根線收緊使第一線結(jié)入腹至內(nèi)環(huán)口后，再次體外打結(jié)即可封閉內(nèi)環(huán)。

2.6 改良雙鉤疝針套扎法 李萌等[19]報(bào)道改良雙鉤疝針套扎法，疝針類似16號(hào)硬膜外穿刺針，前端1/3彎成弧形利于沿內(nèi)環(huán)腹膜外潛行，針芯前端外弧側(cè)有兩個(gè)凹槽，前方淺凹槽開口向前用于鉤掛折疊線送入腹腔便于撥線留置腹內(nèi)，間隔3 mm后方的深溝槽開口向后便于鉤掛腹內(nèi)預(yù)留折疊線。先將一根2-0絲線對(duì)折，中間鉤掛在疝針伸出針芯前端的淺凹槽上回縮卡住，鉤掛的對(duì)折雙線與疝針在外并行，于內(nèi)環(huán)體表處穿刺腹壁達(dá)內(nèi)環(huán)口前壁腹膜外，先沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緊貼腹膜外分離潛行，在輸精管與精索血管間入腹6～8 cm，稍回退疝針使之與雙折疊線分離，用腹腔鏡挑撥絲線、推出針芯使鉤掛絲線與疝針分離，將折疊線暫留在腹內(nèi)，將疝針緩慢退至內(nèi)環(huán)前壁腹膜外，隨即再將疝針沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外潛行，從后腹膜預(yù)置結(jié)扎線穿刺點(diǎn)進(jìn)入腹腔，推出雙鉤針芯，用近端深鉤槽掛住預(yù)置線環(huán)回縮卡牢，將腹內(nèi)預(yù)置雙線回到腹膜外間隙、經(jīng)前腹壁穿刺通道帶出體外結(jié)扎關(guān)閉內(nèi)環(huán)。

國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道的經(jīng)腹腔外內(nèi)環(huán)口縫扎法還有很多，如Endo等[20]發(fā)明的Endo疝環(huán)針，Prasad等[21]彎曲的不銹鋼錐子，陳江等[22]自制的GraNee針，李述劍等[22]自制套針組合等，不逐一列舉。

3 各式輔助扎閉疝環(huán)針在操作中的特點(diǎn)

輔助扎閉疝針雖然品種花樣繁多，但筆者認(rèn)為依其形狀和術(shù)中操作特點(diǎn)，可大至分為鉤針式、鉗式、針管式、閉孔針式四類，在術(shù)中多為單獨(dú)使用，偶為聯(lián)合使用。各式疝環(huán)針設(shè)計(jì)原理不同，其分離引線步驟也可不一樣，但設(shè)計(jì)原理[24]均為了順利分離腹膜外間隙、順利通過輸精管、精索血管部位不損傷、引線便捷的目的。四類疝環(huán)針的設(shè)計(jì)各有優(yōu)缺點(diǎn)，鉗式分離及帶線快，但鉗身粗、鉗尖銳利，腹膜易撕裂，血管易損傷，術(shù)中不時(shí)出現(xiàn)血腫；鐘筒式針尖銳利易撕裂腹膜，血管易損傷，引線費(fèi)時(shí)，但可輔助水分離；鉤針式分離及鉤線較快，但在進(jìn)進(jìn)出出的分離中，倒鉤易撕裂腹膜，易傷及腹壁下血管形成血腫[25]，有時(shí)還可能發(fā)生套線脫落；閉合針式分離及鉤線較快，套線不易脫落，損傷相對(duì)較小。有報(bào)道[26]認(rèn)為疝環(huán)針大小為直徑1.2 mm、針尖角度、手炳長度12.5 cm左右的規(guī)格最合適，分離時(shí)頭部很容易通過腹膜外間隙及輸精管和血管部位，且用短的疝環(huán)針操作時(shí)，手握針能近距離、執(zhí)筆樣的操作，增加可控性，縮短手術(shù)時(shí)間；針頭圓鈍也要適度，因過于銳利易傷及輸精管、血管，撕破腹膜；過于圓鈍，進(jìn)針時(shí)不易通過腹壁各層?？偠灾?，其發(fā)展趨勢是疝環(huán)針偏向短小的針體，頭部銳鈍度合適，頭部為鉤針式或閉孔針式較受歡迎，尺寸大小調(diào)整至滿意要求，以求得分離及引線速度快、無副損傷。理想的腹腔鏡輔助器械應(yīng)能夠與手術(shù)方法進(jìn)行有效的配合，可以降低手術(shù)操作的難度。

