趙鳳東
(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江 杭州 310016)
醫(yī)學(xué)研究生教育是臨床本科生成為一名??漆t(yī)生的過程中不可或缺的環(huán)節(jié),也是培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人才的必要途徑,通過對疾病的深入研究,明確疾病的致病因素、發(fā)病機理,并應(yīng)用于臨床治療[1-2]。如何提高醫(yī)學(xué)研究生的臨床知識積累與技能水平,培養(yǎng)研究生獨立發(fā)現(xiàn)臨床問題并通過科學(xué)研究解決臨床問題的能力,是我們醫(yī)學(xué)教育工作者必須要面對的問題[3]。
現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)模式共有兩種,以浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院為例,分為學(xué)術(shù)型和專業(yè)型[1,4]。學(xué)術(shù)型是以提高研究生的學(xué)術(shù)理論水平和實驗研究能力為主,以培養(yǎng)從事基礎(chǔ)理論或應(yīng)用基礎(chǔ)理論研究人員為目標(biāo),此模式研究生教育擁有更多的時間在實驗室里對疾病進(jìn)行深入研究。而專業(yè)型研究生通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培養(yǎng)臨床實踐技能較強,醫(yī)德優(yōu)良,有一定臨床科學(xué)研究能力和發(fā)展?jié)摿Φ母邔哟闻R床醫(yī)師[5]。
然而由于這兩種模式的研究生培養(yǎng)側(cè)重點不同,具體培養(yǎng)時,學(xué)術(shù)型研究生可能會脫離臨床,而使得研究逐漸成為生命科學(xué)研究;相反,專業(yè)型研究生可能由于忙碌的臨床工作而缺少了科學(xué)研究的時間[1,2,6],因此如果僅僅將這兩類研究生分開單獨培養(yǎng),勢必會造成研究生“偏科”。
在長期的臨床研究生培養(yǎng)教育實踐中發(fā)現(xiàn),如果將兩種模式的醫(yī)學(xué)研究生協(xié)同培養(yǎng),或許能增加研究生對臨床問題的交流探索,獲得事半功倍的效果[7-8]。以所在研究團(tuán)隊科學(xué)研究中的3個臨床問題為例進(jìn)行論述。
(1)椎體后上緣骨折塊形成。胸腰椎爆裂性骨折在椎體的后上緣可形成骨折塊,此骨折塊向后移位翻轉(zhuǎn)可造成脊髓受壓,神經(jīng)功能受損,因此對于骨折塊形成機制的探索對于我們指導(dǎo)臨床實踐具有重要的意義。當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)這個臨床問題后,專業(yè)型研究生通過臨床影像學(xué)觀察到骨折塊位于椎體后上緣中央,雙側(cè)椎弓根之間,椎基靜脈孔的上緣,由此明確椎體后上緣骨折塊與椎基靜脈孔存在臨床相關(guān)性的觀點。接著由學(xué)術(shù)型研究生對椎體的骨微結(jié)構(gòu)進(jìn)行具體分析,發(fā)現(xiàn)椎基靜脈孔影響其周圍的骨小梁分布差異,缺省的骨質(zhì)和薄弱的骨小梁使骨折更加容易發(fā)生,產(chǎn)生骨折塊,并通過體外生物力學(xué)實驗?zāi)M爆裂性骨折對實驗結(jié)果進(jìn)行驗證[9]。隨后專業(yè)型研究生通過臨床上后上緣骨折塊產(chǎn)生的翻轉(zhuǎn)移位來比較研究前路與后路手術(shù)效果差異,認(rèn)為當(dāng)后上緣骨折塊移位>8 mm或翻轉(zhuǎn)角>25°時,后路間接復(fù)位技術(shù)易導(dǎo)致椎管減壓不足,此時更應(yīng)考慮行椎管減壓效果更為確切的前路手術(shù),由此提高了手術(shù)治療的成功率[10]。