4 不同操作技術(shù)的評(píng)價(jià)

按以上分類來看，鉤針式及閉孔針式輔助扎閉方法報(bào)道較多，也是目前大多數(shù)醫(yī)師廣泛采用的流行術(shù)式，很多報(bào)道是兩種疝環(huán)針配合使用。有報(bào)道[28]用此法進(jìn)行小兒斜疝手術(shù)，分別完成5 450例及6 100例小兒疝手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為0.31%和0.67%，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。從實(shí)踐中比較，筆者認(rèn)為鉤針式、閉孔針式的疝環(huán)針設(shè)計(jì)相對(duì)比較合理，分離引線快，可明顯降低手術(shù)的難度，易于新手學(xué)習(xí)掌握，縮短手術(shù)時(shí)間，5～10 min可完成手術(shù)，明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，在臨床上已經(jīng)得到比較大范圍的推廣和應(yīng)用。鉤針的倒鉤在分離進(jìn)出中有刮破精索、血管及撕破腹膜的傾向[28]，但可經(jīng)過嚴(yán)格的精準(zhǔn)、輕柔操作訓(xùn)練來解決。尤其是采用閉孔針式與鉤針式配合，或雙鉤針配合，更易在單孔腹腔鏡下完成操作，更能體現(xiàn)出微創(chuàng)效果。鉤針類和閉孔針類如在頭部有適當(dāng)彎度，適合內(nèi)環(huán)口后半部弧形，能更好地游離和通過精索血管及輸精管部位。針管式也能較快分離，有時(shí)還能配合進(jìn)行水分離，但新手操作時(shí)送線及引線費(fèi)時(shí)。有些報(bào)道[19]還在尖頭設(shè)計(jì)凹槽來鉤線，即針管式與鉤針式配合的設(shè)計(jì)理念，但目前看來其應(yīng)用還不夠廣。鉗式疝針雖抓線速度快，但目前國內(nèi)生產(chǎn)的現(xiàn)成鉗式疝針產(chǎn)品大多針身直、彎度不足，且鉗身較粗，創(chuàng)傷相對(duì)大，部分鉗式針新產(chǎn)品針尖銳利，易刮破腹膜，筆者在使用中體驗(yàn)覺得還需改進(jìn)。

雖然鉤針式和閉孔針式是目前較為流行的術(shù)式，但從報(bào)道[28]效果來看仍有一定復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥存在。筆者認(rèn)為雖然疝針設(shè)計(jì)較合理，但決定手術(shù)效果的關(guān)鍵仍在于術(shù)者操作的技術(shù)和理念，器械僅是輔助手術(shù)的作用。腹腔鏡經(jīng)皮進(jìn)行腹腔外結(jié)扎方法與開放疝切開術(shù)理念一樣，完全關(guān)閉疝缺損而不遺留腹膜間隙并促使粘連的形成是手術(shù)趨向零復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵[9]。一般認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)與下列因素有關(guān)：①內(nèi)環(huán)口腹膜扎閉不全，尤其是內(nèi)環(huán)口后部輸精管附近，即結(jié)扎線進(jìn)出口部位，有時(shí)引線不到位，進(jìn)線口和出線出口間有距離，或內(nèi)環(huán)口寬大[27]，導(dǎo)致扎閉不全；②疝針進(jìn)出粗暴，尤其是鉤式疝環(huán)針，造成局部腹膜撕裂、血腫，扎閉后遺留缺口[28]；③結(jié)扎水平低于疝囊頸口水平，不是真正意義上高位結(jié)扎，術(shù)后遺留小疝囊；④結(jié)扎線間有過多腹壁組織，進(jìn)、出線不在同一腹壁通道，扎入太多組織，術(shù)后扎線切割組織，導(dǎo)致結(jié)扎線松脫、疝復(fù)發(fā)[9]。這些細(xì)節(jié)大多是新手易疏漏，如主觀上重視，臨床中都可以在操作訓(xùn)練上克服，從而進(jìn)一步降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，使腹腔外內(nèi)環(huán)口扎閉技術(shù)更加安全可靠。

參 考 文 獻(xiàn)

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