(2)椎體內(nèi)裂隙征形成。骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折通常采用經(jīng)皮后凸成形術(shù)(PKP)來治療,當(dāng)然也不可避免發(fā)生骨水泥滲漏并發(fā)癥,尤其骨水泥經(jīng)椎基靜脈孔漏入椎管(B型滲漏)是最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。專業(yè)型研究生通過臨床病例分析,發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生B型滲漏時,椎體內(nèi)通常會伴隨有椎體內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相連。通過體外生物力學(xué)實驗構(gòu)建壓縮性骨折疲勞損傷產(chǎn)生椎體內(nèi)裂隙征模型,并模擬PKP手術(shù),可發(fā)現(xiàn)與臨床類似的現(xiàn)象[11]。接著學(xué)術(shù)型研究生對椎體的骨微結(jié)構(gòu)進(jìn)行深入分析,發(fā)現(xiàn)椎基靜脈孔使得椎體中部的骨小梁結(jié)構(gòu)明顯稀疏,引起力學(xué)上相對薄弱,當(dāng)發(fā)生壓縮性骨折時,中部的骨小梁損傷最嚴(yán)重,原有的骨小梁結(jié)構(gòu)破壞,更多大直徑的孔隙形成,此為椎體內(nèi)裂隙征形成的重要原因[12]。進(jìn)而我們將研究成果應(yīng)用于臨床,如術(shù)前嚴(yán)格影像學(xué)檢查確定是否存在椎基靜脈孔,PKP時若術(shù)中骨水泥已經(jīng)到達(dá)了椎體的后1/5應(yīng)立即停止注射、手術(shù)時調(diào)整骨水泥黏稠度等降低B型骨水泥滲漏的發(fā)生率。
(3)腰椎Modic改變。Modic改變與腰痛、腰椎退行性疾病密切相關(guān),當(dāng)發(fā)生Modic改變預(yù)示著較差的保守治療效果,椎間盤突出較難發(fā)生自發(fā)性吸收。本研究團(tuán)隊對Modic改變進(jìn)行了深入細(xì)致的研究。首先,專業(yè)型研究生對Modic改變的患者進(jìn)行了大樣本的回顧性研究,發(fā)現(xiàn)頸椎/腰椎的Modic改變與頸部疼痛/下腰痛之間存在顯著相關(guān)性。接著對臨床手術(shù)椎間盤標(biāo)本進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)Modic改變的終板區(qū)域產(chǎn)生了結(jié)構(gòu)和力學(xué)性能的改變,并且通過細(xì)菌培養(yǎng),驗證了低毒性細(xì)菌痤瘡丙酸桿菌(P.acne)感染可能是Modic改變發(fā)生的原因之一[13]。隨后學(xué)術(shù)型研究生將P.acne細(xì)菌注射至新西蘭兔腰椎終板處,成功模擬了臨床相似的Modic改變,并由此對低毒性細(xì)菌感染的致病機制進(jìn)行深入研究,腰椎終板病變發(fā)生時,可有終板裂隙形成、骨小梁變薄、炎性組織浸潤、終板區(qū)域成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞數(shù)量增加等表現(xiàn),因此成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞的功能調(diào)控異??赡苁荕odic改變時終板區(qū)域斑片樣骨缺損和過度骨化的主要誘因,并最終導(dǎo)致終板硬化和椎間盤營養(yǎng)不良性退變等表現(xiàn)[14-15]。
上述3個臨床問題我們通過專業(yè)型和學(xué)術(shù)型研究生交流合作研究,取得了較為豐富的研究成果,共培養(yǎng)研究生十余人,發(fā)表骨科領(lǐng)域頂級SCI期刊《JBJS-A》一篇,脊柱領(lǐng)域三大雜志十余篇,生物力學(xué)領(lǐng)域兩大雜志兩篇、中文核心期刊《中華骨科》《中華創(chuàng)傷》3篇,并且多次受邀參加各類國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議展示研究成果,受到國內(nèi)外專家的認(rèn)可。這種基于臨床問題的學(xué)習(xí)(CPBL,Clinical Problem Based Learning)目前已成為醫(yī)學(xué)教育改革的主要方向,我們將CPBL與研究生培養(yǎng)有機結(jié)合,通過專業(yè)型研究生與學(xué)術(shù)型研究生協(xié)同培養(yǎng),促進(jìn)研究生直接相互交流,加深對問題的理解與研究。
基于臨床問題的學(xué)習(xí)(CPBL)可培養(yǎng)研究生在臨床發(fā)現(xiàn)問題的能力,激發(fā)他們進(jìn)一步對問題進(jìn)行研究的興趣,在研究的過程中,專業(yè)型研究生可將自己對臨床問題的認(rèn)識與學(xué)術(shù)型研究生交流,而學(xué)術(shù)型研究生又可將研究的進(jìn)展和方法的改善和專業(yè)型研究生探討,專業(yè)型與學(xué)術(shù)型研究生通過互相交流,加深了對問題的理解,在交流過程中找到實驗的方法,及時發(fā)現(xiàn)研究的缺陷,改進(jìn)實驗設(shè)計,彌補只通過查文獻(xiàn)找資料這種傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式的不足[16]。
在學(xué)習(xí)交流過程中,加強了對臨床疾病的認(rèn)識,在科學(xué)研究實踐中,進(jìn)一步加深了對疾病發(fā)病機制的理解。通過動物實驗、生物力學(xué)實驗等提升了相關(guān)臨床操作技能。只有加深了對疾病的認(rèn)識,才能更好地指導(dǎo)臨床實踐,并且在臨床實踐中及時地發(fā)現(xiàn)問題,并進(jìn)行進(jìn)一步研究,如此形成一個良性循環(huán),不斷地積累臨床知識。
在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題,培養(yǎng)思辨精神,在科學(xué)研究中理解問題,改進(jìn)研究方法,創(chuàng)新科學(xué)研究。辯證地理解問題,在研究中又不斷地發(fā)現(xiàn)問題、改進(jìn)問題,促進(jìn)科學(xué)研究創(chuàng)新發(fā)展。此類培養(yǎng)模式也符合轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的觀點,臨床中發(fā)現(xiàn)問題,并以解決此問題為目標(biāo),對臨床問題進(jìn)行深入研究,并將研究的成果應(yīng)用于臨床,創(chuàng)新轉(zhuǎn)化,指導(dǎo)相關(guān)的臨床實踐。
專業(yè)型研究生和學(xué)術(shù)型研究生協(xié)同培養(yǎng),相互交流,可優(yōu)化分工合作,發(fā)揮各自的優(yōu)勢。專業(yè)型研究生由于忙碌的臨床工作,對于基礎(chǔ)研究涉及較少,協(xié)同培養(yǎng)可提高其對基礎(chǔ)研究的認(rèn)識與能力,而學(xué)術(shù)型研究生也不會因基礎(chǔ)研究而逐漸脫離臨床,使得研究成為生命科學(xué)研究。協(xié)同培養(yǎng)可使他們相互分工合作,互相指導(dǎo)。
科學(xué)研究的成果背后都依靠一個強大的團(tuán)隊,在這個團(tuán)隊中有分工、有合作、有交流。個人的成長關(guān)乎團(tuán)隊的成功,個人的發(fā)展關(guān)乎團(tuán)隊的提升,將團(tuán)隊成員各盡其才,發(fā)揮各自優(yōu)勢是作為一名研究生導(dǎo)師必須思考的問題。協(xié)同培養(yǎng)可發(fā)揮研究生的各自優(yōu)勢,優(yōu)化了研究分工,增強了研究團(tuán)隊的建設(shè),將成員間的力量匯聚起來,發(fā)揮更大的作用。
當(dāng)然,此培養(yǎng)模式對于研究生整體素質(zhì)要求較高,對于臨床和科研技能都必須掌握,方能對科學(xué)問題進(jìn)行研究,要求更加密切的團(tuán)隊合作;導(dǎo)師必須搭建好良好的合作平臺,促進(jìn)學(xué)生間相互交流,對于研究問題本身導(dǎo)師也必須非常熟悉該領(lǐng)域的相關(guān)研究,這給導(dǎo)師也提出更高的要求。
醫(yī)學(xué)研究生教育關(guān)系著國家未來醫(yī)學(xué)事業(yè)和醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展,如何為國家培養(yǎng)大批醫(yī)學(xué)領(lǐng)域高層次人才是每一名醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)學(xué)教育者必須面對的話題,深化醫(yī)學(xué)教育改革,促進(jìn)學(xué)生協(xié)調(diào)發(fā)展,使學(xué)生能在臨床中發(fā)現(xiàn)問題,并用科學(xué)的方法解決問題,真正成為臨床與科研的復(fù)合型人才。